热线会议及临床研究进展荟萃
他汀类药物应用的新概念：越早越好？
目前，临床上ACS患者应用他汀类药物尚无统一指南，如何合理应用他汀类药物使患者最大程度获益成为新的研究热点。在ESC 2004年会上公布的几项大型临床试验的结果为他汀类药物在ACS患者中的应用提供了借鉴。
A to Z研究.
A to Z研究包括2个部分，其中2年前发表的A阶段研究主要比较低分子量肝素与普通肝素在ACS中的作用，刚刚发表的Z阶段则观察了ACS患者早期大剂量应用辛伐他汀与晚期小剂量应用辛伐他汀两种策略的优劣。
由41个国家共322个医疗中心的4497例ACS患者随机进入早期大剂量辛伐他汀组和晚期小剂量辛伐他汀组。前者在入院后即开始接受辛伐他汀治疗，起始剂量40 mg/d，30天后增至80 mg/d；后者入选后4个月时开始接受辛伐他汀治疗(20 mg/d)。所有患者持续用药并随访2年。复合终点包括：心血管死亡、心肌梗死(MI)、脑卒中或再发ACS。结果表明，早期大剂量组患者的LDL-C在早期(30天)即明显下降，复合终点事件发生率为14.4%，晚期小剂量组为16.7%，两组无统计学差异P＝0.14，但早期大剂量应用辛伐他汀降低了25%的心脏性死亡且两组的充血性心衰发生率有显著性差异。两组患者肝功能不良(AST或ALT升高3倍)的发生率均较低(0.9%对0.4%，肌病相关的不良事件发生率分别为1.8%和1.5%，辛伐他汀80 mg组肌病发生率显著增高。
, 百拇医药
A to Z试验提示，ACS患者早期大剂量应用他汀类药物能带来一定的益处。同时公布的PRINCESS研究的结果也支持类似的结论。
PRINCESS研究
PRINCESS研究旨在探讨急性心梗(AMI)患者早期应用西立伐他汀对心脏缺血事件的影响。在全球8个国家280个医疗中心确诊的AMI患者随机分为2组，一组(1795例)服用西立伐他汀0.4 mg/d，另一组(1810例)服用安慰剂，3个月后两组均每日服用西立伐他汀0.4/0.8 mg，并连续随访。该研究原计划进行2年，但由于拜耳公司2001年从全球市场撤出西立伐他汀而提前终止。共约2000例AMI患者进入该研究，随访约4.5个月。虽然该研究未能完成，但初期的临床资料已经显示出AMI患者早期应用他汀类药物的益处：在AMI时无论基础血脂水平的高低，尽早使用西立伐他汀可明显减少再发缺血事件的发生率，且安全有效。
以上大型随机、双盲、多中心的临床试验结果为他汀类药物在ACS患者中的正确使用提供了依据。
, 百拇医药
抗生素真的能减少心血管事件的发生吗？
研究人员发现MI患者血清中肺衣原体的滴度较高，约52%的MI患者血清中可检出肺衣原体，而健康人群中这一比例仅为5%，同时在粥样斑块中也检测到了肺衣原体的存在。以上事实似乎提示肺衣原体在动脉粥样硬化(AS)的发病过程中起着某种作用，那么，进行有效的抗生素治疗能否控制并逆转AS的进程呢？
以往研究得出的结论不尽相同，对于微生物感染在AS中的作用也莫衷一是。本届ESC年会上发表的PROVE-IT TIMI 22和ACES试验结果表明，抗生素治疗策略并不能减少MI患者不良心脏事件的发生率，从而否定了微生物感染在AS进程中的关键作用。
在PROVE-IT TIMI 22试验中，共有4126例近期(10天内)发生ACS的患者被随机分为2组，在标准治疗的基础上，一组服用普伐他汀40 mg/d，另一组服用阿托伐他汀80 mg/d，再分别应用安慰剂或加替沙星400 mg/d，每月连续10天治疗，随访24个月。主要终点为死亡、MI、脑卒中、不稳定型心绞痛再次入院或血运重建的发生率。加替沙星治疗组终点事件发生率为23.7%，安慰剂对照组为25.1%，无显著性差异。研究结果表明，虽然对ACS患者进行了充分有效的长期抗肺衣原体治疗，其发生心脏事件的风险并未因此降低。
, 百拇医药
ACES是一项随机、双盲、空白对照的大型临床试验，由全美28个临床中心共同完成，在1999年4月至2000年5月共纳入4016例冠脉造影确诊或既往有心梗的成年冠心病患者，随机分为阿奇霉素治疗组和对照组，前者服用阿奇霉素600 mg/周，后者应用安慰剂，持续1年。复合终点为冠心病死亡、非致死性MI、脑卒中、不稳定型心绞痛再次入院或血运重建的发生率。结果显示，阿奇霉素组和对照组的终点事件发生率(22.3%对22.4%)没有显著差异，阿奇霉素治疗并不能减少心血管事件的发生，不能使冠心病患者从中获益。
目前已有的3项大型临床试验(WIZARD、PROVE-IT、ACES)的结果均显示，抗生素治疗在冠心病的Ⅱ级预防上无明显效果，临床上不应再使用抗生素治疗冠心病。
