经典探析：《伤寒论》方药解析--阳虚兼水气证(一)
(一)茯苓桂枝甘草大枣汤证
[原文]
发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
(65)
茯苓半斤 桂枝四两，去皮 甘草三两，炙
大枣十五枚，擘
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
[提要]
心阳虚欲作奔豚的证治。
, 百拇医药
[阐论]
心在上位主火，以其阳气镇摄肾水而不致泛滥。今发汗，损伤心阳，心火衰则不能制水于下。若水寒发动，表现为气从少腹上冲心胸至咽喉，则发为奔豚。今为脐下悸，是奔豚病发作的前驱症状，故称“欲作奔豚”。此是水与气相搏于脐下，欲上冲而未上冲之证。治用茯苓桂枝甘草大枣汤，以温阳伐水降冲，防患于未然。
苓桂甘枣汤，取桂枝、甘草，辛甘化合为阳，以补汗后心阳之虚，故两药相伍，温心阳，降冲逆，泄奔豚。茯苓一味，《本草纲目》载“利小便，伐肾邪”。王好古曰：“泻膀胱，益脾胃，治肾积奔豚。”本方重用茯苓，且又先煎，目的在于利水宁心，以制水邪上逆。茯苓配桂枝，温阳利水，专伐肾邪。大枣健脾补中，使中焦气壮，以防水气泛滥于上。炙甘草温中扶虚。四药同用，共奏培土制水、温助心阳之效。甘澜水，又称“劳水”，用甘澜水煎药，意在不助水邪。
欲作奔豚与奔豚证应加区别。前者为心阳虚，下焦水饮欲动，病者仅脐下悸，无奔豚气上冲之典型证候，故“欲作奔豚，治法重在化气行水，宜苓桂甘枣汤；后者亦为心阳虚，但下焦水寒之气已上冲，有奔豚之典型证候，故为已发“奔豚”，治法重在平冲降逆。
, 百拇医药
医案选录
欲作奔豚证
胡某，男34岁，工人，1987年10月初诊。自觉脐下跳动，有上冲之势，脐上有水声，坐卧难安，伴胃脘不和，畏寒喜暖，以手按之较舒，口不渴，素体较瘦，脉沉弦略细，舌苔薄白润滑，曾服中西药物不愈，病已两月有余。中医辨证为心阳不足，水邪上凌而致。拟温通心阳、化气行水之法。处方：茯苓30g，桂枝12g，炙甘草6g，大枣10枚，生姜10g，水煎服。服药三剂，诸证锐减，继服六剂而愈。(《聂惠民医案》)
(二)茯苓桂枝白术甘草汤证
[原文]
伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧繁，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)
, http://www.100md.com
茯苓四两 桂枝三两，去皮 白术
甘草炙，各二两
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
[提要]
论误吐下后，脾虚水气上冲的证治。
[阐论]
本条为倒装句法，应把“茯苓桂枝白术甘草汤主之”一句接在“脉沉紧”之后。伤寒用吐或下法，是为误治。“心下逆满，气上冲胸”，为误用吐下，损伤脾胃之阳，中虚水气上逆所致；“起则头眩”，乃阳虚不能升于上，清窍反被水气蒙蔽而致；“脉沉紧”，沉主里，又主水，正如《金匮要略·水气病脉证并治》记载，“脉得诸沉，当责有水，”之意；紧脉主寒，寒凝则水饮不化，故沉紧之脉，为水气为患的脉象。以上脉证分析，可知属脾阳虚水停证。“发汗则动经，身为振振摇”，说明本证不可用汗法治疗。因阳虚水气为患，当以温经回阳利水法治之。若发汗则外动经络，损伤阳气，阳气外虚，则不能主持诸脉，故身为振振摇。
本方以茯苓为主药，作用有四：①利水渗湿以消阴翳；②养心安神而止悸动；③健脾培土而防水泛；④甘平入肺，行治节之令而利水道。桂枝作用有三：①通阳化气而渗湿；②下气平冲而降逆；③入心补中而制水。桂枝配茯苓，通阳化气，淡渗利水。白术健脾燥湿，脾健则水去，桂枝配白术，健脾利湿，化气行水。甘草和中，得白术则补土之力增。温能化气，甘能健脾，燥能胜湿，淡能利水，故用苓桂术甘合而成方，温脾阳而利水气，则脾土健旺，运化速行，使水湿之邪，但有下行之势，而无上凌之患。
本证的病机为脾阳虚，水气上逆，证见心下逆满，气上冲胸，心悸，头眩，腹部有振水音，额、颊、鼻、口角等处有水斑，苔白滑，舌质淡，脉沉弦紧。, 百拇医药
