《伤寒论》方药解析：心阳虚证
(一)桂枝甘草汤证
[原文]
发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。(64)
桂枝四两，去皮 甘草二两，炙
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
[提要]
过汗损伤心阳的证治。
[阐论]
汗为心之液，由阳气蒸化津液而成。发汗过多，则心阳随液外泄，必损伤心阳，而致心脏失去阳气的庇护，则空虚无主，故心中悸动不安，而欲得按。借叉手冒心之按，安定心悸之症，此乃外有所护，则内有所持之故，即虚则喜按之意。治用桂枝甘草汤补益心阳。
, 百拇医药
本方的桂枝辛甘，温通经脉，入心助阳，故以桂枝补心阳；甘草甘温，补心以益血脉。二药相合，辛甘化合为阳，阳生阴化而奉心，心阳得复，心悸自愈。本方以复阳为主，阳生阴化是宗旨，其助阳而不燥，滋脉而不寒，实为此方之特点。
本证的病机为心阳虚，临床所见证候特征为心下悸动，或空虚或空悬感，脉微缓或结，苔白，常伴有体瘦乏力、短气或心前区憋闷不适等。从原文分析“发汗过多”是叙病因，“叉手自冒心”是叙病情，“心下悸欲得按”是叙病症，“桂枝甘草汤”是叙治法。
仲景治心阳虚弱，桂枝、甘草为必备之药。如治心阳虚证时，皆用桂枝、甘草补益心阳，最具代表性的方剂有桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等。
笔者临床应用
笔者多以此方治疗冠心病、风心病属心阳虚者，效果良好。加减用法：①兼水饮者，加茯苓、炒白术；②兼血瘀者，加红花、茜草；③兼气虚者，加党参、麦冬、黄芪；④兼心神不宁者，加生龙骨、生牡蛎；⑤兼阴虚者，加太子参、麦冬、白芍；⑥兼痰热者，加黄连、半夏、栝楼。
, 百拇医药
本方适用于发汗过多，心阳受损，其心阳虚，而未至亡阳者，如已出现亡阳的情况，则须用附子；如汗不止，应加芍药以和阴气，本方侧重补益心阳，药味少而见效快。
医案选录
医案：心悸
林某，男，39岁，1960年8月10日门诊。自述：心悸而痛，喜按，多日来服许多止痛药均罔效，大小便正常，时有自汗，其六脉缓软，苔白滑。诊断为虚痛。用桂枝甘草汤(桂枝18g、甘草9g)顿服，服后痛即消失。(见1964年第5期《福建中医药》)
(二)桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
[原文]
火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。(118)
, http://www.100md.com 桂枝一两，去皮 甘草二两，炙
牡蛎二两，熬 龙骨二两
上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。
[提要]
论火逆而致心阳虚烦躁的证治。
[阐论]
烧针劫汗，一则可迫汗液外泄而损伤心阳，二则又可使人发生惊恐而心神不安。今因烧针又行攻下，一误再误，损伤心阳，致心阳虚不能敛养神气，使心神浮越，产生神情不安等症状，治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
本汤以桂枝、甘草补益心阳，甘草之量大于桂枝，意在误下中气损伤，用甘草补土益气；龙骨、牡蛎重镇收涩，潜敛心神以治烦躁。四药共奏温复心阳，潜镇安神之效。
, 百拇医药
本证与上条心阳虚的“心下悸”证有轻重之别。前者为发汗过多，损其心阳所致，以心悸欲得手按为主要表现，尚属较轻。本证则由误用火疗而复下之，致心阳虚损，心神浮越而成，临床以烦躁为主要表现，病势较重。
使用本方不限于因烧针之误，只要具备心阳虚烦躁证的病理，就可选用。
笔者临床应用
(1)心悸、怔忡：心悸、易惊，胆怯多汗，属心阳虚者。多见于风心病、冠心病、肺心病。本方酌加党参(甚者用人参)、远志、茯苓、琥珀粉。
