休克期血浆用量与重度烧伤并发症的发生--附39例重度病例回顾分析
白晓东 王发强 仝青英
关键词: 烧伤，大面积； 休克； 血浆； 并发症
烧伤是平时和战时常见的创伤，对人民健康和生活质量都有严重影响。烧伤后早期是机体应激期，恰当的液体疗法，按比例、均匀地输入胶体、电解质液和水分，对于患者平稳渡过休克期，避免病程后期出现各种内脏并发症和全身感染起重要的作用。按照现有的文献，胶体液的成分以血浆为主(1)。但是，目前条件下，许多严重烧伤患者伤后早期常会遇到血浆补充不足的问题，原因在于部分患者经费有限，而血浆和全血的需要量大，难以支付开支，在经济相对落后地区和基层医院，这一现象比较普遍。随着各种传染病的发病率上升，经血液传播的机会也增加，如艾滋病等，血液检测时可能存在假阴性，使得相当一部分患者拒绝输血液制品，在发达地区这一现象比较普遍。因此，如何合理输血，是烧伤治疗中的一个现实问题。本研究拟对39例排除吸入性损伤和原发疾病后烧伤患者进行分析，观察其休克期血浆输入量与休克期后并发症的相关性，为临床合理应用血液制品抗休克提供依据。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 一般情况：39例烧伤患者均为1999年至今本院收治者，其中男30例，女9例；年龄16~60岁，平均(31.86±11.67)岁；伤后平均(1.40±0.90)h开始门诊留观抗休克；入院时间为伤后平均(6.42±4.26)h；烧伤面积为30%~80%总体表面积(TBSA)，平均(48.17±14.71)%TBSA，烧伤面积在45%以下者22例，在45%以上者17例。
1.2 休克期补液治疗及指标统计：根据患者烧伤面积，按补液公式( 1)制订补液计划，输入电解质、胶体和水分。电解质液由平衡盐液组成；胶体由低分子右旋糖酐、代血浆、血浆组成；水分由质量分数为5%和10%的葡萄糖液构成。测定烧伤后48 h血清K+、Na+、Cl-水平及休克期内每小时尿量以反映休克程度。
1.3 住院期间并发症的诊断和处理(2)：①肝功能异常：血胆红素升高，持续5 d以上，血清谷丙转氨酶较正常值升高2倍；②胃肠功能下降：出现应激性溃疡出血；③呼吸功能异常：呼吸频率>35次/min，动脉氧分压<55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；④口腔黏膜白色念珠菌感染：局部溃疡，真菌培养示白色念珠菌。一旦出现并发症，应积极对症治疗，包括加强全身支持治疗，同时尽快封闭烧伤创面。
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1.4 统计学方法：数据用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 预后：39例患者平均住院时间(43.11±19.66)d，无一例死亡。
2.2 并发症发生情况：烧伤面积在45%以下者无并发症发生。烧伤面积在45%以上者中有6例出现并发症：例1为48%TBSA者，出现全身水肿、肝功能异常；例2为46%TBSA者，出现全身水肿、创面绿脓杆菌感染、口腔黏膜白色念珠菌感染；例3为76%TBSA者，伤后2 d出现轻度精神症状，4 d出现肝功能异常、黄疸，6 d出现血红蛋白尿，8 d和19 d出现两次消化道出血，8 d出现全血像异常、创面绿脓杆菌感染、口腔黏膜白色念珠菌感染；例4为72%TBSA者，伤后6 d出现消化道出血，8 d出现高血糖；例5为53%TBSA者，伤后3 d出现呼吸困难；例6为53%TBSA者，伤后3 d出现肝功能异常。
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2.3 不同烧伤面积患者休克期各种液体用量比较见表1。
2.4 烧伤面积45%以上有、无并发症患者休克各指标监测结果比较见表2。
3 讨 论