[原文]
发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
(65)
茯苓半斤 桂枝四两，去皮 甘草三两，炙
大枣十五枚，擘
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
[提要]
心阳虚欲作奔豚的证治。
, 百拇医药
[阐论]
心在上位主火，以其阳气镇摄肾水而不致泛滥。今发汗，损伤心阳，心火衰则不能制水于下。若水寒发动，表现为气从少腹上冲心胸至咽喉，则发为奔豚。今为脐下悸，是奔豚病发作的前驱症状，故称“欲作奔豚”。此是水与气相搏于脐下，欲上冲而未上冲之证。治用茯苓桂枝甘草大枣汤，以温阳伐水降冲，防患于未然。
苓桂甘枣汤，取桂枝、甘草，辛甘化合为阳，以补汗后心阳之虚，故两药相伍，温心阳，降冲逆，泄奔豚。茯苓一味，《本草纲目》载“利小便，伐肾邪”。王好古曰：“泻膀胱，益脾胃，治肾积奔豚。”本方重用茯苓，且又先煎，目的在于利水宁心，以制水邪上逆。茯苓配桂枝，温阳利水，专伐肾邪。大枣健脾补中，使中焦气壮，以防水气泛滥于上。炙甘草温中扶虚。四药同用，共奏培土制水、温助心阳之效。甘澜水，又称“劳水”，用甘澜水煎药，意在不助水邪。
欲作奔豚与奔豚证应加区别。前者为心阳虚，下焦水饮欲动，病者仅脐下悸，无奔豚气上冲之典型证候，故“欲作奔豚，治法重在化气行水，宜苓桂甘枣汤；后者亦为心阳虚，但下焦水寒之气已上冲，有奔豚之典型证候，故为已发“奔豚”，治法重在平冲降逆。
, 百拇医药
医案选录
欲作奔豚证
胡某，男34岁，工人，1987年10月初诊。自觉脐下跳动，有上冲之势，脐上有水声，坐卧难安，伴胃脘不和，畏寒喜暖，以手按之较舒，口不渴，素体较瘦，脉沉弦略细，舌苔薄白润滑，曾服中西药物不愈，病已两月有余。中医辨证为心阳不足，水邪上凌而致。拟温通心阳、化气行水之法。处方：茯苓30g，桂枝12g，炙甘草6g，大枣10枚，生姜10g，水煎服。服药三剂，诸证锐减，继服六剂而愈。(《聂惠民医案》)
(二)茯苓桂枝白术甘草汤证
[原文]
伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧繁，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)
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茯苓四两 桂枝三两，去皮 白术
甘草炙，各二两
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
[提要]
论误吐下后，脾虚水气上冲的证治。
[阐论]
本条为倒装句法，应把“茯苓桂枝白术甘草汤主之”一句接在“脉沉紧”之后。伤寒用吐或下法，是为误治。“心下逆满，气上冲胸”，为误用吐下，损伤脾胃之阳，中虚水气上逆所致；“起则头眩”，乃阳虚不能升于上，清窍反被水气蒙蔽而致；“脉沉紧”，沉主里，又主水，正如《金匮要略·水气病脉证并治》记载，“脉得诸沉，当责有水，”之意；紧脉主寒，寒凝则水饮不化，故沉紧之脉，为水气为患的脉象。以上脉证分析，可知属脾阳虚水停证。“发汗则动经，身为振振摇”，说明本证不可用汗法治疗。因阳虚水气为患，当以温经回阳利水法治之。若发汗则外动经络，损伤阳气，阳气外虚，则不能主持诸脉，故身为振振摇。
本方以茯苓为主药，作用有四：①利水渗湿以消阴翳；②养心安神而止悸动；③健脾培土而防水泛；④甘平入肺，行治节之令而利水道。桂枝作用有三：①通阳化气而渗湿；②下气平冲而降逆；③入心补中而制水。桂枝配茯苓，通阳化气，淡渗利水。白术健脾燥湿，脾健则水去，桂枝配白术，健脾利湿，化气行水。甘草和中，得白术则补土之力增。温能化气，甘能健脾，燥能胜湿，淡能利水，故用苓桂术甘合而成方，温脾阳而利水气，则脾土健旺，运化速行，使水湿之邪，但有下行之势，而无上凌之患。
本证的病机为脾阳虚，水气上逆，证见心下逆满，气上冲胸，心悸，头眩，腹部有振水音，额、颊、鼻、口角等处有水斑，苔白滑，舌质淡，脉沉弦紧。, 百拇医药