(2)失眠：心烦难眠，或睡中易醒，或多梦惊醒，心悸不安，属心阳虚者，加炒枣仁、人参、五味子、茯神。
(3)遗尿：心阳虚而遗尿，尿频，心悸易惊，神疲乏力者，加桑螵蛸、益智仁、五味子、党参。
, 百拇医药
(三)桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证
[原文]
伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(112)
桂枝三两，去皮 甘草二两，炙
生姜三两，切 大枣十二枚，擘 牡蛎五两，熬
蜀漆三两，洗去腥 龙骨四两。
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨。
[提要]
论火劫发汗，亡阳而致惊狂的证治。
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[阐论]
“伤寒脉浮”，谓其病在表，“医以火迫劫之”，指用火疗迫劫取汗；“亡阳必惊狂、卧起不安”，因汗为心之液，阳为心之神，汗出过多，心阳随汗外泄，阳虚不能养神，则心神浮越不敛，故发生惊狂，卧起不安。治用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。
本汤用桂枝汤加减而成。桂枝汤去芍药之酸苦阴柔，而取桂枝甘草相配，以复心阳。亡心阳之证，常伴有浊痰凝聚，影响神明，故加蜀漆(常山之苗)以消痰。因心神浮越较重，故用重剂之牡蛎、龙骨潜镇心神，止惊狂。因此属火劫之逆为病，故方名“救逆汤”。
此亡阳，是亡心阳。在病机与治疗上，它与亡肾阳、亡卫阳有所不同，临证时应区别。亡心阳者，乃因火劫迫汗，心神飞越，见惊狂、卧起不安，治当补益心阳，镇静安神，方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨场；亡肾阳者，乃因发汗过多，肾阳耗损，见心惊、头眩、厥逆下利、脉微细、筋惕肉目闰，治当温肾回阳，宜真武汤或四逆汤；亡卫阳者，乃因汗出过多，表阳虚衰，见漏汗不止、恶风寒、小便难、四肢微急，治当固表回阳，宜桂枝加附子汤。
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对本方去芍药的解释，后世医家说法不同，大致归纳有以下几种：①成无己等认为，本条是亡心阳，而芍药阴柔，不利于亡心阳病机，故去之；②《医宗金鉴》认为，芍药性阴柔酸收且滞，能牵制桂枝不能迅速复心阳，故去之；③柯韵伯认为，本证津液既亡，无液可敛，故去之；④承淡安认为，芍药酸收阴柔，而本证胸中痰浊，故去之。以上几种看法，当以第一、二种认识为是。总之，本方去芍药之故，一因芍药酸苦，其性阴柔，非亡阳所宜；二因芍药不利于辛甘理阳之法，发挥急救心阳之效。
考仲景治心阳虚弱，桂枝、甘草为必备之药。如心阳虚为主时，皆用桂枝、甘草，辛甘化合，补益心阳。心阳虚三方证：桂枝甘草汤证，心悸欲得按，为心阳虚之轻证；桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，烦躁、心神浮越，为心阳虚损较重证；桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤证，惊狂、卧起不安，为心阳虚最重证。
笔者临床应用
临床据本方有补益心阳、祛痰、镇静安神等作用，用于治疗惊恐心悸，心脏神经官能症，斟加茯苓、法夏、陈皮、南星、枳实。
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医案选录
医案：惊恐证
梁某，男，36岁。病因大惊而起，日夜恐惧不安，晚上不敢独宿，即使有人陪伴，又难安寝而时惊醒；白天不敢独行，即使有人陪伴也触目多惊而畏缩不前。每逢可怕之事，即自发呆而身寒肢厥拘急，并引入阴筋，手足心出汗，发作过后，则短气尿多，饮食减少，舌质淡，苔白，脉弦。1964年6月1日初诊，我即投以桂枝汤去芍药加龙骨牡蛎等(桂枝四钱，炙草八钱，生姜三钱，大枣六枚，生龙骨一两，生牡蛎一两，远志三钱，桂圆肉二两，小麦二两)，连服三剂。夜寐渐安，恐惧感明显减退，发呆次数大减，可以独自外出行走，不再需人陪伴。(《伤寒论方医案选编》)
