丁甘仁医案赏析(四)
外邪袭表 内兼湿滞
孔某，外邪袭于太阳，湿滞内阻中焦。有汗恶风不解，遍体酸疼，胸闷泛恶，腹内作胀。宜疏邪解肌，化滞畅中。川桂2.4g，半夏6g，炒枳壳3g，白蔻仁2.4g，炒赤芍4.5g，陈广皮1g，大腹皮6g，六神曲9g，紫苏梗4.5g，苦桔梗3g，赤苓9g，制厚朴3g，生姜2片(《丁甘仁医案·伤寒》，上海科学技术出版社1960年版)
简析：此系一例外感夹湿治验案。当外邪袭于太阳，痰湿内阻中焦，见有汗恶风不解而遍身疼痛，胸闷泛恶，腹内作胀，表里同病之际，丁氏治以“疏邪解肌，化滞畅中”法，理法完备，明白易晓。读案时，还须从以下两个方面，领会其用药组方之技巧：
1.桂枝汤的运用：桂枝汤本为祛风解肌、调和营卫之方，为《伤寒论》群方之冠。方中桂枝配芍药，二者一收一散，相互为用，既是于发汗中寓敛汗之旨，又是于和中有调卫之功。患者湿滞较重，故于方中去甘草、大枣之助湿增满，并以微兼“行滞”之赤芍易酸苦微寒敛阴之白芍。其用药章法，可与《丁甘仁用药百一三法》(手抄本)相印证。本方即《丁甘仁用药百一三法》中“和营达邪法”稍事加减，但仍不失其“和营之意”。
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2.化湿祛痰药的运用：湿滞内阻，多见于脾失健运，气机失宣之人，且滞久生痰，形成痰气交阻之证，故方中合二陈汤理气和中、燥湿化痰。还须指出，丁氏构思灵活，借《金匮要略·妇人杂病》篇治“痰凝气滞”之半夏厚朴汤，加强其行气代痰之力。结合《丁甘仁用药百一三法》之“和营达表法”看，除枳壳与厚朴不同外，余皆一致。再如神曲、大腹皮、白蔻仁之行气化湿宽中，枳壳、桔梗以调升降，药味之变化较多，丁氏之高足黄文东氏仍称其为“桂枝汤法”。可见丁氏在学术上，不为经方时方所局限。纵观全方，疏而不漏，面面俱到，诚乃可法可师之佳案。
戴阳重证
封某，诊脉浮紧而弦，舌苔干白而腻，身热不扬，微有恶寒，咳嗽气逆，十四昼夜不能平卧，咽痛淡红不肿，两颧赤色。据述病起于夺精之后，寒邪皮毛入于肺，并乘虚直入少阴之经，逼其水中之火，飞越于上，书曰：“戴阳重证也”。阅前方，始而疏解，前胡、薄荷、牛蒡、杏仁、贝母之品；继则滋养，沙参、石斛、毛燕、川贝。隔靴搔痒，扬汤止沸。夫用药如用兵，匪势凶猛，非勇悍之将，安能应敌也。拙拟小青龙合二加龙牡汤，一以温解寒邪，一以收摄浮阳。未识能挽回否，尚希明哲指教。蜜炙麻黄1.5g，川桂枝2.4g，生甘草2.4g，熟附片4.5g，牡蛎(煅)12g，花龙骨12g，五味子(干姜0.9g拌捣)3g，大白芍9g，远志2.4g，杏仁9g，半夏9g，桑皮6g。(《丁甘仁医案·伤寒》)
, 百拇医药
简析：此乃戴阳重证治验案。患者病经两周，据《重订通俗伤寒论·诊法》载：浮风紧寒、寒则弦紧、舌苔干而腻为寒湿之说。结合病情已可诊为阴盛阳微，太阳少阴兼病，且以少阴虚寒为主要症状。医者不识，见身热微恶寒，咳嗽气逆之证，妄与前胡、杏仁、薄荷之疏解；沙参、麦冬、毛燕之滋养，不仅无益于病，反而益疾，丁氏斥其“隔靴搔痒，扬汤止沸”，并不过分。
