缺血性卒中二级预防研究进展
上海复旦大学附属中山医院神经内科 (200032)
研究表明：卒中后再次卒中的发生率很高。Geat等报道25%卒中幸存者在2年内再次卒中。Sacco等报道5年内42%男性及24%女性患者再次发病，其中65%为缺血性卒中。另外，再次卒中的患者预后更差。有统计表明70%-80%患者常因再次卒中导致严重的致残或死亡。中风的二级预防即对已发生过中风的患者预防其复发。近20年来，国内外学者针对中风的二级预防进行了许多研究，大体归纳为：控制血压，降血脂，抗血小板聚集，抗凝及手术治疗。
1. 降压治疗
高血压是卒中的独立危险因素，大量研究证明积极有效的控制血压能使发生中风的相对危险性下降30-50%。Anonymous等进行了中风后降压随机、双盲、安慰剂对照研究(Antihypertensive Treatment Study PATS)，三年的研究结果显示，采用indapamide 2.5mg治疗组降低血压分别5和2 mmHg，降低卒中29%，与对照组差异明显。最新随访4年PROGRESS和HOPE研究表明其结果支持PATS结论，虽然大量研究表明降低血压可以防止中风的再发，但在具体临床实验中需要具体对待，特别是中风后的患者多数为老年人，对药物治疗的低血压作用更敏感，增加低血压晕厥和骨折的危险性，特别是对正常血压的中风患者更需慎重。
, http://www.100md.com
2. 降脂治疗
高血脂是缺血性中风的危险因素已被证实。降低血脂是否对中风二级预防有益，存在着不同的观点。11个随机双盲的基本分析表明，降胆固醇对二级预防无效，但自从他丁类降脂药问世后，上述结论面临挑战，SSS试验(Scandinavian Simatation Survival Study Group)表明，Simvastation能降低30%中风事件，2004年公布随访5年HPS研究表明降胆固醇对缺血性卒中一级和二级预防均有益处，3. 抗血小板治疗
3.1阿司匹林
在过去的20年中，阿斯匹林是作为缺血性中风第二级预防的标准药物来应用的。在大规模的临床研究中，其对于曾患过TIA 或缺血性中风的病人，阿斯匹林可使缺血事件的相对危险性下降13%～25%。阿斯匹林在二级预防中的剂量，长期以来，一直存在争论。最广泛推荐的应用剂量为 75～325 mg/d，以取得最佳的疗效及避免严重的消化道不良反应。
, 百拇医药
3.2氯吡格雷
氯吡格雷是近年应用于中风二级预防的新药，其结构与噻氯匹啶类似。
CAPRIE研究组历时3年计有19815名病人参加了氯吡格雷的临床应用研究，比较了氯吡格雷75mg/d和阿斯匹林325mg/d在二级预防中的作用。研究认为，氯吡格雷的预防效果优于阿斯匹林，相对危险性减少的比率较阿斯匹林提高了8.7%.2004年MATCH研究结果氯吡格雷加用阿司匹林在缺血性中风二级预防不比单用氯吡格雷好，但其昂贵的价格决定了它不是二级预防的首选用药,可以作为安全有效的二线用药。推荐剂量为75mg/d。
3.3 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂(GP Ⅱb/Ⅲa Receptor Blockade)
糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂(GPⅡb/Ⅲa Receptor Blockade)是一新的抗血小板药物，近年来的研究发现其可能最具前景。
, 百拇医药
4. 抗凝治疗
主要为口服抗凝剂。如：双香豆素，新双香豆素，华法令，新抗凝等。应用最多的为华法令。在非风心病性房颤(NRAF)患者TIA或中风的二级预防中，口服抗凝剂有确切的预防效果。在EAFT研究组中，计有1007个NRAF病人随机分为口服抗凝剂组及阿斯匹林300mg/d组，口服抗凝剂的抗凝强度为国际规范化比值范围(INR)2.5～4.0，靶值为3.0，结果显示：口服抗凝剂的预防效果优于阿斯匹林，再发血管事件减少的比例较阿斯匹林提高了1倍，出血的不良反应与阿斯匹林相似。最新研究表明：NRAF患者二级预防时抗凝强度在1.5-2.1时无1例出血,其安全性优于2.3-3.5(6例脑出血)，特别对老年患者，而疗效相同。
5.手术治疗
颈动脉内膜切除术(Carotid endarterectomy)不仅可以使狭窄的颈动脉管径恢复，脑血流量增加，而且还可以消除微栓子来源，因而在TIA及脑卒中的预防中有重要意义。
研究表明颈动脉内膜切除术对最近有非致死性颈动脉缺血发作和同侧颈动脉狭窄70-99%的病人有良好的效果，而对狭窄程度为0-29%并有症状者无效，但对狭窄程度为30%-69%并有症状的病人效果尚未确定。因而在临床上，提倡有颈内动脉缺血症状者，应先行无创的颈动脉超声检查筛选，轻度狭窄或无狭窄者可常规治疗，中度及严重狭窄者应行动脉造影检查，重度狭窄者应行颈动脉内膜切除术，可有效的预防再次中风。, 百拇医药(汪昕)