(四)桂枝加桂汤证
[原文]
烧针令其汗，针虚被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。
, 百拇医药
(117)
桂枝五两，去皮 芍药三两 生姜三两，切
甘草三两，炙 大枣十二枚，擘
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。
[提要]
论心阳虚致发奔豚的证治。
[阐论]
用烧针责令取汗，汗出腠理开，针孔被寒邪所袭不得疏散，故发生红肿如核。火法迫劫其汗，内伤心阳，阳虚阴乘，水寒之气乘虚上犯心胸，故发为奔豚。治先以艾柱灸针处之赤核各一壮，以温阳散寒；再内服桂枝加桂汤，平冲降逆，扶心阳之虚。桂枝加桂汤，即桂枝汤加重桂枝的用量而成。重用桂枝的目的，是加强补心阳平冲气的力量。
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对本条原文应深入讨论以下几方面问题：
(1)奔豚之病因：关于奔豚诱发的原因有二：一则为《金匮要略》所说：“从惊发得之”，即说明奔豚病的发生与精神因素有密切关系。二则是本条所云：“针处被寒”指出感受寒邪是从外而入，加之劫汗伤阳，阳虚阴乘，其气上冲，而致奔豚发生。
(2)奔豚之证候：奔豚之名，始见于《内经》、《难经》，而后《诸病源候论》曰：“奔豚者，气上下游走，如豚之奔，故曰奔豚。”所谓奔豚，即气冲如豚之奔突而得名。《金匮要略·奔豚气病脉证治》指出：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。”这基本描述了此病的主要临床表现。临床所见此类病症，常是病人自觉有一股气从下向上而冲，如豚之奔。其发作时，先觉脐上悸动，旋即逆气上冲心胸，痛苦异常。其气所过之处，则有种种症状出现，如气逆胃脘，则见脘腹胀满；气至心胸，则胸闷气促，心悸不宁；气冲咽喉，则憋闷窒息欲死，甚则冷汗淋漓；气上冲巅，则见晕眩跌仆。逆气复还于下，则诸证消失。本病的特点是时发时止，呈阵发性发作，间歇期则无多大痛苦。对此类病症现代医学有诊为神经官能症者，或间脑癫痫症者，亦有以植物神经功能紊乱而断之者。
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(3)“加桂”之功效：对本方“加桂”的认识，注家有不同的见解。如陈修园、黄坤载认为是加桂枝；方有执、徐灵胎认为是加肉桂；章虚谷认为据病情而定，治肾邪加肉桂，解太阳之邪则宜加桂枝。从临床应用来看，章虚谷之说，较为合乎实际。据笔者之见，加桂当以桂枝为符，肉桂加入与文意不符，故从原方中桂枝用到五两来推测，当以加桂枝为宜。桂枝，辛温，微甘，入肺、心，膀胱三经。《本经疏证》曰：和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中为桂枝六大功效，又据《神农本草经》记载桂枝“治上气逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气……”可见桂枝有治“三气”的作用，即降逆气、开结气、益中气。①一谓降逆气：即下气，可平冲降逆，如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、桂苓五味甘草汤以及本方都是以桂枝平冲逆。这种用法，在《金匮要略》防己黄芪汤的加减法中，更为显见，仲景明文指出：“气上冲者加桂枝三分”。又如《伤寒论》四逆散的加减中有“悸者，加桂枝五分”；理中丸方的加减法“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”。这都是平冲逆的用法。②二谓开结气：即行瘀开结，温阳通痹，如桃核承气汤、桂枝茯苓丸中的桂枝，用以通阳开结而化瘀；又如枳实薤白桂枝汤中之桂枝，用以通阳散结而开胸痹。③三谓益中气：即建中补气，如小建中汤、黄芪建中汤都用桂枝补中益气；又如桂枝甘草汤能温补心气。总之，本方加桂枝二两，目的在于降逆、通阳、补心气。