戴阳证，乃寒邪“乘虚直入少阴，逼其水中之火，飞越于上”。盖少阴一经，兼水火二气，寒热杂居，其发病最难捉摸。患者肾中真阳素虚，寒邪直入其经，逼其水中之火，飞越于上，循少阴经脉上行咽喉则痛，因属虚火，故不红肿。虚阳浮越于上而两颧发赤。由于阴盛阳虚。寒水上逆射肺，见咳而微喘，乃本虚标实所应有之证。
丁氏抓住阴盛格阳于上之病机，以二加龙牡汤去白薇，用“附、芍、龙、牡温敛，使下焦之火归根”(《血证论》)以治本。辅以温经散寒之小青龙汤以治标。方中还复麻黄附子甘草汤助其发表温经。服药两剂，气喘渐平，继去麻黄而颧红退。最后以杏仁、贝母、甘草、桔梗
, 百拇医药
、苡仁、冬瓜子、秫米等，续服6剂，而久延不愈之危候竟霍然而起。我们对此等佳案，须熟读深思，体会其要领。
案中谓病发于“夺精”之后，似属“夹阴伤寒”、“下虚受风”之说，前贤徐灵胎、陆九芝对此皆有微词。张山雷直指出此类为“最不通之名称”。今仅提出，不予讨论。
风温邪留气分
赵某，温邪四天，身热有汗不解，口渴欲饮，烦躁不安，脉濡数，舌黄。伏邪郁于阳明，不得外达，虑其化火入营，急宜清解伏温，而化痰热。淡豆豉9g，金银花9g，霜桑叶9g，芦根30g(去节)黑山栀4.5g，连翘壳4.5g，甘菊花9g，鲜竹叶30张，粉葛根6g，天花粉9g，象贝母9g(《丁甘仁医案·风温》)
简析：风温邪在肺胃，以“身热、咳嗽、烦渴”为主要症状。本患者病4天，伏邪郁于阳明，不得外达，见身热有汗不解，口渴欲饮，烦躁不安，舌苔黄等气分病。病久不解，虑其化火入营，当予辛凉透邪。丁氏地居东南，乃“湿邪害人最广”之域，且温邪挟湿，较易酿痰，须于清解伏热之中，兼化痰热。
, 百拇医药
风温外受，邪在肺卫，故治以银花、连翘、桑叶、菊花之辛凉透邪于外，以解肌之葛根，助栀豉汤清透气分郁热。据上海张镜人氏介绍用栀子豉汤的经验，对伤寒热病“过卫入气的阶段”必用之，取清泄膈热，透达解肌。方中复佐芦根渗湿热于下，象贝化痰热于上，芦根花粉清热生津。而竹叶更有清热透表，且防风热内陷之妙。纵观全案，立论有据，选药有章，且不为叶氏“葛根竭胃液”之说禁锢。其案语简洁，用药轻灵，诚属佳案。
风温阳明热盛
李某，壮热一候，有汗不解，口渴烦燥，夜则谵语，脉洪数，舌边红中黄。伏温化热，蕴蒸阳明气分。阳明热盛，则口渴烦躁；上熏心包，则谵语妄言。热势炎炎，虑其入营却津。急拟白虎汤加味，甘寒生津，专清阳明。生石膏15g，连翘壳9g，粉丹皮4.5g，鲜竹叶30张，肥知母4.5g，黑山栀4.5g，霜桑叶9g，朱茯神9g，生甘草2.4g，天花粉9g，淡黄芩9g，芦根(去节)30g。(《丁甘仁医案·风温》)
, 百拇医药
简析：患者口渴烦躁，病经一候(《内经》：五日为一候)，有汗不解，即俞根初“伤寒证，恶风自罢，汗出而热仍不解，即转阳明”之说。阳明热盛伤津，则舌边红中黄，故指出系伏温化热，仍在阳明气分。阳明热盛伤津则口干烦躁。谵语妄言显然邪上熏心包，已显欲入营分之兆。
