呼吸机相关肺炎的抗生素治疗(三)
药效学和药动学因素
对细菌性肺炎有效的抗生素治疗必须注意合理的用药剂量、使用方法和各种抗感染药物的药动学特征。感染组织中抗生素的药物浓度至少达到体外最小抑菌浓度时，才被认为是有治疗效果的。氨基糖苷类和喹诺酮类具有浓度依赖性杀菌效果，同时具有较明显的抗生素后效应；β-内酰胺类和万古霉素为时间依赖性杀菌剂，而β-内酰胺类的抗生素后效应最小。这提示：应尽量长地保持β-内酰胺类的浓度高于最小抑菌浓度，则其抗生素后效应最为有效，而浓度更高并不能加强其杀菌作用。因此，根据抗生素半衰期的药动学原则而制定合适的给药频率，以维持足够的最小抑菌浓度，是使用β-内酰胺类最重要的注意点。而氨基糖苷类使用一天一次高剂量最为有效，且理论上毒性与药物浓度曲线的波谷水平相关，因此这样给药的毒性较小。
单一疗法还是联合疗法
一些学者研究了单一使用第三代头孢菌素、亚胺培南/西司他丁或氟喹诺酮类药物对呼吸机相关肺炎的治疗效果。结果发现，单一疗法与联合疗法的成功率相近，而且由多重耐药菌引起的重复感染发生率较低。但这些研究中包括了许多仅靠临床表现诊断为呼吸机相关肺炎的病人或排除了一些病情严重的呼吸机相关肺炎病人，因此对单一疗法的确切作用还有待于进一步评估。而目前较为明确的是，对于严重感染的呼吸机相关肺炎病人，采用单一疗法会引起较高的治疗失败率、复发率、死亡率和耐药性。在一项对200例铜绿假单胞菌菌血症患者进行的前瞻性研究中，接受单一疗法或联合疗法作为早期经验性治疗方案的病人，其死亡率分别为88%和35%。因此，对于严重的呼吸机相关肺炎病人，在等待呼吸道分泌物培养结果时，使用能覆盖可疑致病菌的联合疗法，至少在治疗早期是比较安全的。对于可排除铜绿假单胞菌或其他多重耐药菌为致病菌的感染者，如克雷白杆菌、肠杆菌属、沙雷菌或不动杆菌属某些种感染，治疗上可考虑单一疗法。
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抗生素治疗的持续时间
对于抗生素治疗的持续时间，美国胸科学会的专家建议应根据疾病的严重程度、临床反应和病原菌而定，特别是最后一个因素。长期治疗者即最短14～21天适用于以下情况：肺内多叶受累、营养不良、空洞形成、革兰阴性杆菌坏死性肺炎、分离出铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌。短期治疗者即7～10天，适用于金黄色葡萄球菌或流感嗜血杆菌感染。而有一部分专家认为决定抗生素持续时间的关键因素应为临床反应而非病原菌，他们推荐对所有的病人都应持续至临床起效后至少72小时。
过长时间的抗生素治疗有三大缺点：对微生态的影响、抗生素不良反应和费用的增加。虽然，从总体水平上很难确定抗生素使用及其持续时间与耐药发生率之间的关系，但有理由认为某个医院总的抗生素使用量影响着该院的耐药性水平。已经接受了抗生素治疗的病人在晚期发现的细菌常常是多重耐药的，必须使用具有广谱抗菌活性的药物，而这些药物常常很昂贵。因此，很多人都认为短期使用抗生素更为合理。但必须指出的是，不充分的治疗时间可导致治疗失败或复发。这种危险性对敏感的细菌较小，而对于某些难治性菌株，特别是铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌就很危险了。所以，尽管短期使用抗生素的治疗方案在微生态学、防止多重耐药菌的出现和显著降低费用等方面有较大的优势，但当前并不推荐。
综上所述，目前对呼吸机相关肺炎的治疗仍以联合抗生素治疗为主，提倡早期、及时给予充分的经验性治疗以覆盖可能的病原菌，在获得定量细菌培养结果之后再使用针对性强、相对窄谱的敏感药物，并给予足够的使用时间，以降低呼吸机相关肺炎病人的死亡率。(王选锭 浙江大学医学院附属 第二医院呼吸科主任医师), 百拇医药
