前循环颅内动脉狭窄支架血管成形术
首都医科大学宣武医院介入中心 (100053)
一、术前准备
1.全面了解患者的病史，进行详细的临床神经功能体查。
2.常规CT、MRI评价脑组织损伤状况。
3.使用MRI弥散灌注、CT灌注或SPECT及PET技术来评价局部脑血流灌注。
4.应用血管超声和TCD技术评价血液动力学， 包括狭窄段、狭窄远端血流速度以及远端波动指数(PI指数)。
5.实验室检查包括凝血相、肝肾功能、心脏功能及血糖水平等。
6.术前一周给予抗血小板药物(抵可力得250mg+阿司匹林300mg)，使患者在术前保持抗血小板高血药浓度，以防扩张或支架置入过程中以及支架术后血栓形成。
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7.颅内外血管造影评价，包括对血管狭窄的准确测量、狭窄远端及对侧循环状况，侧枝循环的状况。
二、 适应症
1.TCD/超声/MRA发现血管管径狭窄> 70%。2.TCD示远段低波动性(PI指数<0.4)。3.供血区域可有小腔隙性梗塞灶。4.由SPECT/PWMRI/PET其中之一证实局部相关脑组织缺血。5.病变血管结构适合血管成型。对于有明显症状的患者，支架血管内成型术的适应症是6.无严重神经功能障碍。7.侧枝循环不好。8.狭窄血管结构适合血管成型(<10cm，成角不明显)。9.某些动脉夹层或不明原因的动脉狭窄。
禁忌症：1.血管管径狭窄< 50%，无症状或轻微症状，药物控制有效。2.严重神经功能障碍。3.远段狭窄( A2, M2, P2以远)。4.某些非动脉粥样硬化性狭窄(动脉炎早期、MoyaMoya 病)。5.狭窄长度>15mm。6.狭窄段血管成角明显。7.血管已经完全闭塞。8.有严重全身性疾病(心、肝、肾等功能衰竭)。
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三、技术要点
1.支架置入过程采用全麻，术中肝素化并检测ACT使其维持在250～300 s以上。术中持续给予钙离子通道拮抗剂尼膜地平预防血管痉挛，收缩压控制在170mmHg以下，术后肝素自然中和。如果高度狭窄，远端灌注不好，术后必须降低血压，使收缩压保持在90～100mmHg，但是如果颅内存在多发狭窄必须注意保持足够的灌注。
2.介入操作经右股动脉途径，经皮穿刺后置6F鞘，使用6F导引导管，0.014交换导丝(180cm,)，准确测量狭窄程度和长度，在示踪图下小心将微导丝穿过狭窄段并使其头段进入远端皮层动脉，沿导丝将所选支架置入狭窄段，造影观察位置准确后释放支架。
3.扩张球囊压力遵照小量、多次、缓慢的原则，一般压力从3-5个大气压增加到7-8个大气压，反复2-3次。
4.术后造影复查即刻结果，支架术后肝素自然中和，给予小分子肝素钠抗凝3 d。所有患者术后继续服用抗血小板药物，剂量同术前。6周、3个月、1年复查TCD或血管造影。根据复查结果调整抗血小板药物剂量。
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四、并发症：
血管破裂：对于症状性颅内动脉狭窄经皮血管内支架成型术最严重的并发症是术中血管破裂，血管破裂的原因有：1.支架选择过大。2.血管壁脆性大、管壁薄。3.释放压力过大、压力增加速度过快。4.狭窄段极度成角。
血栓再形成：在支架置入后急性或亚急性的血栓形成主要是由于血小板在支架上和被损伤的内膜上的沉积所致。大量的报道发现冠脉支架的血栓形成率为0.3-18%。
穿支动脉闭塞：颅内动脉尤其是大脑中动脉和基底动脉有无数穿支动脉向底节区和脑干供血，人们担心支架置入后支架本身的网状结构会压迫或堵住穿支动脉开口，但是目前遇见的非常少见。
皮层动脉损伤：颅内血管支架置入过程中微导丝头端必须要通过狭窄血管进入狭窄远端皮层动脉分支，才能使支架有一个好的支撑力而到位，如果在支架释放过程中导丝过度移动，导丝头端就有穿破皮层动脉风险。
再狭窄，颅内血管单纯扩张的再狭窄率是28%，颅内支架术后再狭窄率在30%左右。因此研究新的预防再狭窄的支架迫在眉睫。
过渡灌注：对于高度狭窄血管的支架置入，可能会导致灌注区的急性过度灌注，所以在术中和术后短期内要保持相对较低的血压，并给予适当的扩容治疗。, 百拇医药(缪中荣)