NSTE-ACS
保守治疗与介入治疗，谁将胜出？
在ESC和ACC/AHA关于非ST段抬高的急性冠脉综合征(NSTE-ACS)伴肌钙蛋白TnT升高患者的治疗指南中均明确指出，积极的早期介入治疗优于保守治疗。而刚刚在ESC 2004年会上发表的ICTUS试验结果对这一治疗策略提出了挑战：在合理应用药物治疗的基础上，择期介入治疗与早期介入治疗将使该类患者同样获益。
, http://www.100md.com
从2001年7月至2003年8月，共有1200例24小时内发生胸痛的NSTE-ACS伴TnT升高患者随机进入该研究。一组患者实行早期介入治疗策略，即在24小时或48小时内行冠脉造影检查，并尽早进行PCI或CABG术。另一组患者实行择期介入治疗策略，即先行药物保守治疗，对难以控制的心绞痛患者或出院前运动试验阳性患者再行冠脉造影或血运重建。主要终点包括死亡、MI及ACS。随访24个月。结果显示，在实行择期介入治疗策略的患者中，约有一半患者平均5天后进行了血运重建。在随访的1年内，早期介入治疗组患者再次MI的比例较择期介入治疗组明显增多14.6%对9.4%，P＝0.006，而择期介入治疗组因ACS再次住院的患者较多10.9%对7.0%，P＝0.017，两组主要终点事件的发生率相似。
ICTUS试验的结果对NSTE-ACS伴TnT升高患者的早期介入策略提出了挑战，对该类患者而言，在充分应用阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素及他汀类药物治疗的基础上，再行择期介入治疗同样也不失为理想的治疗选择。
, 百拇医药
JUMBO-TIMI 26试验：
prasugrek会取代氯吡格雷吗？
氯吡格雷可减弱由ADP诱导的血小板聚集反应，多项大型临床试验结果(CURE、PCI-CURE、CREDO)已经奠定了氯吡格雷在ACS治疗中的地位。但在ESC 2004年会上发表的JUMBO-TIMI 26试验的结果似乎动摇了氯吡格雷在ACS治疗中不可取代的地位。
JUMBO-TIMI 26研究是一项大型双盲临床试验，共入选900例ACS患者，在服用阿司匹林325 mg/d的基础上，随机分为4组，其中3组分别应用不同剂量的prasugrek，即负荷剂量40 mg/维持剂量7.5 mg/d(200例)、负荷剂量60 mg/维持剂量10 mg/d(200例)和负荷剂量60 mg/维持剂量15 mg/d(250例)，对照为氯吡格雷组(负荷剂量300 mg/维持剂量75 mg/d，250例)，术后均持续用药30天，并根据危险分层应用糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。所有患者均接受择期或急诊PCI支架术。主要终点为30天严重出血事件发生率(非CABG)，次要终点为30天发生的明显出血事件(非CABG)、主要不良心脏事件(MACE)。
, 百拇医药
结果显示，氯吡格雷组30天严重出血事件(非CABG)发生率为1.2%，prasugrek组为1.7%(P＝0.77)，不同剂量组间无明显差异1.5%、2.0%和1.6%。氯吡格雷组MACE发生率为9.4%，prasugrek组为7.2%P＝0.31且不同剂量组间无明显差异7.5%、7.5%和6.8%；氯吡格雷组MI发生率为7.9%，prasugrek组为5.7%P＝0.23且不同剂量组间无明显差异7.0%、6.5%和4.0%；氯吡格雷组靶血管血运重建TVR或血管闭塞发生率为2.4%，prasugrek组为0.6%P＝0.03，但不同剂量组间无明显差异1.0%，0.5%和0.4%。以上结果表明，在PCI支架术的抗血小板治疗上，prasugre与氯吡格雷同样安全有效，并可降低心脏缺血事件的发生率；在减少TVR或血管闭塞发生率上，prasugre似乎更有优势。
氯吡格雷在ACS治疗中的作用已为多项大型临床试验所证实，JUMBO-TIMI 26试验的结果尚不能改变氯吡格雷在ACS治疗中的地位，而prasugre的优势还有待于更多的临床试验来检验。, 百拇医药(北京安贞医院 周玉杰 周志明 他汀类药物应用的新概念：越早越好？ 目前，临床上ACS患者应用他汀)
目前，临床上ACS患者应用他汀类药物尚无统一指南，如何合理应用他汀类药物使患者最大程度获益成为新的研究热点。在ESC 2004年会上公布的几项大型临床试验的结果为他汀类药物在ACS患者中的应用提供了借鉴。
A to Z研究.
