阿片类药物在疼痛治疗中的应用
WHO提出2000年让所有的癌痛患者无痛，但是至今为止，即使在发达的美国，也没有实现这一目标。疼痛治疗中存在的主要问题首先是，无论对症治疗或对因治疗，急性或慢性疼痛均尚未得到足够的重视和治疗。一项涉及1308例癌症患者的多中心临床试验显示，67%的患者在过去一周内每天都感到疼痛，42%的患者疼痛治疗指数评分为负值36%的患者因严重疼痛影响日常功能。
其次，目前主要根据患者的主官感觉评价疼痛程度，缺乏神经学、生理学或化学方面精确客观的检测方法，因此，医生必须相信患者的主诉，重视患者的感觉，否则无法完善地控制疼痛。
重视疼痛治疗
疼痛严重影响患者的日常生活质量。Wekks等对176例癌痛患者的调查显示，疼痛强度对日常生活的干扰存在强相关性。
在一项艾滋病患者疼痛调查中，界定了功能障碍程度与疼痛强度的关系。根据数字疼痛评分法(0～10)，1～4分为轻度疼痛，疼痛会影响患者享受生活；5～6分为中度疼痛，会出现睡眠障碍，同时影响患者工作以及与他人交往的能力；7～10分为重度疼痛，患者的工作能力和与他人交往能力严重受损。由此疼痛治疗的目的，不仅仅是控制疼痛，改善患者的主观感受，还要改善患者的各项功能，提高生活质量。
, 百拇医药
重度疼痛患者不必使用第1、2阶梯镇痛药，一般直接使用第3阶梯镇痛药，避免阿片类药物的用药不及时。阿片类药物无最大剂量，在美国奥施康定可以用到80 mg/次。疼痛治疗中通常能够预测初始剂量，但是无法预测最后的最大剂量。
阿片类药物的应用
医疗工作中出于对成瘾、呼吸抑制、药物耐受和其他副作用的顾虑，导致阿片类药物未能得到充分利用，持续性疼痛常常未得到足够的治疗。因此美国疼痛协会(AAPM/APS)倡仪“阿片类药物要用于持续性疼痛的治疗”。阿片类药物的副作用通常是可以治疗的，停药后一般会消失。政府也在利用良好的医疗行为规范引导合理用药，阿片类药物用于持续性疼痛治疗是一种合法的医疗行为。
美国老年病协会提出老年人疼痛治疗指南。骨骼肌肉疾病是老年人慢性疼痛的主要原因，老年人用非类固醇抗炎药(NSAIDs)治疗慢性疼痛时，需要注意由于长期应用NSAIDs可能引起危及生命的胃肠道出血，因此应避免长期每天应用，伴有器官疾病的危重病人更要避免使用NSAIDs。阿片类药物适用于慢性持续性疼痛和阵发性疼痛，使用方法为用长效或缓释制剂治疗持续性疼痛，从小剂量开始，逐渐增加剂量。按需使用速效阿片类药物以控制阵发性疼痛。
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奥施康定的药代动力学特点
奥施康定口服生物利用度达60%～87%，比吗啡高，食物对羟考酮的吸收没有显著影响。奥施康定代谢产物无显著镇痛效应，持续用药时不会发生蓄积中毒。奥施康定为双相吸收模式，吸收半衰期分别为0.6小时和6.9小时，初始迅速释放，能够在1小时内起效，1.5小时达峰值，随后缓慢释放入血，使奥施康定镇痛时间达12小时。每12小时用药一次，血药浓度波动小，易于预测。
奥施康定适用于老年患者。年龄因素对奥施康定的药代动力学及副反应的影响小，老年人大于65岁与年轻成人相比，血药浓度约增高15%。奥施康定对肝、肾功能影响小，只要从小剂量开始，缓慢滴定增加剂量，奥施康定可以安全地用于年老体弱或有肝、肾功能障碍的患者。
奥施康定的临床应用
, http://www.100md.com 奥施康定治疗癌痛的临床经验较丰富。奥施康定用于骨性关节炎、疱疹后神经痛、骨科手术后功能锻炼时的疼痛和其他慢性疼痛综合征，也有显著疗效。一般情况下，阿片类药物对躯体痛和内脏痛效果显著，对神经病理性痛效果不显著，但是奥施康定却对疱疹后神经痛有显著疗效。以下介绍奥施康定治疗骨性关节炎和带状疱疹后神经痛的临床试验。