烧伤后补液是患者平稳渡过休克期、预防后期并发症发生的重要措施。严重烧伤后并发症往往导致住院时间延长，乃至预后不良。在条件良好、医疗设施完善的大型烧伤中心，早期抗休克治疗可以有充分的血浆来源保证，但在基层和条件较差的医疗单位，却很难保证大量的血浆供应。如何在此条件下抗休克，使患者平稳渡过烧伤后应激期，是一个需要考虑的问题。在对本单位近年来收治的烧伤患者进行分析时发现，在排除吸入性损伤以及无原发疾病情况下，虽然休克应激期血浆用量在烧伤面积45%以下患者与45%以上患者大致相等，其余也均补充了低分子右旋糖酐、代血浆、电解质液，并且45%以上烧伤面积患者还可维持休克期内血生化和尿量正常，却导致结果不同。45%以下烧伤面积者无任何并发症出现；而45%以上烧伤面积者中有6例出现并发症，如合并肝、肾功能异常，消化道出血，条件致病菌感染等。说明对烧伤面积45%以上的患者应该增加血浆在抗休克治疗补液中的比例。国外有研究认为，在烧伤后休克早期(即伤后第1 d)，由于血管通透性的增加，输入血浆无明显意义，而主张大量补充电解质液。而我国烧伤界普遍认为，烧伤后早期应该补充血浆，这对于纠正血容量下降、平稳渡过休克期有积极的意义(2)；而休克期情况与病程后期的并发症有直接关系(3)。本研究结果提示，单纯体表烧伤、无吸入性损伤和原发疾病，烧伤面积小于45%的患者，血浆的输入量在每公斤体重每1%烧伤面积0.1 ml左右，能够平稳渡过休克期，且后期无并发症；而大于45%烧伤面积的患者，虽然补充同样比例的血浆，但是休克期后可能出现各种并发症，应适当提高休克期补液中的血浆比例。
, 百拇医药
但是如何确定这部分患者的确切血浆补充比例，需要进一步的大样本前瞻研究。
(志谢：衷心感谢解放军第三○四医院全军创伤修复重点实验室主任付小兵教授对论文的指导、修改。)
参考文献
1 黎鳌，主编.烧伤治疗学(M).第2版.北京：人民卫生出版社，1995.179-183.
2 常致德，张明良，沈祖尧，等.烧伤创面修复和全身治疗(M).北京：北京出版社，1993.191-199.
3 梁晚益，刘志远，何宝彬，等.延迟快速血定安复苏对烫伤犬血流动力学及酸碱平衡的影响(J).中国危重病急救医学，2000，12：479-481.
作者单位：100039 北京，武警总医院烧伤科
作者简介：白晓东(1969-)，男(汉族)，医学博士，博士后，副主任医师，主要从事烧伤后感染和组织修复方面研究，已发表论文22篇(Email：baixiaotmu@yahoo.com.cn)。, 百拇医药
关键词: 烧伤，大面积； 休克； 血浆； 并发症
烧伤是平时和战时常见的创伤，对人民健康和生活质量都有严重影响。烧伤后早期是机体应激期，恰当的液体疗法，按比例、均匀地输入胶体、电解质液和水分，对于患者平稳渡过休克期，避免病程后期出现各种内脏并发症和全身感染起重要的作用。按照现有的文献，胶体液的成分以血浆为主(1)。但是，目前条件下，许多严重烧伤患者伤后早期常会遇到血浆补充不足的问题，原因在于部分患者经费有限，而血浆和全血的需要量大，难以支付开支，在经济相对落后地区和基层医院，这一现象比较普遍。随着各种传染病的发病率上升，经血液传播的机会也增加，如艾滋病等，血液检测时可能存在假阴性，使得相当一部分患者拒绝输血液制品，在发达地区这一现象比较普遍。因此，如何合理输血，是烧伤治疗中的一个现实问题。本研究拟对39例排除吸入性损伤和原发疾病后烧伤患者进行分析，观察其休克期血浆输入量与休克期后并发症的相关性，为临床合理应用血液制品抗休克提供依据。
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1 资料和方法
1.1 一般情况：39例烧伤患者均为1999年至今本院收治者，其中男30例，女9例；年龄16~60岁，平均(31.86±11.67)岁；伤后平均(1.40±0.90)h开始门诊留观抗休克；入院时间为伤后平均(6.42±4.26)h；烧伤面积为30%~80%总体表面积(TBSA)，平均(48.17±14.71)%TBSA，烧伤面积在45%以下者22例，在45%以上者17例。
1.2 休克期补液治疗及指标统计：根据患者烧伤面积，按补液公式( 1)制订补液计划，输入电解质、胶体和水分。电解质液由平衡盐液组成；胶体由低分子右旋糖酐、代血浆、血浆组成；水分由质量分数为5%和10%的葡萄糖液构成。测定烧伤后48 h血清K+、Na+、Cl-水平及休克期内每小时尿量以反映休克程度。
