糖尿病与PCI
 |
 |
2004年欧洲心脏病学会年会的主题是“心脏与糖尿病”，围绕糖尿病合并各种心血管疾病(冠心病和心力衰竭等)的处理要点进行了广泛深入的探讨。同时，也强调了控制糖尿病对防治整个心血管疾病具有重要作用。
糖尿病合并急性冠脉综合征(ACS)在临床上常见，这些患者的治疗需要改进，并应基于循证治疗原则，考虑改善代谢的方法。有学者对620例糖尿病合并ACS患者平均随访3.4年，发现接受胰岛素治疗者的死亡率较对照组降低11%。
以往大量的多中心、随机、双盲、对照研究(BARI、EAST和ARTS等)研究的结果显示，糖尿病使经皮冠脉腔内血管成形术(PTCA)的疗效变差，其也是决定经皮冠脉介入治疗(PCI)患者住院期预后的独立预测因素。在糖尿病多支血管病变患者，PTCA术后远期生存率明显低于冠状动脉搭桥术后。但须指出的是，这些研究均在药物洗脱支架进入临床应用之前。
糖尿病合并ACS患者早期冠脉血运重建研究(FRISC II)中，非糖尿病早期介入治疗患者的心脏事件(心肌梗死和死亡)发生率(7%对12%，P＝0.0018)和死亡率(2%对3.5%，P＝0.027)明显低于保守治疗组。糖尿病早期介入治疗组和保守治疗组的心脏事件发生率分别为17%和28%(P＝0.06)，死亡率分别为7%和11%(P>0.05)。研究提示，糖尿病患者的疗效仍有待进一步提高。
, http://www.100md.com
迄今为止，关于糖尿病患者采用药物洗脱支架进行治疗的研究仍比较局限，许多试验并非前瞻性设计以测定其在糖尿病患者中的作用。以往一系列SIRIUS研究已证实了雷帕霉素洗脱支架在PCI中的有益作用，可使糖尿病患者术后再狭窄发生率下降81%。
荟萃分析以往的TAXUS研究，共纳入非糖尿病患者1831例和糖尿病患者458例，其中口服降糖药者304例，胰岛素治疗者154例，随机接受Taxus支架和普通支架治疗。结果显示，与非糖尿病者相比，糖尿病患者的冠脉病变较长(3.9±7.1)mm对(14.8±6.8)mm，P＝0.02，参考血管内径较细(2.76±0.47)mm对(2.69±0.48)mm，P＝0.002，支架长度增加(22.0±9.5)mm对(23.5±10.0)mm，P＝0.008，在12个月随访中，靶病变再次血运重建率(TLR)增高(4.6%对14.2%)。在非糖尿病患者，药物洗脱支架与普通支架治疗后的支架内再狭窄率分别为4.9%和22.9%，口服降糖药治疗者分别为4.2%和32.9% 胰岛素治疗者分别为6.7%和33.3%。在病变节段内再狭窄率方面，药物洗脱支架较普通支架治疗在非糖尿病患者下降68%，在口服降糖药治疗者下降82%，在胰岛素治疗者下降76%。与普通支架相比，药物洗脱支架使糖尿病患者随访期支架内管径丢失明显减低口服降糖药治疗者为(1.03±0.58)mm和(0.36±0.51)mm；胰岛素治疗者为(1.01±0.53)mm和(0.33±0.50)mm。
糖尿病的支架术后再狭窄可能存在独特途径。Monraats等发现，白介素-4、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4和肾上腺素β2受体等基因多态性可能影响糖尿病患者PCI术后再狭窄的发生，相关检验将有助于对患者进行更好的危险分层。
总之，糖尿病合并冠心病患者很少表现为稳定型心绞痛，其冠状动脉病变常以小血管的长病变为主。糖尿病患者普通支架术疗效较非糖尿病者差。药物洗脱支架对糖尿病(依赖或不依赖胰岛素)合并冠心病患者介入治疗有效。EPISTENT和ADVANCE研究发现，在对糖尿病患者行PCI时，应用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能较安慰剂明显降低死亡率、非致死性心肌梗死和急症血运重建率。, 百拇医药(上海第二医科大学附属瑞金医院心脏科 沈卫峰 2004年欧洲心脏病学会年会的主题是“心脏与糖尿病”)