足阳明胃为十二经之海，胃热炽盛，人之一身，上下内外无不受其蒸灼。因浮热散漫，尚未入里，治疗有“邪虽离表，不可再汗，邪未入里，亦不可早下”之戒。丁氏根据病机特点，以白虎汤加花粉、竹叶、芦根之辛凉泄热、甘寒救液。竹叶、芦根合用，为已故杰出的中医学家蒲辅周先生“生津退热”之经验方(《蒲辅周医疗经验·时病治疗经验》)。由于邪热炽盛，火热炎炎，一身皆受熏灼，故加黄芩清肺热于上，竹叶泻膀胱之热于下，桑叶、丹皮清泄肝胆郁热。更以栀子领“三焦之郁火”下行。而竹叶、石膏、甘草、鲜芦根合用为“辛凉透表重剂”，系《温病条辨·中焦》治阳明温病之“减味竹叶石膏汤”，功能透邪外达。诸药相配，无一味虚设。
丁氏学识渊博，在叶天士理论上更有发展。其立方遣药，虽平淡无奇，因辨证准确，构思灵巧，药证相符，故能“截断”病邪深陷营分之变。
, 百拇医药
温邪逆传膻中
汪某，诊脉沉细而数，苔薄黄，表热不扬，而里热甚炽，神识昏糊，谵语妄言，甚则越垣上屋，角弓反张，唇焦渴不知饮。此温邪伏营逆传膻中，温郁化火，火灼津液为痰。痰随火升，蒙蔽心包，神明无主，肝风骤起。风乘火势，火借风威，所以见证之如是猖狂也。脉不洪数，非阳明里热可比。厥闭之险，势所难免。以清温熄风、清神涤痰，以救涸辙而滋化源。是否有当，质之高明。鲜石斛9g，犀角片1.5g，薄荷2.4g，朱茯神9g，川贝9g，花粉9g，羚羊片0.9g，连翘4.5g，枳实3g，竹茹4.5g，天竺黄4.5g，石菖蒲2.4g，竹沥60ml(冲)，紫雪丹1.5g(冲)。(《丁甘仁医案·风温》)
简析：风温系冬春季节所发生之感染性疾病。本案所见神昏谵语、角弓反张等症，因脉不洪数，故谓其非阳明里热之证，乃“温邪伏营，逆传膻中”之危候。邪热逆传膻中，诸窍欲闭。而邪热化火，灼津为痰。痰乃有形之物，阻枢机而碍升降，使病邪得以凭藉，而变证更为猖狂。案中自“温邪伏营”以下10句，将火、风、痰相互肆虐之病理；风乘火势，火借风威之恶性循环，剖析入微，淋漓尽致。
, 百拇医药
关于温邪“逆传心包”之证，叶天士论之极详。今温邪伏营，逆传膻中，风火交织，痰阻枢机，病情似濒临绝境。丁氏以清热熄风之犀角、羚羊角、紫雪丹；清神涤痰之“三竹”、川贝、花粉、菖蒲等，药仅两剂，果然“风平神清，表热转盛”，使逆传膻中之邪，已自里达外。病邪由营转气，当随证变法，故于方中去犀角、羚羊角、紫雪丹，加辛凉宣透之黄芩、豆豉与大剂银花、连翘数剂而定。其间清涤痰热之药亦极重要，因痰热豁除，气机宣通，病邪失其凭藉之山险，而孤立易解。
案中所述病情，因舌苔薄黄，无舌绛及发斑动血诸象，乃热邪挟痰入营，内陷膻中。且有学者谓“营分温病主心包”，与“血分温病主肝肾”轻重有别，故仅从治温“逆传内陷，痉厥昏狂，谵语……”之神犀丹中，撷取菖蒲、连翘、薄荷、花粉及小剂量犀角片，合清热涤痰之品，全不用“滋腻难散”之血药，药只两剂，伏温外达而解。
《王孟英医案》载：章氏患感之案颇类此。患者证交十八日，脉至细数，两手拘挛，宛如角弓反张，自汗，渴饮苔黄等“肝风大动”之证。方中所用犀角、羚羊角、贝母、石斛、连翘、花粉、竹黄、竹沥、竹茹9味药物与本案相同。而安宫牛黄丸与紫雪丹之清热熄风开窍功亦近似，服药3剂，亦获效机。章氏案因患病日久，且经温补误治，见“阴将竭矣，肝无血养”之危象，故后期治疗，曲折较多。两案合读，各有千秋。, 百拇医药( 彭景星 彭慕斌)