1.3 住院期间并发症的诊断和处理(2)：①肝功能异常：血胆红素升高，持续5 d以上，血清谷丙转氨酶较正常值升高2倍；②胃肠功能下降：出现应激性溃疡出血；③呼吸功能异常：呼吸频率>35次/min，动脉氧分压<55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；④口腔黏膜白色念珠菌感染：局部溃疡，真菌培养示白色念珠菌。一旦出现并发症，应积极对症治疗，包括加强全身支持治疗，同时尽快封闭烧伤创面。
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1.4 统计学方法：数据用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 预后：39例患者平均住院时间(43.11±19.66)d，无一例死亡。
2.2 并发症发生情况：烧伤面积在45%以下者无并发症发生。烧伤面积在45%以上者中有6例出现并发症：例1为48%TBSA者，出现全身水肿、肝功能异常；例2为46%TBSA者，出现全身水肿、创面绿脓杆菌感染、口腔黏膜白色念珠菌感染；例3为76%TBSA者，伤后2 d出现轻度精神症状，4 d出现肝功能异常、黄疸，6 d出现血红蛋白尿，8 d和19 d出现两次消化道出血，8 d出现全血像异常、创面绿脓杆菌感染、口腔黏膜白色念珠菌感染；例4为72%TBSA者，伤后6 d出现消化道出血，8 d出现高血糖；例5为53%TBSA者，伤后3 d出现呼吸困难；例6为53%TBSA者，伤后3 d出现肝功能异常。
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2.3 不同烧伤面积患者休克期各种液体用量比较见表1。
2.4 烧伤面积45%以上有、无并发症患者休克各指标监测结果比较见表2。
3 讨 论
烧伤后补液是患者平稳渡过休克期、预防后期并发症发生的重要措施。严重烧伤后并发症往往导致住院时间延长，乃至预后不良。在条件良好、医疗设施完善的大型烧伤中心，早期抗休克治疗可以有充分的血浆来源保证，但在基层和条件较差的医疗单位，却很难保证大量的血浆供应。如何在此条件下抗休克，使患者平稳渡过烧伤后应激期，是一个需要考虑的问题。在对本单位近年来收治的烧伤患者进行分析时发现，在排除吸入性损伤以及无原发疾病情况下，虽然休克应激期血浆用量在烧伤面积45%以下患者与45%以上患者大致相等，其余也均补充了低分子右旋糖酐、代血浆、电解质液，并且45%以上烧伤面积患者还可维持休克期内血生化和尿量正常，却导致结果不同。45%以下烧伤面积者无任何并发症出现；而45%以上烧伤面积者中有6例出现并发症，如合并肝、肾功能异常，消化道出血，条件致病菌感染等。说明对烧伤面积45%以上的患者应该增加血浆在抗休克治疗补液中的比例。国外有研究认为，在烧伤后休克早期(即伤后第1 d)，由于血管通透性的增加，输入血浆无明显意义，而主张大量补充电解质液。而我国烧伤界普遍认为，烧伤后早期应该补充血浆，这对于纠正血容量下降、平稳渡过休克期有积极的意义(2)；而休克期情况与病程后期的并发症有直接关系(3)。本研究结果提示，单纯体表烧伤、无吸入性损伤和原发疾病，烧伤面积小于45%的患者，血浆的输入量在每公斤体重每1%烧伤面积0.1 ml左右，能够平稳渡过休克期，且后期无并发症；而大于45%烧伤面积的患者，虽然补充同样比例的血浆，但是休克期后可能出现各种并发症，应适当提高休克期补液中的血浆比例。
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但是如何确定这部分患者的确切血浆补充比例，需要进一步的大样本前瞻研究。
(志谢：衷心感谢解放军第三○四医院全军创伤修复重点实验室主任付小兵教授对论文的指导、修改。)
参考文献
1 黎鳌，主编.烧伤治疗学(M).第2版.北京：人民卫生出版社，1995.179-183.
2 常致德，张明良，沈祖尧，等.烧伤创面修复和全身治疗(M).北京：北京出版社，1993.191-199.
3 梁晚益，刘志远，何宝彬，等.延迟快速血定安复苏对烫伤犬血流动力学及酸碱平衡的影响(J).中国危重病急救医学，2000，12：479-481.
作者单位：100039 北京，武警总医院烧伤科
作者简介：白晓东(1969-)，男(汉族)，医学博士，博士后，副主任医师，主要从事烧伤后感染和组织修复方面研究，已发表论文22篇(Email：baixiaotmu@yahoo.com.cn)。, 百拇医药