《伤寒论》方药解析：葛根黄芩黄连汤
[原文]
太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。(34)
葛根半斤 甘草二两，炙 黄芩三两
黄连三两
上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
[提要]
论里热挟表下利的证治。
[阐论]
太阳病，桂枝证反用泻下法，是为误治。“利遂不止”，乃误下后损伤胃肠，邪气内陷所致。“脉促”，即脉数而促迫，非数中有止之促脉。此脉反映其人阳气盛，有抗邪外达之势，表邪未能全部内陷，故曰“表未解”。既有表邪未解，又有里热下利，故可称之谓里热挟表邪而下利，或称“协热下利”。表里热邪迫肺，肺气不利故喘。里热逼迫津液外越故汗出。综上分析，此属表里同病，里热挟表下利之证，治疗采取表里两解之法，用葛根芩连汤清热止利。
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葛根芩连汤中的葛根为主药，其味辛性凉，既可解肌热，又可清肠热，还可升胃肠津液。黄连苦寒，苦能胜湿，寒能胜热，能降一切有余之实火，通腹痛之滞下，故为治痢之最。诸苦寒药多泄，惟黄连，性冷而燥，能降火去湿而止泄利。黄芩、黄连合用，苦寒专清里热，坚阴止利。甘草和胃安中，协调诸药。四药配伍，能外解表热，内清里热，故为表里双解之剂。
据条文来看，本证成因是太阳中风误下所致。但从临床观察，此证的发生，很少有中风表证误下，而常常是病之初起既现。因此，审证时不可拘泥于条文所述。
本证病机是表里皆热。“协热下利”的表现是表证占三分，里证占七分。辨证要点应掌握：外有身热，内见下利，大便黏秽，肛门灼热，并伴有口渴，苔黄腻，脉数等。条文中的“喘而汗出”不是必备之症，如陆渊雷曰：“凡有里，而病势仍宜外解者，皆葛根黄芩黄连汤所主，利与喘汗，皆非必俱之症，黄芩黄连，俱为苦寒药，寒能泻热，所谓热者，充血及炎性机转是也。”
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本方证之下利，与葛根汤所治之下利不同。葛根汤证以二阳合病的表实证为主，辨证的关键为无汗；本证以里热为主，辨证的关键为汗出。故葛根汤证重在解表，本证则重在清里。
笔者临床应用
(1)急性肠炎：证见发热口渴，泻下臭秽，肛门灼热，尿短而赤，苔黄腻，脉滑数等，可酌加金银花、马齿苋、黄芩、芍药等清热利湿之品。
(2)菌痢：下痢，便脓血，里急后重，身热腹痛，苔黄脉数，酌加白头翁、秦皮、黄柏、黄芩、芍药等清热解毒止利之品。
(3)小儿腹泻：便稀日行数次，口干苔黄，溲赤，指纹紫，可酌加茯芩、白术、薏苡仁等健脾利湿之品；若挟食积，酌加鸡内金、麦芽、山楂、神曲消食导滞之品。
(4)慢性结肠炎，属于湿热下注者：可酌加金银花、茯苓、白芍、薏苡仁、秦皮、车前子等清热利湿之品。
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(5)咳喘：咳喘胸闷，伴有大肠湿热便稀泄泻，宜本方加桑白皮、桔梗、贝母、茯苓等。
本方是治身热下利之主方，虽为表里双解之剂，但以清里止利为主，故用于热痢、热性腹泻等，不论有无表证，皆可应用。若兼腹痛者，酌加白芍、木香缓急止痛。若兼呕吐，可酌加半夏、陈皮、竹茹以降逆止呕；若热痢神昏者，可酌加牛黄安宫丸以清热解毒，芳香逐秽。
医案选录
医案一：急性胃肠炎