对细菌性肺炎有效的抗生素治疗必须注意合理的用药剂量、使用方法和各种抗感染药物的药动学特征。感染组织中抗生素的药物浓度至少达到体外最小抑菌浓度时，才被认为是有治疗效果的。氨基糖苷类和喹诺酮类具有浓度依赖性杀菌效果，同时具有较明显的抗生素后效应；β-内酰胺类和万古霉素为时间依赖性杀菌剂，而β-内酰胺类的抗生素后效应最小。这提示：应尽量长地保持β-内酰胺类的浓度高于最小抑菌浓度，则其抗生素后效应最为有效，而浓度更高并不能加强其杀菌作用。因此，根据抗生素半衰期的药动学原则而制定合适的给药频率，以维持足够的最小抑菌浓度，是使用β-内酰胺类最重要的注意点。而氨基糖苷类使用一天一次高剂量最为有效，且理论上毒性与药物浓度曲线的波谷水平相关，因此这样给药的毒性较小。
单一疗法还是联合疗法
一些学者研究了单一使用第三代头孢菌素、亚胺培南/西司他丁或氟喹诺酮类药物对呼吸机相关肺炎的治疗效果。结果发现，单一疗法与联合疗法的成功率相近，而且由多重耐药菌引起的重复感染发生率较低。但这些研究中包括了许多仅靠临床表现诊断为呼吸机相关肺炎的病人或排除了一些病情严重的呼吸机相关肺炎病人，因此对单一疗法的确切作用还有待于进一步评估。而目前较为明确的是，对于严重感染的呼吸机相关肺炎病人，采用单一疗法会引起较高的治疗失败率、复发率、死亡率和耐药性。在一项对200例铜绿假单胞菌菌血症患者进行的前瞻性研究中，接受单一疗法或联合疗法作为早期经验性治疗方案的病人，其死亡率分别为88%和35%。因此，对于严重的呼吸机相关肺炎病人，在等待呼吸道分泌物培养结果时，使用能覆盖可疑致病菌的联合疗法，至少在治疗早期是比较安全的。对于可排除铜绿假单胞菌或其他多重耐药菌为致病菌的感染者，如克雷白杆菌、肠杆菌属、沙雷菌或不动杆菌属某些种感染，治疗上可考虑单一疗法。
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抗生素治疗的持续时间
对于抗生素治疗的持续时间，美国胸科学会的专家建议应根据疾病的严重程度、临床反应和病原菌而定，特别是最后一个因素。长期治疗者即最短14～21天适用于以下情况：肺内多叶受累、营养不良、空洞形成、革兰阴性杆菌坏死性肺炎、分离出铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌。短期治疗者即7～10天，适用于金黄色葡萄球菌或流感嗜血杆菌感染。而有一部分专家认为决定抗生素持续时间的关键因素应为临床反应而非病原菌，他们推荐对所有的病人都应持续至临床起效后至少72小时。
过长时间的抗生素治疗有三大缺点：对微生态的影响、抗生素不良反应和费用的增加。虽然，从总体水平上很难确定抗生素使用及其持续时间与耐药发生率之间的关系，但有理由认为某个医院总的抗生素使用量影响着该院的耐药性水平。已经接受了抗生素治疗的病人在晚期发现的细菌常常是多重耐药的，必须使用具有广谱抗菌活性的药物，而这些药物常常很昂贵。因此，很多人都认为短期使用抗生素更为合理。但必须指出的是，不充分的治疗时间可导致治疗失败或复发。这种危险性对敏感的细菌较小，而对于某些难治性菌株，特别是铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌就很危险了。所以，尽管短期使用抗生素的治疗方案在微生态学、防止多重耐药菌的出现和显著降低费用等方面有较大的优势，但当前并不推荐。
综上所述，目前对呼吸机相关肺炎的治疗仍以联合抗生素治疗为主，提倡早期、及时给予充分的经验性治疗以覆盖可能的病原菌，在获得定量细菌培养结果之后再使用针对性强、相对窄谱的敏感药物，并给予足够的使用时间，以降低呼吸机相关肺炎病人的死亡率。(王选锭 浙江大学医学院附属 第二医院呼吸科主任医师), 百拇医药