133例患骨性关节炎伴持续性中、重度疼痛的患者，分为三组，分别使用安慰剂n＝38，奥施康定10 mgn＝37或奥施康定20 mg n＝34。试验开始前，患者经其他阿片类或NSAIDs按需给药治疗，镇痛不足。试验中奥施康定20 mg组，镇痛效果显著优于另两组(图1)。
Watson 和 Babuk研究了奥施康定治疗带状疱疹后神经痛的效果。50例带状疱疹后神经痛患者，分为奥施康定组和安慰剂组。这些患者既往曾用阿片类和三环类抗抑郁药治疗，平均疼痛时间为31个月。奥施康定组疼痛缓解程度显著高于对照组(图2)。
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奥施康定的用药方法
奥施康定为片剂，每12小时口服1次，疼痛加重时可增加剂量，口服时药片不能咀嚼或弄碎，奥施康定不适用于经直肠给药。控制急性疼痛宜用即释羟考酮片。
疼痛治疗中，如果患者控制疼痛效果不佳 需要频繁和规律的应用补救用药或该药已经用到最大剂量，应积极调整镇痛药的种类或剂量。调整用量时，首先计算已使用的药物总量，严重疼痛用药剂量一般增加50%，中度疼痛增加25%～33%，同时成比例增加控制突发性疼痛的镇痛药物。以下举例说明奥施康定的具体用法。
奥施康定用于治疗突发性疼痛时，力求突发性疼痛的补救用药次数不超过3次/天，如果突发性疼痛频繁发作，无论奥施康定原有剂量是多少，应将24小时的用量增加25～50%，同时上调补救用药的剂量。例如：患者口服奥施康定 30 mg/次，每12小时1次，突发性疼痛发作时口服即释羟考酮5 mg，每天约需6次，羟考酮总用量为90 mg/天，疼痛评分仍为8～10分，此种情况需要增加用药剂量，改为奥施康定60 mg/次，每12小时1次，突发性疼痛发作时口服即释羟考酮15 mg即可。如果疼痛在晚间控制良好，但在白天仍有中度疼痛(需要2～3次用药控制突发性疼痛)，可以考虑不对称用药方案，如增加早晨奥施康定的用量。
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即往使用阿片类药物的患者转换成奥施康定时，要根据比例转换。例如，一位67岁男性患者，因骨性关节炎引起的重度疼痛，需口服吗啡20 mg/次，6次/天，吗啡与奥施康定的等效剂量比为 1 0.5 ＝ 120 mg 60 mg，则初始剂量奥施康定30 mg/次，每12小时1次，出现突发性疼痛时口服即释羟考酮10 mg。
阿片类药物相关副反应的防治
任何阿片类药物都有副反应，便秘和恶心呕吐是阿片类药物常见的副反应，所有阿片类药物都可能发生。一些研究提示，羟考酮导致便秘的风险要低于吗啡。可以采用以下方法预防便秘：番泻叶片2 片， 2次/天，口服；聚乙二醇 17g加液体少许；滑肠液或片剂、栓剂的应用。一旦发生便秘，应用纳曲酮或甲基纳曲酮治疗。大约15～30%的病人会发生恶心呕吐，可以用药物预防和治疗，如氟哌啶醇 0.5～1 mg，口服，每6～8 小时1次；或丙氯拉嗪 10～25 mg口服，每6～8 小时1次；如果不存在胃出口的梗阻则换成或添加甲氧氯普安 10～20 mg，口服，每6～8 小时1次。长时间用药后，人体对恶心呕吐可产生耐受。
最后，我想对中国的同行们说，摆脱疼痛是每个疼痛患者的权利。医务人员应当建立帮助患者摆脱疼痛的信心和技能，重要的是倾听并且相信患者对疼痛的描述。阿片类药物只要使用得当，不仅能控制疼痛，而且能改善患者的功能，使其行为能力恢复正常。