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(4)桂、芍之配伍：仲景方中的桂枝与芍药的配伍关系，因剂量不同，而有不同的用法和功效。如桂枝汤、桂枝加芍药汤及本方，药味相同，但桂芍之量各异，则主治不同。桂枝汤中桂枝芍药等量，其比为3：3，散收相平，开合相须，相反相成，重在调和营卫，解肌走表；桂枝加芍药汤中的桂枝，用量少于芍药，其比为3：6，敛大于散，故重在缓中和里；桂枝加桂汤中的桂枝，用量多于芍药，其比为5：3，旨在平冲降逆而治奔豚。以上三方中桂枝、芍药的剂量应用，集中反映了《伤寒论》中桂、芍配伍应用规律，值得深思。
笔者临床应用
奔豚诱发的原因有二：一则为“从惊得之”，即奔豚病的发生与情志刺激因素有关，病多属于肝，病机多偏于热，多得之于惊恐。一则为阳虚水饮上冲所致，而病多属于肾，病机多偏于寒，多因平素下焦虚寒，阳虚阴乘，水寒上冲，或外感引动阴寒之气上冲而成。
笔者临床诊治过的奔豚证现选典型病案介绍如下：
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医案一：男患60岁，1962年初诊。自述有一股气从少腹鼓动，而后上冲心胸，继之胸闷不舒，甚则冲至咽喉，有窒息感，平静片刻，自行缓解。惟有一次发作甚为严重，某日正值入厕，解小溲之时，气上冲咽而晕倒在地，顷刻缓解。此后惟感乏力，精神疲惫肢体酸软。西医诊断：晕厥待查?中医辨证：肝气奔豚，予奔豚汤服之。
医案二：男患，45岁，1971年5月初诊。自述：脐周有气上逆，冲于胃脘，甚则至心胸，而见胃胀，欲呕，胸闷气短，冲逆时时发作。纳谷不佳，二便正常，脉沉弦，苔薄白。经各项检查未见异常，西医诊断：胃神经官能症。中医辨证：肝郁气滞、胃失和降而致奔豚证。宗奔豚汤加柴胡、陈皮、竹茹、党参治之，缓解病情。
医案三：男患，55岁，1979年10月初诊。身为农村干部，病起于工作紧张，复感外寒。从而自觉有一股气从少腹逆行，由左侧向上冲，渐渐行至心胸，而见胸闷、气短，而后自觉气从右侧胸前似水滴样向下滴流，滴滴有响，可闻水声，渐可缓解，而复如常，日发作一、二次。如此发作患者痛苦紧张，汗出烦闷。素有腰痛，畏寒喜暖，脉沉弦，苔薄白。经各项检查未见异常，西医诊断：神经官能症。中医辨证：阳虚感寒，水寒挟肝气上冲而致奔豚证。宗桂枝加桂汤合奔豚汤化裁治之(处方：桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草、川芎、当归、茯苓、葛根、法夏)。药后病情减缓。
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医案四：男患，40岁，1974年于某医院神经科会诊。患者住院治疗，诊为间脑癫痫综合症。患者自觉下腹不适，有气上冲，心慌，心悸，胸闷气促，汗出潮热，胃脘不适，恶心口干，痛苦难言，脉弦，发作时脉数弦，苔薄白。中医辨证：为奔豚证。此患住院以西药治疗，配中药奔豚汤服用，病情缓解。
以上是临床所见之奔豚证，结合现代医学来看，确有此证，仍需进一步观察。
医案选录
医案：奔豚证
湖北张某，为书店帮伙，一日延诊，云：“近日得异疾，时有气痛，自脐下少腹起，冲痛到心，顷之止，已而复作，夜间尤甚，请医不能治，已一月有余。审视舌苔白滑，脉沉迟，即与桂枝加桂汤，一剂知，二剂愈。(《遁园医案》), 百拇医药(聂惠民)
[原文]
发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。(64)