丛某，1岁，男，1985年10月8日初诊。病已一周，身有低热(37.4℃)，腹泻呕吐，稀便日行20余次，挟有不消化食物，食入即吐，吐为胃内容物。某院诊为急性胃肠炎。经服用解热消炎等西药，效果不显。检查：发育正常，营养尚可，腹部胀满，心肺听诊未闻异常，指纹略紫，舌红苔淡黄。中医辨证为湿热蕴结。脾胃失和所致。治宜清热利湿、调和升降，方用葛根10g，黄芩3g，黄连3g，茯苓4g，淡竹茹5g，炙甘草3g，清半夏3g，神曲6g，水煎温服，进三剂而愈。(《聂惠民医案》)
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医案二：泄泻
安某，男，26岁，学生。1976年9月初诊。患肠炎近2月，初起身热，腹泻日数行，伴有腹痛下重感，经西药痢特灵等药物治疗，身热虽退惟腹泻未愈，便行每日四、五次，稀便恶臭，腹痛则泻，肠鸣腹胀，便下滞而不爽，肛门灼热，口干不欲饮，小便短赤，形体壮实，脉见滑数，舌苔厚腻，根部淡黄，证属夏秋之季，饮食不节，积滞蕴热，湿热下注，传导失常，以致泄泻。治以清热利湿止利。宗葛根芩连汤化裁，处方：葛根15g，黄芩
9g，黄连9g，杭芍10g，木香3g，甘草3g，茯苓12g，藿香9g，水煎温服，进药六剂，诸证锐减。前方进退，继服药六剂而愈。(《聂惠民医案》)
医案三：痢疾
裴某，2岁，男，1988年5月30日初诊。患儿饮食不节，患痢疾三日，服药不效。下利日六七次，黏液便，腹痛哭闹，舌红少苔，指纹紫。中医辨证为湿热蕴结，壅迫大肠而致下利。治当清热止利。宗葛根芩连汤加味。处方：葛根12g，黄连6g，黄芩10g，马齿苋10g，茯苓10g，炙甘草3g，白头翁6g，白芍12g，水煎温服。进药三剂，利止便和，调理而安。(《聂惠民医案》)
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医案四：喘证
白某，男，60岁，1996年5月初诊。患咳喘病数年，诊为过敏性哮喘，每年夏初之季，咳嗽，喘息发作，咳嗽有痰，时伴黄痰，胸闷气短，甚则平卧诸证加重，服中西药治疗，但仍有复发。患者素体较弱，惟喜饮酒，大肠湿热，经常腹泻，大便每日1～3次。近日喘咳复作，脉沉略滑数，苔淡黄。证属大肠湿热，薰蒸于肺而致喘，治以清热利湿，理肺平喘。宗葛根芩连汤加桑白皮、川贝、茯苓、炙百部。七剂水煎服用，药后喘咳渐轻，守方调治二月，喘利皆平。次年未见复发。(《聂惠民医案》)
按：《伤寒论》中所述之喘，病位有表里之别，病性有寒热之分，病证有虚实之异，而发病的机理主要在肺和肾，因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，为五脏华盖；肾为气之根，主摄纳，与肺同司气之出纳，所以喘证的发生，既可缘于肺，又可因于肾，或由它脏病变累于肺而致。喘在六经病症中，既可见于外感，亦可见于杂病。
喘证的辨证方法：首先要抓住呼吸困难、喘息等主症，结合其他兼症辨别其病性，施以相应的治疗方法。喘证按病理性质分为虚实两类。实喘责之在肺，虚喘则之于肺、肾两脏，如叶天士提出“在肺为实，在肾为虚。”但为了临床实用，提出以下辨证特点：
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1.表邪之喘：由风寒束表，内犯于肺而致，辨证关键在于表证兼喘。有两种类型：一，为“无汗而喘”，此属表实兼喘；二，为微汗而喘，此属表虚兼喘，二者总以发热恶寒，无汗或微汗出，脉浮紧或浮缓为辨证特点。如麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤等。