一、术前准备
1.全面了解患者的病史，进行详细的临床神经功能体查。
2.常规CT、MRI评价脑组织损伤状况。
3.使用MRI弥散灌注、CT灌注或SPECT及PET技术来评价局部脑血流灌注。
4.应用血管超声和TCD技术评价血液动力学， 包括狭窄段、狭窄远端血流速度以及远端波动指数(PI指数)。
5.实验室检查包括凝血相、肝肾功能、心脏功能及血糖水平等。
6.术前一周给予抗血小板药物(抵可力得250mg+阿司匹林300mg)，使患者在术前保持抗血小板高血药浓度，以防扩张或支架置入过程中以及支架术后血栓形成。
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7.颅内外血管造影评价，包括对血管狭窄的准确测量、狭窄远端及对侧循环状况，侧枝循环的状况。
二、 适应症
1.TCD/超声/MRA发现血管管径狭窄> 70%。2.TCD示远段低波动性(PI指数<0.4)。3.供血区域可有小腔隙性梗塞灶。4.由SPECT/PWMRI/PET其中之一证实局部相关脑组织缺血。5.病变血管结构适合血管成型。对于有明显症状的患者，支架血管内成型术的适应症是6.无严重神经功能障碍。7.侧枝循环不好。8.狭窄血管结构适合血管成型(<10cm，成角不明显)。9.某些动脉夹层或不明原因的动脉狭窄。
禁忌症：1.血管管径狭窄< 50%，无症状或轻微症状，药物控制有效。2.严重神经功能障碍。3.远段狭窄( A2, M2, P2以远)。4.某些非动脉粥样硬化性狭窄(动脉炎早期、MoyaMoya 病)。5.狭窄长度>15mm。6.狭窄段血管成角明显。7.血管已经完全闭塞。8.有严重全身性疾病(心、肝、肾等功能衰竭)。
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三、技术要点
1.支架置入过程采用全麻，术中肝素化并检测ACT使其维持在250～300 s以上。术中持续给予钙离子通道拮抗剂尼膜地平预防血管痉挛，收缩压控制在170mmHg以下，术后肝素自然中和。如果高度狭窄，远端灌注不好，术后必须降低血压，使收缩压保持在90～100mmHg，但是如果颅内存在多发狭窄必须注意保持足够的灌注。
2.介入操作经右股动脉途径，经皮穿刺后置6F鞘，使用6F导引导管，0.014交换导丝(180cm,)，准确测量狭窄程度和长度，在示踪图下小心将微导丝穿过狭窄段并使其头段进入远端皮层动脉，沿导丝将所选支架置入狭窄段，造影观察位置准确后释放支架。
3.扩张球囊压力遵照小量、多次、缓慢的原则，一般压力从3-5个大气压增加到7-8个大气压，反复2-3次。
4.术后造影复查即刻结果，支架术后肝素自然中和，给予小分子肝素钠抗凝3 d。所有患者术后继续服用抗血小板药物，剂量同术前。6周、3个月、1年复查TCD或血管造影。根据复查结果调整抗血小板药物剂量。
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四、并发症：
血管破裂：对于症状性颅内动脉狭窄经皮血管内支架成型术最严重的并发症是术中血管破裂，血管破裂的原因有：1.支架选择过大。2.血管壁脆性大、管壁薄。3.释放压力过大、压力增加速度过快。4.狭窄段极度成角。
血栓再形成：在支架置入后急性或亚急性的血栓形成主要是由于血小板在支架上和被损伤的内膜上的沉积所致。大量的报道发现冠脉支架的血栓形成率为0.3-18%。
穿支动脉闭塞：颅内动脉尤其是大脑中动脉和基底动脉有无数穿支动脉向底节区和脑干供血，人们担心支架置入后支架本身的网状结构会压迫或堵住穿支动脉开口，但是目前遇见的非常少见。
皮层动脉损伤：颅内血管支架置入过程中微导丝头端必须要通过狭窄血管进入狭窄远端皮层动脉分支，才能使支架有一个好的支撑力而到位，如果在支架释放过程中导丝过度移动，导丝头端就有穿破皮层动脉风险。
再狭窄，颅内血管单纯扩张的再狭窄率是28%，颅内支架术后再狭窄率在30%左右。因此研究新的预防再狭窄的支架迫在眉睫。
过渡灌注：对于高度狭窄血管的支架置入，可能会导致灌注区的急性过度灌注，所以在术中和术后短期内要保持相对较低的血压，并给予适当的扩容治疗。, 百拇医药(缪中荣)