桂枝四两，去皮 甘草二两，炙
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
[提要]
过汗损伤心阳的证治。
[阐论]
汗为心之液，由阳气蒸化津液而成。发汗过多，则心阳随液外泄，必损伤心阳，而致心脏失去阳气的庇护，则空虚无主，故心中悸动不安，而欲得按。借叉手冒心之按，安定心悸之症，此乃外有所护，则内有所持之故，即虚则喜按之意。治用桂枝甘草汤补益心阳。
, 百拇医药
本方的桂枝辛甘，温通经脉，入心助阳，故以桂枝补心阳；甘草甘温，补心以益血脉。二药相合，辛甘化合为阳，阳生阴化而奉心，心阳得复，心悸自愈。本方以复阳为主，阳生阴化是宗旨，其助阳而不燥，滋脉而不寒，实为此方之特点。
本证的病机为心阳虚，临床所见证候特征为心下悸动，或空虚或空悬感，脉微缓或结，苔白，常伴有体瘦乏力、短气或心前区憋闷不适等。从原文分析“发汗过多”是叙病因，“叉手自冒心”是叙病情，“心下悸欲得按”是叙病症，“桂枝甘草汤”是叙治法。
仲景治心阳虚弱，桂枝、甘草为必备之药。如治心阳虚证时，皆用桂枝、甘草补益心阳，最具代表性的方剂有桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等。
笔者临床应用
笔者多以此方治疗冠心病、风心病属心阳虚者，效果良好。加减用法：①兼水饮者，加茯苓、炒白术；②兼血瘀者，加红花、茜草；③兼气虚者，加党参、麦冬、黄芪；④兼心神不宁者，加生龙骨、生牡蛎；⑤兼阴虚者，加太子参、麦冬、白芍；⑥兼痰热者，加黄连、半夏、栝楼。
, 百拇医药
本方适用于发汗过多，心阳受损，其心阳虚，而未至亡阳者，如已出现亡阳的情况，则须用附子；如汗不止，应加芍药以和阴气，本方侧重补益心阳，药味少而见效快。
医案选录
医案：心悸
林某，男，39岁，1960年8月10日门诊。自述：心悸而痛，喜按，多日来服许多止痛药均罔效，大小便正常，时有自汗，其六脉缓软，苔白滑。诊断为虚痛。用桂枝甘草汤(桂枝18g、甘草9g)顿服，服后痛即消失。(见1964年第5期《福建中医药》)
(二)桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
[原文]
火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。(118)
, http://www.100md.com 桂枝一两，去皮 甘草二两，炙
牡蛎二两，熬 龙骨二两
上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。
[提要]
论火逆而致心阳虚烦躁的证治。
[阐论]
烧针劫汗，一则可迫汗液外泄而损伤心阳，二则又可使人发生惊恐而心神不安。今因烧针又行攻下，一误再误，损伤心阳，致心阳虚不能敛养神气，使心神浮越，产生神情不安等症状，治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
本汤以桂枝、甘草补益心阳，甘草之量大于桂枝，意在误下中气损伤，用甘草补土益气；龙骨、牡蛎重镇收涩，潜敛心神以治烦躁。四药共奏温复心阳，潜镇安神之效。
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本证与上条心阳虚的“心下悸”证有轻重之别。前者为发汗过多，损其心阳所致，以心悸欲得手按为主要表现，尚属较轻。本证则由误用火疗而复下之，致心阳虚损，心神浮越而成，临床以烦躁为主要表现，病势较重。
使用本方不限于因烧针之误，只要具备心阳虚烦躁证的病理，就可选用。
笔者临床应用
(1)心悸、怔忡：心悸、易惊，胆怯多汗，属心阳虚者。多见于风心病、冠心病、肺心病。本方酌加党参(甚者用人参)、远志、茯苓、琥珀粉。
(2)失眠：心烦难眠，或睡中易醒，或多梦惊醒，心悸不安，属心阳虚者，加炒枣仁、人参、五味子、茯神。