2.水饮之喘：由于水饮内停，肺气上逆而致喘，辨证要点在于水饮为患。水邪致喘有三种：其一，寒饮射肺：寒饮停聚心下为主要病机，喘咳干呕为其主症，并在望诊上，面部常有不同程度的水邪特征，如①有水色，即面呈青黑色，或下眼睑及周围呈青暗色；②有水斑，即面见类似色素沉着样斑点；③有水气，即面见虚浮，眼睑浮肿，下睑如卧蚕状；④有水滑苔。其二，水寒凝结：水邪与阴寒之邪相结，逆阻肺气，证见寒实结胸而兼咳喘,以无热证为特征；其三，水热胶结：水邪与热邪相结，逆阻肺气，以热实结胸兼喘为辨证依据。如小青龙汤、苓桂术甘汤等。
3.热实之喘：由热邪壅肺或肠腑燥结而致喘。其辨证特点，一则在热，一则在实，若热邪壅肺致喘，则见“汗出而喘”即喘汗并见，同时伴有口渴，身热或外无大热。苔黄脉数等一派热象。若燥热结实致喘，则见“腹满而喘”、“喘冒不得卧”，以腑实证兼喘为辨证特征。如麻杏甘石汤、承气汤等。
4.阳脱之喘：由阳衰阴盛，真阳欲脱，肺肾两竭致喘。证属少阴病危重之候。表现为“息高”之象，此乃呼吸浅表，急促带喘，是肾气绝于下、肺气脱于上的危候，如四逆汤。
喘证的治则：《素问·至真要大论篇》提出：“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其气血，令其调达，而致和平。”据此治喘当首分虚实，实则祛邪利气为主，虚则扶正摄纳为宜。《伤寒论》治喘之法，依其不同病机，大致有：外邪则散之，火热则清之，痰壅则豁之，水饮则蠲之，气郁则开之，燥邪则攻之，气虚则补之，阳脱则纳之，等等。此外，仲景治喘又采取了治表、治里、或表里同治；祛邪扶正、或攻补兼施；清热或寒热并用等法，可见其治喘原则，不但继承了《内经》之旨，而且又创立了灵活多变的法则。, 百拇医药
太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。(34)
葛根半斤 甘草二两，炙 黄芩三两
黄连三两
上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
[提要]
论里热挟表下利的证治。
[阐论]
太阳病，桂枝证反用泻下法，是为误治。“利遂不止”，乃误下后损伤胃肠，邪气内陷所致。“脉促”，即脉数而促迫，非数中有止之促脉。此脉反映其人阳气盛，有抗邪外达之势，表邪未能全部内陷，故曰“表未解”。既有表邪未解，又有里热下利，故可称之谓里热挟表邪而下利，或称“协热下利”。表里热邪迫肺，肺气不利故喘。里热逼迫津液外越故汗出。综上分析，此属表里同病，里热挟表下利之证，治疗采取表里两解之法，用葛根芩连汤清热止利。
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葛根芩连汤中的葛根为主药，其味辛性凉，既可解肌热，又可清肠热，还可升胃肠津液。黄连苦寒，苦能胜湿，寒能胜热，能降一切有余之实火，通腹痛之滞下，故为治痢之最。诸苦寒药多泄，惟黄连，性冷而燥，能降火去湿而止泄利。黄芩、黄连合用，苦寒专清里热，坚阴止利。甘草和胃安中，协调诸药。四药配伍，能外解表热，内清里热，故为表里双解之剂。
据条文来看，本证成因是太阳中风误下所致。但从临床观察，此证的发生，很少有中风表证误下，而常常是病之初起既现。因此，审证时不可拘泥于条文所述。
本证病机是表里皆热。“协热下利”的表现是表证占三分，里证占七分。辨证要点应掌握：外有身热，内见下利，大便黏秽，肛门灼热，并伴有口渴，苔黄腻，脉数等。条文中的“喘而汗出”不是必备之症，如陆渊雷曰：“凡有里，而病势仍宜外解者，皆葛根黄芩黄连汤所主，利与喘汗，皆非必俱之症，黄芩黄连，俱为苦寒药，寒能泻热，所谓热者，充血及炎性机转是也。”