(于世英教授和黄宇光教授的专题讲座将在10月28日刊出，敬请读者关注)。, http://www.100md.com(美国宾夕法尼亚州费城Jefferson医学院临床医学系 Neil M Elison WHO提出2000年让所有的癌痛)
其次，目前主要根据患者的主官感觉评价疼痛程度，缺乏神经学、生理学或化学方面精确客观的检测方法，因此，医生必须相信患者的主诉，重视患者的感觉，否则无法完善地控制疼痛。
重视疼痛治疗
疼痛严重影响患者的日常生活质量。Wekks等对176例癌痛患者的调查显示，疼痛强度对日常生活的干扰存在强相关性。
在一项艾滋病患者疼痛调查中，界定了功能障碍程度与疼痛强度的关系。根据数字疼痛评分法(0～10)，1～4分为轻度疼痛，疼痛会影响患者享受生活；5～6分为中度疼痛，会出现睡眠障碍，同时影响患者工作以及与他人交往的能力；7～10分为重度疼痛，患者的工作能力和与他人交往能力严重受损。由此疼痛治疗的目的，不仅仅是控制疼痛，改善患者的主观感受，还要改善患者的各项功能，提高生活质量。
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重度疼痛患者不必使用第1、2阶梯镇痛药，一般直接使用第3阶梯镇痛药，避免阿片类药物的用药不及时。阿片类药物无最大剂量，在美国奥施康定可以用到80 mg/次。疼痛治疗中通常能够预测初始剂量，但是无法预测最后的最大剂量。
阿片类药物的应用
医疗工作中出于对成瘾、呼吸抑制、药物耐受和其他副作用的顾虑，导致阿片类药物未能得到充分利用，持续性疼痛常常未得到足够的治疗。因此美国疼痛协会(AAPM/APS)倡仪“阿片类药物要用于持续性疼痛的治疗”。阿片类药物的副作用通常是可以治疗的，停药后一般会消失。政府也在利用良好的医疗行为规范引导合理用药，阿片类药物用于持续性疼痛治疗是一种合法的医疗行为。
美国老年病协会提出老年人疼痛治疗指南。骨骼肌肉疾病是老年人慢性疼痛的主要原因，老年人用非类固醇抗炎药(NSAIDs)治疗慢性疼痛时，需要注意由于长期应用NSAIDs可能引起危及生命的胃肠道出血，因此应避免长期每天应用，伴有器官疾病的危重病人更要避免使用NSAIDs。阿片类药物适用于慢性持续性疼痛和阵发性疼痛，使用方法为用长效或缓释制剂治疗持续性疼痛，从小剂量开始，逐渐增加剂量。按需使用速效阿片类药物以控制阵发性疼痛。
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奥施康定的药代动力学特点
奥施康定口服生物利用度达60%～87%，比吗啡高，食物对羟考酮的吸收没有显著影响。奥施康定代谢产物无显著镇痛效应，持续用药时不会发生蓄积中毒。奥施康定为双相吸收模式，吸收半衰期分别为0.6小时和6.9小时，初始迅速释放，能够在1小时内起效，1.5小时达峰值，随后缓慢释放入血，使奥施康定镇痛时间达12小时。每12小时用药一次，血药浓度波动小，易于预测。
奥施康定适用于老年患者。年龄因素对奥施康定的药代动力学及副反应的影响小，老年人大于65岁与年轻成人相比，血药浓度约增高15%。奥施康定对肝、肾功能影响小，只要从小剂量开始，缓慢滴定增加剂量，奥施康定可以安全地用于年老体弱或有肝、肾功能障碍的患者。
奥施康定的临床应用
, http://www.100md.com 奥施康定治疗癌痛的临床经验较丰富。奥施康定用于骨性关节炎、疱疹后神经痛、骨科手术后功能锻炼时的疼痛和其他慢性疼痛综合征，也有显著疗效。一般情况下，阿片类药物对躯体痛和内脏痛效果显著，对神经病理性痛效果不显著，但是奥施康定却对疱疹后神经痛有显著疗效。以下介绍奥施康定治疗骨性关节炎和带状疱疹后神经痛的临床试验。