(3)遗尿：心阳虚而遗尿，尿频，心悸易惊，神疲乏力者，加桑螵蛸、益智仁、五味子、党参。
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(三)桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证
[原文]
伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(112)
桂枝三两，去皮 甘草二两，炙
生姜三两，切 大枣十二枚，擘 牡蛎五两，熬
蜀漆三两，洗去腥 龙骨四两。
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨。
[提要]
论火劫发汗，亡阳而致惊狂的证治。
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[阐论]
“伤寒脉浮”，谓其病在表，“医以火迫劫之”，指用火疗迫劫取汗；“亡阳必惊狂、卧起不安”，因汗为心之液，阳为心之神，汗出过多，心阳随汗外泄，阳虚不能养神，则心神浮越不敛，故发生惊狂，卧起不安。治用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。
本汤用桂枝汤加减而成。桂枝汤去芍药之酸苦阴柔，而取桂枝甘草相配，以复心阳。亡心阳之证，常伴有浊痰凝聚，影响神明，故加蜀漆(常山之苗)以消痰。因心神浮越较重，故用重剂之牡蛎、龙骨潜镇心神，止惊狂。因此属火劫之逆为病，故方名“救逆汤”。
此亡阳，是亡心阳。在病机与治疗上，它与亡肾阳、亡卫阳有所不同，临证时应区别。亡心阳者，乃因火劫迫汗，心神飞越，见惊狂、卧起不安，治当补益心阳，镇静安神，方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨场；亡肾阳者，乃因发汗过多，肾阳耗损，见心惊、头眩、厥逆下利、脉微细、筋惕肉目闰，治当温肾回阳，宜真武汤或四逆汤；亡卫阳者，乃因汗出过多，表阳虚衰，见漏汗不止、恶风寒、小便难、四肢微急，治当固表回阳，宜桂枝加附子汤。
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对本方去芍药的解释，后世医家说法不同，大致归纳有以下几种：①成无己等认为，本条是亡心阳，而芍药阴柔，不利于亡心阳病机，故去之；②《医宗金鉴》认为，芍药性阴柔酸收且滞，能牵制桂枝不能迅速复心阳，故去之；③柯韵伯认为，本证津液既亡，无液可敛，故去之；④承淡安认为，芍药酸收阴柔，而本证胸中痰浊，故去之。以上几种看法，当以第一、二种认识为是。总之，本方去芍药之故，一因芍药酸苦，其性阴柔，非亡阳所宜；二因芍药不利于辛甘理阳之法，发挥急救心阳之效。
考仲景治心阳虚弱，桂枝、甘草为必备之药。如心阳虚为主时，皆用桂枝、甘草，辛甘化合，补益心阳。心阳虚三方证：桂枝甘草汤证，心悸欲得按，为心阳虚之轻证；桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，烦躁、心神浮越，为心阳虚损较重证；桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤证，惊狂、卧起不安，为心阳虚最重证。
笔者临床应用
临床据本方有补益心阳、祛痰、镇静安神等作用，用于治疗惊恐心悸，心脏神经官能症，斟加茯苓、法夏、陈皮、南星、枳实。
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医案选录
医案：惊恐证