研究表明：卒中后再次卒中的发生率很高。Geat等报道25%卒中幸存者在2年内再次卒中。Sacco等报道5年内42%男性及24%女性患者再次发病，其中65%为缺血性卒中。另外，再次卒中的患者预后更差。有统计表明70%-80%患者常因再次卒中导致严重的致残或死亡。中风的二级预防即对已发生过中风的患者预防其复发。近20年来，国内外学者针对中风的二级预防进行了许多研究，大体归纳为：控制血压，降血脂，抗血小板聚集，抗凝及手术治疗。
1. 降压治疗
高血压是卒中的独立危险因素，大量研究证明积极有效的控制血压能使发生中风的相对危险性下降30-50%。Anonymous等进行了中风后降压随机、双盲、安慰剂对照研究(Antihypertensive Treatment Study PATS)，三年的研究结果显示，采用indapamide 2.5mg治疗组降低血压分别5和2 mmHg，降低卒中29%，与对照组差异明显。最新随访4年PROGRESS和HOPE研究表明其结果支持PATS结论，虽然大量研究表明降低血压可以防止中风的再发，但在具体临床实验中需要具体对待，特别是中风后的患者多数为老年人，对药物治疗的低血压作用更敏感，增加低血压晕厥和骨折的危险性，特别是对正常血压的中风患者更需慎重。
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2. 降脂治疗
高血脂是缺血性中风的危险因素已被证实。降低血脂是否对中风二级预防有益，存在着不同的观点。11个随机双盲的基本分析表明，降胆固醇对二级预防无效，但自从他丁类降脂药问世后，上述结论面临挑战，SSS试验(Scandinavian Simatation Survival Study Group)表明，Simvastation能降低30%中风事件，2004年公布随访5年HPS研究表明降胆固醇对缺血性卒中一级和二级预防均有益处，3. 抗血小板治疗
3.1阿司匹林
在过去的20年中，阿斯匹林是作为缺血性中风第二级预防的标准药物来应用的。在大规模的临床研究中，其对于曾患过TIA 或缺血性中风的病人，阿斯匹林可使缺血事件的相对危险性下降13%～25%。阿斯匹林在二级预防中的剂量，长期以来，一直存在争论。最广泛推荐的应用剂量为 75～325 mg/d，以取得最佳的疗效及避免严重的消化道不良反应。
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3.2氯吡格雷
氯吡格雷是近年应用于中风二级预防的新药，其结构与噻氯匹啶类似。
CAPRIE研究组历时3年计有19815名病人参加了氯吡格雷的临床应用研究，比较了氯吡格雷75mg/d和阿斯匹林325mg/d在二级预防中的作用。研究认为，氯吡格雷的预防效果优于阿斯匹林，相对危险性减少的比率较阿斯匹林提高了8.7%.2004年MATCH研究结果氯吡格雷加用阿司匹林在缺血性中风二级预防不比单用氯吡格雷好，但其昂贵的价格决定了它不是二级预防的首选用药,可以作为安全有效的二线用药。推荐剂量为75mg/d。
3.3 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂(GP Ⅱb/Ⅲa Receptor Blockade)
糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂(GPⅡb/Ⅲa Receptor Blockade)是一新的抗血小板药物，近年来的研究发现其可能最具前景。
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4. 抗凝治疗
主要为口服抗凝剂。如：双香豆素，新双香豆素，华法令，新抗凝等。应用最多的为华法令。在非风心病性房颤(NRAF)患者TIA或中风的二级预防中，口服抗凝剂有确切的预防效果。在EAFT研究组中，计有1007个NRAF病人随机分为口服抗凝剂组及阿斯匹林300mg/d组，口服抗凝剂的抗凝强度为国际规范化比值范围(INR)2.5～4.0，靶值为3.0，结果显示：口服抗凝剂的预防效果优于阿斯匹林，再发血管事件减少的比例较阿斯匹林提高了1倍，出血的不良反应与阿斯匹林相似。最新研究表明：NRAF患者二级预防时抗凝强度在1.5-2.1时无1例出血,其安全性优于2.3-3.5(6例脑出血)，特别对老年患者，而疗效相同。
5.手术治疗
颈动脉内膜切除术(Carotid endarterectomy)不仅可以使狭窄的颈动脉管径恢复，脑血流量增加，而且还可以消除微栓子来源，因而在TIA及脑卒中的预防中有重要意义。
研究表明颈动脉内膜切除术对最近有非致死性颈动脉缺血发作和同侧颈动脉狭窄70-99%的病人有良好的效果，而对狭窄程度为0-29%并有症状者无效，但对狭窄程度为30%-69%并有症状的病人效果尚未确定。因而在临床上，提倡有颈内动脉缺血症状者，应先行无创的颈动脉超声检查筛选，轻度狭窄或无狭窄者可常规治疗，中度及严重狭窄者应行动脉造影检查，重度狭窄者应行颈动脉内膜切除术，可有效的预防再次中风。, 百拇医药(汪昕)