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本方证之下利，与葛根汤所治之下利不同。葛根汤证以二阳合病的表实证为主，辨证的关键为无汗；本证以里热为主，辨证的关键为汗出。故葛根汤证重在解表，本证则重在清里。
笔者临床应用
(1)急性肠炎：证见发热口渴，泻下臭秽，肛门灼热，尿短而赤，苔黄腻，脉滑数等，可酌加金银花、马齿苋、黄芩、芍药等清热利湿之品。
(2)菌痢：下痢，便脓血，里急后重，身热腹痛，苔黄脉数，酌加白头翁、秦皮、黄柏、黄芩、芍药等清热解毒止利之品。
(3)小儿腹泻：便稀日行数次，口干苔黄，溲赤，指纹紫，可酌加茯芩、白术、薏苡仁等健脾利湿之品；若挟食积，酌加鸡内金、麦芽、山楂、神曲消食导滞之品。
(4)慢性结肠炎，属于湿热下注者：可酌加金银花、茯苓、白芍、薏苡仁、秦皮、车前子等清热利湿之品。
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(5)咳喘：咳喘胸闷，伴有大肠湿热便稀泄泻，宜本方加桑白皮、桔梗、贝母、茯苓等。
本方是治身热下利之主方，虽为表里双解之剂，但以清里止利为主，故用于热痢、热性腹泻等，不论有无表证，皆可应用。若兼腹痛者，酌加白芍、木香缓急止痛。若兼呕吐，可酌加半夏、陈皮、竹茹以降逆止呕；若热痢神昏者，可酌加牛黄安宫丸以清热解毒，芳香逐秽。
医案选录
医案一：急性胃肠炎
丛某，1岁，男，1985年10月8日初诊。病已一周，身有低热(37.4℃)，腹泻呕吐，稀便日行20余次，挟有不消化食物，食入即吐，吐为胃内容物。某院诊为急性胃肠炎。经服用解热消炎等西药，效果不显。检查：发育正常，营养尚可，腹部胀满，心肺听诊未闻异常，指纹略紫，舌红苔淡黄。中医辨证为湿热蕴结。脾胃失和所致。治宜清热利湿、调和升降，方用葛根10g，黄芩3g，黄连3g，茯苓4g，淡竹茹5g，炙甘草3g，清半夏3g，神曲6g，水煎温服，进三剂而愈。(《聂惠民医案》)
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医案二：泄泻
安某，男，26岁，学生。1976年9月初诊。患肠炎近2月，初起身热，腹泻日数行，伴有腹痛下重感，经西药痢特灵等药物治疗，身热虽退惟腹泻未愈，便行每日四、五次，稀便恶臭，腹痛则泻，肠鸣腹胀，便下滞而不爽，肛门灼热，口干不欲饮，小便短赤，形体壮实，脉见滑数，舌苔厚腻，根部淡黄，证属夏秋之季，饮食不节，积滞蕴热，湿热下注，传导失常，以致泄泻。治以清热利湿止利。宗葛根芩连汤化裁，处方：葛根15g，黄芩
9g，黄连9g，杭芍10g，木香3g，甘草3g，茯苓12g，藿香9g，水煎温服，进药六剂，诸证锐减。前方进退，继服药六剂而愈。(《聂惠民医案》)
医案三：痢疾
裴某，2岁，男，1988年5月30日初诊。患儿饮食不节，患痢疾三日，服药不效。下利日六七次，黏液便，腹痛哭闹，舌红少苔，指纹紫。中医辨证为湿热蕴结，壅迫大肠而致下利。治当清热止利。宗葛根芩连汤加味。处方：葛根12g，黄连6g，黄芩10g，马齿苋10g，茯苓10g，炙甘草3g，白头翁6g，白芍12g，水煎温服。进药三剂，利止便和，调理而安。(《聂惠民医案》)
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医案四：喘证