梁某，男，36岁。病因大惊而起，日夜恐惧不安，晚上不敢独宿，即使有人陪伴，又难安寝而时惊醒；白天不敢独行，即使有人陪伴也触目多惊而畏缩不前。每逢可怕之事，即自发呆而身寒肢厥拘急，并引入阴筋，手足心出汗，发作过后，则短气尿多，饮食减少，舌质淡，苔白，脉弦。1964年6月1日初诊，我即投以桂枝汤去芍药加龙骨牡蛎等(桂枝四钱，炙草八钱，生姜三钱，大枣六枚，生龙骨一两，生牡蛎一两，远志三钱，桂圆肉二两，小麦二两)，连服三剂。夜寐渐安，恐惧感明显减退，发呆次数大减，可以独自外出行走，不再需人陪伴。(《伤寒论方医案选编》)
(四)桂枝加桂汤证
[原文]
烧针令其汗，针虚被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。
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(117)
桂枝五两，去皮 芍药三两 生姜三两，切
甘草三两，炙 大枣十二枚，擘
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。
[提要]
论心阳虚致发奔豚的证治。
[阐论]
用烧针责令取汗，汗出腠理开，针孔被寒邪所袭不得疏散，故发生红肿如核。火法迫劫其汗，内伤心阳，阳虚阴乘，水寒之气乘虚上犯心胸，故发为奔豚。治先以艾柱灸针处之赤核各一壮，以温阳散寒；再内服桂枝加桂汤，平冲降逆，扶心阳之虚。桂枝加桂汤，即桂枝汤加重桂枝的用量而成。重用桂枝的目的，是加强补心阳平冲气的力量。
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对本条原文应深入讨论以下几方面问题：
(1)奔豚之病因：关于奔豚诱发的原因有二：一则为《金匮要略》所说：“从惊发得之”，即说明奔豚病的发生与精神因素有密切关系。二则是本条所云：“针处被寒”指出感受寒邪是从外而入，加之劫汗伤阳，阳虚阴乘，其气上冲，而致奔豚发生。
(2)奔豚之证候：奔豚之名，始见于《内经》、《难经》，而后《诸病源候论》曰：“奔豚者，气上下游走，如豚之奔，故曰奔豚。”所谓奔豚，即气冲如豚之奔突而得名。《金匮要略·奔豚气病脉证治》指出：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。”这基本描述了此病的主要临床表现。临床所见此类病症，常是病人自觉有一股气从下向上而冲，如豚之奔。其发作时，先觉脐上悸动，旋即逆气上冲心胸，痛苦异常。其气所过之处，则有种种症状出现，如气逆胃脘，则见脘腹胀满；气至心胸，则胸闷气促，心悸不宁；气冲咽喉，则憋闷窒息欲死，甚则冷汗淋漓；气上冲巅，则见晕眩跌仆。逆气复还于下，则诸证消失。本病的特点是时发时止，呈阵发性发作，间歇期则无多大痛苦。对此类病症现代医学有诊为神经官能症者，或间脑癫痫症者，亦有以植物神经功能紊乱而断之者。
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(3)“加桂”之功效：对本方“加桂”的认识，注家有不同的见解。如陈修园、黄坤载认为是加桂枝；方有执、徐灵胎认为是加肉桂；章虚谷认为据病情而定，治肾邪加肉桂，解太阳之邪则宜加桂枝。从临床应用来看，章虚谷之说，较为合乎实际。据笔者之见，加桂当以桂枝为符，肉桂加入与文意不符，故从原方中桂枝用到五两来推测，当以加桂枝为宜。桂枝，辛温，微甘，入肺、心，膀胱三经。《本经疏证》曰：和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中为桂枝六大功效，又据《神农本草经》记载桂枝“治上气逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气……”可见桂枝有治“三气”的作用，即降逆气、开结气、益中气。①一谓降逆气：即下气，可平冲降逆，如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、桂苓五味甘草汤以及本方都是以桂枝平冲逆。这种用法，在《金匮要略》防己黄芪汤的加减法中，更为显见，仲景明文指出：“气上冲者加桂枝三分”。又如《伤寒论》四逆散的加减中有“悸者，加桂枝五分”；理中丸方的加减法“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两”。这都是平冲逆的用法。②二谓开结气：即行瘀开结，温阳通痹，如桃核承气汤、桂枝茯苓丸中的桂枝，用以通阳开结而化瘀；又如枳实薤白桂枝汤中之桂枝，用以通阳散结而开胸痹。③三谓益中气：即建中补气，如小建中汤、黄芪建中汤都用桂枝补中益气；又如桂枝甘草汤能温补心气。总之，本方加桂枝二两，目的在于降逆、通阳、补心气。