孔某，外邪袭于太阳，湿滞内阻中焦。有汗恶风不解，遍体酸疼，胸闷泛恶，腹内作胀。宜疏邪解肌，化滞畅中。川桂2.4g，半夏6g，炒枳壳3g，白蔻仁2.4g，炒赤芍4.5g，陈广皮1g，大腹皮6g，六神曲9g，紫苏梗4.5g，苦桔梗3g，赤苓9g，制厚朴3g，生姜2片(《丁甘仁医案·伤寒》，上海科学技术出版社1960年版)
简析：此系一例外感夹湿治验案。当外邪袭于太阳，痰湿内阻中焦，见有汗恶风不解而遍身疼痛，胸闷泛恶，腹内作胀，表里同病之际，丁氏治以“疏邪解肌，化滞畅中”法，理法完备，明白易晓。读案时，还须从以下两个方面，领会其用药组方之技巧：
1.桂枝汤的运用：桂枝汤本为祛风解肌、调和营卫之方，为《伤寒论》群方之冠。方中桂枝配芍药，二者一收一散，相互为用，既是于发汗中寓敛汗之旨，又是于和中有调卫之功。患者湿滞较重，故于方中去甘草、大枣之助湿增满，并以微兼“行滞”之赤芍易酸苦微寒敛阴之白芍。其用药章法，可与《丁甘仁用药百一三法》(手抄本)相印证。本方即《丁甘仁用药百一三法》中“和营达邪法”稍事加减，但仍不失其“和营之意”。
, http://www.100md.com
2.化湿祛痰药的运用：湿滞内阻，多见于脾失健运，气机失宣之人，且滞久生痰，形成痰气交阻之证，故方中合二陈汤理气和中、燥湿化痰。还须指出，丁氏构思灵活，借《金匮要略·妇人杂病》篇治“痰凝气滞”之半夏厚朴汤，加强其行气代痰之力。结合《丁甘仁用药百一三法》之“和营达表法”看，除枳壳与厚朴不同外，余皆一致。再如神曲、大腹皮、白蔻仁之行气化湿宽中，枳壳、桔梗以调升降，药味之变化较多，丁氏之高足黄文东氏仍称其为“桂枝汤法”。可见丁氏在学术上，不为经方时方所局限。纵观全方，疏而不漏，面面俱到，诚乃可法可师之佳案。
戴阳重证
封某，诊脉浮紧而弦，舌苔干白而腻，身热不扬，微有恶寒，咳嗽气逆，十四昼夜不能平卧，咽痛淡红不肿，两颧赤色。据述病起于夺精之后，寒邪皮毛入于肺，并乘虚直入少阴之经，逼其水中之火，飞越于上，书曰：“戴阳重证也”。阅前方，始而疏解，前胡、薄荷、牛蒡、杏仁、贝母之品；继则滋养，沙参、石斛、毛燕、川贝。隔靴搔痒，扬汤止沸。夫用药如用兵，匪势凶猛，非勇悍之将，安能应敌也。拙拟小青龙合二加龙牡汤，一以温解寒邪，一以收摄浮阳。未识能挽回否，尚希明哲指教。蜜炙麻黄1.5g，川桂枝2.4g，生甘草2.4g，熟附片4.5g，牡蛎(煅)12g，花龙骨12g，五味子(干姜0.9g拌捣)3g，大白芍9g，远志2.4g，杏仁9g，半夏9g，桑皮6g。(《丁甘仁医案·伤寒》)
, 百拇医药
简析：此乃戴阳重证治验案。患者病经两周，据《重订通俗伤寒论·诊法》载：浮风紧寒、寒则弦紧、舌苔干而腻为寒湿之说。结合病情已可诊为阴盛阳微，太阳少阴兼病，且以少阴虚寒为主要症状。医者不识，见身热微恶寒，咳嗽气逆之证，妄与前胡、杏仁、薄荷之疏解；沙参、麦冬、毛燕之滋养，不仅无益于病，反而益疾，丁氏斥其“隔靴搔痒，扬汤止沸”，并不过分。
戴阳证，乃寒邪“乘虚直入少阴，逼其水中之火，飞越于上”。盖少阴一经，兼水火二气，寒热杂居，其发病最难捉摸。患者肾中真阳素虚，寒邪直入其经，逼其水中之火，飞越于上，循少阴经脉上行咽喉则痛，因属虚火，故不红肿。虚阳浮越于上而两颧发赤。由于阴盛阳虚。寒水上逆射肺，见咳而微喘，乃本虚标实所应有之证。