白某，男，60岁，1996年5月初诊。患咳喘病数年，诊为过敏性哮喘，每年夏初之季，咳嗽，喘息发作，咳嗽有痰，时伴黄痰，胸闷气短，甚则平卧诸证加重，服中西药治疗，但仍有复发。患者素体较弱，惟喜饮酒，大肠湿热，经常腹泻，大便每日1～3次。近日喘咳复作，脉沉略滑数，苔淡黄。证属大肠湿热，薰蒸于肺而致喘，治以清热利湿，理肺平喘。宗葛根芩连汤加桑白皮、川贝、茯苓、炙百部。七剂水煎服用，药后喘咳渐轻，守方调治二月，喘利皆平。次年未见复发。(《聂惠民医案》)
按：《伤寒论》中所述之喘，病位有表里之别，病性有寒热之分，病证有虚实之异，而发病的机理主要在肺和肾，因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，为五脏华盖；肾为气之根，主摄纳，与肺同司气之出纳，所以喘证的发生，既可缘于肺，又可因于肾，或由它脏病变累于肺而致。喘在六经病症中，既可见于外感，亦可见于杂病。
喘证的辨证方法：首先要抓住呼吸困难、喘息等主症，结合其他兼症辨别其病性，施以相应的治疗方法。喘证按病理性质分为虚实两类。实喘责之在肺，虚喘则之于肺、肾两脏，如叶天士提出“在肺为实，在肾为虚。”但为了临床实用，提出以下辨证特点：
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1.表邪之喘：由风寒束表，内犯于肺而致，辨证关键在于表证兼喘。有两种类型：一，为“无汗而喘”，此属表实兼喘；二，为微汗而喘，此属表虚兼喘，二者总以发热恶寒，无汗或微汗出，脉浮紧或浮缓为辨证特点。如麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤等。
2.水饮之喘：由于水饮内停，肺气上逆而致喘，辨证要点在于水饮为患。水邪致喘有三种：其一，寒饮射肺：寒饮停聚心下为主要病机，喘咳干呕为其主症，并在望诊上，面部常有不同程度的水邪特征，如①有水色，即面呈青黑色，或下眼睑及周围呈青暗色；②有水斑，即面见类似色素沉着样斑点；③有水气，即面见虚浮，眼睑浮肿，下睑如卧蚕状；④有水滑苔。其二，水寒凝结：水邪与阴寒之邪相结，逆阻肺气，证见寒实结胸而兼咳喘,以无热证为特征；其三，水热胶结：水邪与热邪相结，逆阻肺气，以热实结胸兼喘为辨证依据。如小青龙汤、苓桂术甘汤等。
3.热实之喘：由热邪壅肺或肠腑燥结而致喘。其辨证特点，一则在热，一则在实，若热邪壅肺致喘，则见“汗出而喘”即喘汗并见，同时伴有口渴，身热或外无大热。苔黄脉数等一派热象。若燥热结实致喘，则见“腹满而喘”、“喘冒不得卧”，以腑实证兼喘为辨证特征。如麻杏甘石汤、承气汤等。
4.阳脱之喘：由阳衰阴盛，真阳欲脱，肺肾两竭致喘。证属少阴病危重之候。表现为“息高”之象，此乃呼吸浅表，急促带喘，是肾气绝于下、肺气脱于上的危候，如四逆汤。
喘证的治则：《素问·至真要大论篇》提出：“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其气血，令其调达，而致和平。”据此治喘当首分虚实，实则祛邪利气为主，虚则扶正摄纳为宜。《伤寒论》治喘之法，依其不同病机，大致有：外邪则散之，火热则清之，痰壅则豁之，水饮则蠲之，气郁则开之，燥邪则攻之，气虚则补之，阳脱则纳之，等等。此外，仲景治喘又采取了治表、治里、或表里同治；祛邪扶正、或攻补兼施；清热或寒热并用等法，可见其治喘原则，不但继承了《内经》之旨，而且又创立了灵活多变的法则。, 百拇医药
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