高血压及相关疾病热点问题
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高血压既是一种重要疾病，又是导致心脑血管事件的重要危险因素。本届欧洲心脏病学会ESC年会重点介绍了高血压危险因素(肥胖及代谢综合征)及不同的降压药物在预防及治疗心血管事件和延缓肾脏疾病进展的临床试验。
ACEI和ARB
对2型糖尿病肾病疗效相当
糖尿病肾病是与高血压并存率较高的疾病，已知血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)均能在降压的同时有效改善糖尿病肾病患者的预后，已公布的ARB治疗糖尿病肾病的临床试验证明，ARB对2型糖尿病的疗效显著，既能预防2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生又能延缓大量蛋白尿患者肾脏疾病的进展。那么在2型糖尿病肾病患者中，ACEI与ARB的疗效是否一致？ ESC年会首次公布的DETAIL研究回答了这一问题。
DETAIL研究目的是比较替米沙坦(ARB类药物)和依那普利(ACEI类药物)对高血压合并2型糖尿病或糖尿病肾病患者肾脏的保护作用。采用多中心、双盲、双模拟、随机、平行组的研究方法。筛选期4周，患者在此期间逐渐停用原降压药物。替米沙坦初始剂量是40 mg，依那普利是10 mg。一个月后分别增加到80 mg和20 mg。治疗2个月后，如果出现耐受性问题，患者可以减量。试验时间为5年。
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试验对象入选条件为，轻中度高血压血压<180/95 mmHg患者，至少已经使用ACEI类药物3个月；合并2型糖尿病或糖尿病肾病，肾脏疾病的判断指标是以肾小球滤过率(GFR)>70 mk/min/1.73m2 为异常(以往均以蛋白尿的情况作为判断指标)，非糖尿病肾病患者不能入选；年龄35～80岁，性别不限。试验观察的主要指标是5年后GFR的变化，次要指标包括治疗第1、2、3、4年内GFR的变化以及尿白蛋白排泄率的变化，同时评价临床事件的发生率(包括终末期肾病、心肌梗死、脑血管病、心力衰竭等)、总死亡率和安全性。
试验结束时，入选的250例患者中，50例患者由于药物的副作用而退出研究，其中替米沙坦组20例，依那普利组30例。完成研究的患者，两组血压降低程度相同，但是两组患者的收缩压只降至140 ～145 mmHg，没有达标。5年时间里GFR的平均降低率，替米沙坦组为17.9 mk/min/1.73m2，依那普利组为14.8 mk/min/1.73m2，没有显著差异。两组中严重副作用的发生率约为50%左右，没有显著差异。
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在5年的研究时间里，两种药物都使GFR的降低得到控制，并且维持在稳定状态，说明对于2型糖尿病、高血压以及肾脏疾病患者，这两种药物的肾脏保护作用近似，DETAIL研究证明， ACEI与ARB治疗2型糖尿病肾病无显著差异。
肥胖及代谢综合征是目前影响降压达标的重要原因，也是临床控制综合危险因素的难题。在ESC会议中公布的 RIO-EUROPE研究似乎为解决这一问题提供了希望。
RIO-EUROPE试验是一项大型临床试验，试验对象为肥胖患者。利莫那班(rimonabant)作为主要治疗药物，是选择性CB1 endocannabinoid受体拮抗剂，可与中枢CB1受体结合，抑制食欲，也可与外周脂肪组织CB1受体结合，促进脂肪酸氧化和游离脂肪酸的清除，升高高密度脂蛋白(HDL)，降低甘油三酯TG，改善胰岛素抵抗，总之有减轻体重，改善代谢的作用。RIO-EUROPE研究的目的就是探讨利莫那班减轻体重的作用，以及对代谢危险因素的影响。
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该项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行组研究，入选患者均为根据WHO定义确定为肥胖的患者，将患者分为三组，分别用安慰剂、利莫那班5 mg/日和利莫那班10 mg/日，各组比例为 1∶2∶2。治疗期共2年，治疗期间患者每日采用低热量饮食(每日热量600千卡)。
研究结果提示，使用利莫那班治疗1年，可显著减轻体重和腰围，升高HDL，降低TG水平，减少合并代谢综合征的患者的比例图1，高血压合并肥胖患者的血压也得到降低。
1995年，美国曾掀起钙通道阻滞剂(CCB)风波，Fuberg教授通过回顾性荟萃分析发现，短效CCB增加了心肌梗死、消化道出血和发生癌症的风险。由此，CCB能否安全地用于冠心病患者，受到质疑。近10年来许多大型临床试验(INSIGHT、ALLHAT、VALUE)证实，高血压患者使用CCB不仅安全有效，而且能降低高血压患者的心脑血管事件。但是冠心病患者是否同样如此？此次ESC会议公布的ACTION研究提供了肯定的答案。
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ACTION研究探讨了硝苯地平控释片(CCB类药物)对冠心病患者的有效性及安全性，试验将稳定性冠心病患者分为2组，一组3825例患者用硝苯地平控释片，另一组3840例患者接受标准治疗。
研究结果显示，2组患者的主要疗效终点、安全终点和总死亡率无显著差异；次要终点中，硝苯地平控释片组在死亡、心血管事件或冠脉造影、冠脉手术(PTCA/CABG)等操作中血管事件显著少于安慰剂组(RR 0.89 P＝0.03)。同时硝苯地平控释片显著减少新发心衰的风险(RR 0.71 P＝0.02)，也显著减少冠脉造影(RR 0.82 P<0.0001)及CABG(RR 0.79 P＝0.002)， 在硝苯地平控释片组，平均无事件、无操作生存期延长41天。高血压合并冠心病的患者使用硝苯地平控释片获益更大，药物使这些患者的主要终点下降13%。ACTION研究充分证明了硝苯地平控释片治疗稳定型心绞痛的安全性。
主持试验的Pooke-Wikson 教授强调：ACTION试验证明长期使用硝苯地平控释片治疗心绞痛和高血压是安全的，没有证据支持它能增加患者的死亡率，使用CCB类药物尤其是硝苯地平控释片是有益的，心脏病学家在进行其他介入或手术治疗前应优化治疗方案。, http://www.100md.com(北京大学人民医院心内科 孙宁玲 高血压既是一种重要疾病，又是导致心脑血管事件的重要危险因素。)