丁氏抓住阴盛格阳于上之病机，以二加龙牡汤去白薇，用“附、芍、龙、牡温敛，使下焦之火归根”(《血证论》)以治本。辅以温经散寒之小青龙汤以治标。方中还复麻黄附子甘草汤助其发表温经。服药两剂，气喘渐平，继去麻黄而颧红退。最后以杏仁、贝母、甘草、桔梗
, 百拇医药
、苡仁、冬瓜子、秫米等，续服6剂，而久延不愈之危候竟霍然而起。我们对此等佳案，须熟读深思，体会其要领。
案中谓病发于“夺精”之后，似属“夹阴伤寒”、“下虚受风”之说，前贤徐灵胎、陆九芝对此皆有微词。张山雷直指出此类为“最不通之名称”。今仅提出，不予讨论。
风温邪留气分
赵某，温邪四天，身热有汗不解，口渴欲饮，烦躁不安，脉濡数，舌黄。伏邪郁于阳明，不得外达，虑其化火入营，急宜清解伏温，而化痰热。淡豆豉9g，金银花9g，霜桑叶9g，芦根30g(去节)黑山栀4.5g，连翘壳4.5g，甘菊花9g，鲜竹叶30张，粉葛根6g，天花粉9g，象贝母9g(《丁甘仁医案·风温》)
简析：风温邪在肺胃，以“身热、咳嗽、烦渴”为主要症状。本患者病4天，伏邪郁于阳明，不得外达，见身热有汗不解，口渴欲饮，烦躁不安，舌苔黄等气分病。病久不解，虑其化火入营，当予辛凉透邪。丁氏地居东南，乃“湿邪害人最广”之域，且温邪挟湿，较易酿痰，须于清解伏热之中，兼化痰热。
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风温外受，邪在肺卫，故治以银花、连翘、桑叶、菊花之辛凉透邪于外，以解肌之葛根，助栀豉汤清透气分郁热。据上海张镜人氏介绍用栀子豉汤的经验，对伤寒热病“过卫入气的阶段”必用之，取清泄膈热，透达解肌。方中复佐芦根渗湿热于下，象贝化痰热于上，芦根花粉清热生津。而竹叶更有清热透表，且防风热内陷之妙。纵观全案，立论有据，选药有章，且不为叶氏“葛根竭胃液”之说禁锢。其案语简洁，用药轻灵，诚属佳案。
风温阳明热盛
李某，壮热一候，有汗不解，口渴烦燥，夜则谵语，脉洪数，舌边红中黄。伏温化热，蕴蒸阳明气分。阳明热盛，则口渴烦躁；上熏心包，则谵语妄言。热势炎炎，虑其入营却津。急拟白虎汤加味，甘寒生津，专清阳明。生石膏15g，连翘壳9g，粉丹皮4.5g，鲜竹叶30张，肥知母4.5g，黑山栀4.5g，霜桑叶9g，朱茯神9g，生甘草2.4g，天花粉9g，淡黄芩9g，芦根(去节)30g。(《丁甘仁医案·风温》)
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简析：患者口渴烦躁，病经一候(《内经》：五日为一候)，有汗不解，即俞根初“伤寒证，恶风自罢，汗出而热仍不解，即转阳明”之说。阳明热盛伤津，则舌边红中黄，故指出系伏温化热，仍在阳明气分。阳明热盛伤津则口干烦躁。谵语妄言显然邪上熏心包，已显欲入营分之兆。
足阳明胃为十二经之海，胃热炽盛，人之一身，上下内外无不受其蒸灼。因浮热散漫，尚未入里，治疗有“邪虽离表，不可再汗，邪未入里，亦不可早下”之戒。丁氏根据病机特点，以白虎汤加花粉、竹叶、芦根之辛凉泄热、甘寒救液。竹叶、芦根合用，为已故杰出的中医学家蒲辅周先生“生津退热”之经验方(《蒲辅周医疗经验·时病治疗经验》)。由于邪热炽盛，火热炎炎，一身皆受熏灼，故加黄芩清肺热于上，竹叶泻膀胱之热于下，桑叶、丹皮清泄肝胆郁热。更以栀子领“三焦之郁火”下行。而竹叶、石膏、甘草、鲜芦根合用为“辛凉透表重剂”，系《温病条辨·中焦》治阳明温病之“减味竹叶石膏汤”，功能透邪外达。诸药相配，无一味虚设。