133例患骨性关节炎伴持续性中、重度疼痛的患者，分为三组，分别使用安慰剂n＝38，奥施康定10 mgn＝37或奥施康定20 mg n＝34。试验开始前，患者经其他阿片类或NSAIDs按需给药治疗，镇痛不足。试验中奥施康定20 mg组，镇痛效果显著优于另两组(图1)。
Watson 和 Babuk研究了奥施康定治疗带状疱疹后神经痛的效果。50例带状疱疹后神经痛患者，分为奥施康定组和安慰剂组。这些患者既往曾用阿片类和三环类抗抑郁药治疗，平均疼痛时间为31个月。奥施康定组疼痛缓解程度显著高于对照组(图2)。
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奥施康定的用药方法
奥施康定为片剂，每12小时口服1次，疼痛加重时可增加剂量，口服时药片不能咀嚼或弄碎，奥施康定不适用于经直肠给药。控制急性疼痛宜用即释羟考酮片。
疼痛治疗中，如果患者控制疼痛效果不佳 需要频繁和规律的应用补救用药或该药已经用到最大剂量，应积极调整镇痛药的种类或剂量。调整用量时，首先计算已使用的药物总量，严重疼痛用药剂量一般增加50%，中度疼痛增加25%～33%，同时成比例增加控制突发性疼痛的镇痛药物。以下举例说明奥施康定的具体用法。
奥施康定用于治疗突发性疼痛时，力求突发性疼痛的补救用药次数不超过3次/天，如果突发性疼痛频繁发作，无论奥施康定原有剂量是多少，应将24小时的用量增加25～50%，同时上调补救用药的剂量。例如：患者口服奥施康定 30 mg/次，每12小时1次，突发性疼痛发作时口服即释羟考酮5 mg，每天约需6次，羟考酮总用量为90 mg/天，疼痛评分仍为8～10分，此种情况需要增加用药剂量，改为奥施康定60 mg/次，每12小时1次，突发性疼痛发作时口服即释羟考酮15 mg即可。如果疼痛在晚间控制良好，但在白天仍有中度疼痛(需要2～3次用药控制突发性疼痛)，可以考虑不对称用药方案，如增加早晨奥施康定的用量。
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即往使用阿片类药物的患者转换成奥施康定时，要根据比例转换。例如，一位67岁男性患者，因骨性关节炎引起的重度疼痛，需口服吗啡20 mg/次，6次/天，吗啡与奥施康定的等效剂量比为 1 0.5 ＝ 120 mg 60 mg，则初始剂量奥施康定30 mg/次，每12小时1次，出现突发性疼痛时口服即释羟考酮10 mg。
阿片类药物相关副反应的防治
任何阿片类药物都有副反应，便秘和恶心呕吐是阿片类药物常见的副反应，所有阿片类药物都可能发生。一些研究提示，羟考酮导致便秘的风险要低于吗啡。可以采用以下方法预防便秘：番泻叶片2 片， 2次/天，口服；聚乙二醇 17g加液体少许；滑肠液或片剂、栓剂的应用。一旦发生便秘，应用纳曲酮或甲基纳曲酮治疗。大约15～30%的病人会发生恶心呕吐，可以用药物预防和治疗，如氟哌啶醇 0.5～1 mg，口服，每6～8 小时1次；或丙氯拉嗪 10～25 mg口服，每6～8 小时1次；如果不存在胃出口的梗阻则换成或添加甲氧氯普安 10～20 mg，口服，每6～8 小时1次。长时间用药后，人体对恶心呕吐可产生耐受。
最后，我想对中国的同行们说，摆脱疼痛是每个疼痛患者的权利。医务人员应当建立帮助患者摆脱疼痛的信心和技能，重要的是倾听并且相信患者对疼痛的描述。阿片类药物只要使用得当，不仅能控制疼痛，而且能改善患者的功能，使其行为能力恢复正常。
(于世英教授和黄宇光教授的专题讲座将在10月28日刊出，敬请读者关注)。, http://www.100md.com(美国宾夕法尼亚州费城Jefferson医学院临床医学系 Neil M Elison WHO提出2000年让所有的癌痛)