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(4)桂、芍之配伍：仲景方中的桂枝与芍药的配伍关系，因剂量不同，而有不同的用法和功效。如桂枝汤、桂枝加芍药汤及本方，药味相同，但桂芍之量各异，则主治不同。桂枝汤中桂枝芍药等量，其比为3：3，散收相平，开合相须，相反相成，重在调和营卫，解肌走表；桂枝加芍药汤中的桂枝，用量少于芍药，其比为3：6，敛大于散，故重在缓中和里；桂枝加桂汤中的桂枝，用量多于芍药，其比为5：3，旨在平冲降逆而治奔豚。以上三方中桂枝、芍药的剂量应用，集中反映了《伤寒论》中桂、芍配伍应用规律，值得深思。
笔者临床应用
奔豚诱发的原因有二：一则为“从惊得之”，即奔豚病的发生与情志刺激因素有关，病多属于肝，病机多偏于热，多得之于惊恐。一则为阳虚水饮上冲所致，而病多属于肾，病机多偏于寒，多因平素下焦虚寒，阳虚阴乘，水寒上冲，或外感引动阴寒之气上冲而成。
笔者临床诊治过的奔豚证现选典型病案介绍如下：
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医案一：男患60岁，1962年初诊。自述有一股气从少腹鼓动，而后上冲心胸，继之胸闷不舒，甚则冲至咽喉，有窒息感，平静片刻，自行缓解。惟有一次发作甚为严重，某日正值入厕，解小溲之时，气上冲咽而晕倒在地，顷刻缓解。此后惟感乏力，精神疲惫肢体酸软。西医诊断：晕厥待查?中医辨证：肝气奔豚，予奔豚汤服之。
医案二：男患，45岁，1971年5月初诊。自述：脐周有气上逆，冲于胃脘，甚则至心胸，而见胃胀，欲呕，胸闷气短，冲逆时时发作。纳谷不佳，二便正常，脉沉弦，苔薄白。经各项检查未见异常，西医诊断：胃神经官能症。中医辨证：肝郁气滞、胃失和降而致奔豚证。宗奔豚汤加柴胡、陈皮、竹茹、党参治之，缓解病情。
医案三：男患，55岁，1979年10月初诊。身为农村干部，病起于工作紧张，复感外寒。从而自觉有一股气从少腹逆行，由左侧向上冲，渐渐行至心胸，而见胸闷、气短，而后自觉气从右侧胸前似水滴样向下滴流，滴滴有响，可闻水声，渐可缓解，而复如常，日发作一、二次。如此发作患者痛苦紧张，汗出烦闷。素有腰痛，畏寒喜暖，脉沉弦，苔薄白。经各项检查未见异常，西医诊断：神经官能症。中医辨证：阳虚感寒，水寒挟肝气上冲而致奔豚证。宗桂枝加桂汤合奔豚汤化裁治之(处方：桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草、川芎、当归、茯苓、葛根、法夏)。药后病情减缓。
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医案四：男患，40岁，1974年于某医院神经科会诊。患者住院治疗，诊为间脑癫痫综合症。患者自觉下腹不适，有气上冲，心慌，心悸，胸闷气促，汗出潮热，胃脘不适，恶心口干，痛苦难言，脉弦，发作时脉数弦，苔薄白。中医辨证：为奔豚证。此患住院以西药治疗，配中药奔豚汤服用，病情缓解。
以上是临床所见之奔豚证，结合现代医学来看，确有此证，仍需进一步观察。
医案选录
医案：奔豚证
湖北张某，为书店帮伙，一日延诊，云：“近日得异疾，时有气痛，自脐下少腹起，冲痛到心，顷之止，已而复作，夜间尤甚，请医不能治，已一月有余。审视舌苔白滑，脉沉迟，即与桂枝加桂汤，一剂知，二剂愈。(《遁园医案》), 百拇医药(聂惠民)