丁氏学识渊博，在叶天士理论上更有发展。其立方遣药，虽平淡无奇，因辨证准确，构思灵巧，药证相符，故能“截断”病邪深陷营分之变。
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温邪逆传膻中
汪某，诊脉沉细而数，苔薄黄，表热不扬，而里热甚炽，神识昏糊，谵语妄言，甚则越垣上屋，角弓反张，唇焦渴不知饮。此温邪伏营逆传膻中，温郁化火，火灼津液为痰。痰随火升，蒙蔽心包，神明无主，肝风骤起。风乘火势，火借风威，所以见证之如是猖狂也。脉不洪数，非阳明里热可比。厥闭之险，势所难免。以清温熄风、清神涤痰，以救涸辙而滋化源。是否有当，质之高明。鲜石斛9g，犀角片1.5g，薄荷2.4g，朱茯神9g，川贝9g，花粉9g，羚羊片0.9g，连翘4.5g，枳实3g，竹茹4.5g，天竺黄4.5g，石菖蒲2.4g，竹沥60ml(冲)，紫雪丹1.5g(冲)。(《丁甘仁医案·风温》)
简析：风温系冬春季节所发生之感染性疾病。本案所见神昏谵语、角弓反张等症，因脉不洪数，故谓其非阳明里热之证，乃“温邪伏营，逆传膻中”之危候。邪热逆传膻中，诸窍欲闭。而邪热化火，灼津为痰。痰乃有形之物，阻枢机而碍升降，使病邪得以凭藉，而变证更为猖狂。案中自“温邪伏营”以下10句，将火、风、痰相互肆虐之病理；风乘火势，火借风威之恶性循环，剖析入微，淋漓尽致。
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关于温邪“逆传心包”之证，叶天士论之极详。今温邪伏营，逆传膻中，风火交织，痰阻枢机，病情似濒临绝境。丁氏以清热熄风之犀角、羚羊角、紫雪丹；清神涤痰之“三竹”、川贝、花粉、菖蒲等，药仅两剂，果然“风平神清，表热转盛”，使逆传膻中之邪，已自里达外。病邪由营转气，当随证变法，故于方中去犀角、羚羊角、紫雪丹，加辛凉宣透之黄芩、豆豉与大剂银花、连翘数剂而定。其间清涤痰热之药亦极重要，因痰热豁除，气机宣通，病邪失其凭藉之山险，而孤立易解。
案中所述病情，因舌苔薄黄，无舌绛及发斑动血诸象，乃热邪挟痰入营，内陷膻中。且有学者谓“营分温病主心包”，与“血分温病主肝肾”轻重有别，故仅从治温“逆传内陷，痉厥昏狂，谵语……”之神犀丹中，撷取菖蒲、连翘、薄荷、花粉及小剂量犀角片，合清热涤痰之品，全不用“滋腻难散”之血药，药只两剂，伏温外达而解。
《王孟英医案》载：章氏患感之案颇类此。患者证交十八日，脉至细数，两手拘挛，宛如角弓反张，自汗，渴饮苔黄等“肝风大动”之证。方中所用犀角、羚羊角、贝母、石斛、连翘、花粉、竹黄、竹沥、竹茹9味药物与本案相同。而安宫牛黄丸与紫雪丹之清热熄风开窍功亦近似，服药3剂，亦获效机。章氏案因患病日久，且经温补误治，见“阴将竭矣，肝无血养”之危象，故后期治疗，曲折较多。两案合读，各有千秋。, 百拇医药( 彭景星 彭慕斌)