A to Z研究包括2个部分，其中2年前发表的A阶段研究主要比较低分子量肝素与普通肝素在ACS中的作用，刚刚发表的Z阶段则观察了ACS患者早期大剂量应用辛伐他汀与晚期小剂量应用辛伐他汀两种策略的优劣。
由41个国家共322个医疗中心的4497例ACS患者随机进入早期大剂量辛伐他汀组和晚期小剂量辛伐他汀组。前者在入院后即开始接受辛伐他汀治疗，起始剂量40 mg/d，30天后增至80 mg/d；后者入选后4个月时开始接受辛伐他汀治疗(20 mg/d)。所有患者持续用药并随访2年。复合终点包括：心血管死亡、心肌梗死(MI)、脑卒中或再发ACS。结果表明，早期大剂量组患者的LDL-C在早期(30天)即明显下降，复合终点事件发生率为14.4%，晚期小剂量组为16.7%，两组无统计学差异P＝0.14，但早期大剂量应用辛伐他汀降低了25%的心脏性死亡且两组的充血性心衰发生率有显著性差异。两组患者肝功能不良(AST或ALT升高3倍)的发生率均较低(0.9%对0.4%，肌病相关的不良事件发生率分别为1.8%和1.5%，辛伐他汀80 mg组肌病发生率显著增高。
, 百拇医药
A to Z试验提示，ACS患者早期大剂量应用他汀类药物能带来一定的益处。同时公布的PRINCESS研究的结果也支持类似的结论。
PRINCESS研究
PRINCESS研究旨在探讨急性心梗(AMI)患者早期应用西立伐他汀对心脏缺血事件的影响。在全球8个国家280个医疗中心确诊的AMI患者随机分为2组，一组(1795例)服用西立伐他汀0.4 mg/d，另一组(1810例)服用安慰剂，3个月后两组均每日服用西立伐他汀0.4/0.8 mg，并连续随访。该研究原计划进行2年，但由于拜耳公司2001年从全球市场撤出西立伐他汀而提前终止。共约2000例AMI患者进入该研究，随访约4.5个月。虽然该研究未能完成，但初期的临床资料已经显示出AMI患者早期应用他汀类药物的益处：在AMI时无论基础血脂水平的高低，尽早使用西立伐他汀可明显减少再发缺血事件的发生率，且安全有效。
以上大型随机、双盲、多中心的临床试验结果为他汀类药物在ACS患者中的正确使用提供了依据。
, 百拇医药
抗生素真的能减少心血管事件的发生吗？
研究人员发现MI患者血清中肺衣原体的滴度较高，约52%的MI患者血清中可检出肺衣原体，而健康人群中这一比例仅为5%，同时在粥样斑块中也检测到了肺衣原体的存在。以上事实似乎提示肺衣原体在动脉粥样硬化(AS)的发病过程中起着某种作用，那么，进行有效的抗生素治疗能否控制并逆转AS的进程呢？
以往研究得出的结论不尽相同，对于微生物感染在AS中的作用也莫衷一是。本届ESC年会上发表的PROVE-IT TIMI 22和ACES试验结果表明，抗生素治疗策略并不能减少MI患者不良心脏事件的发生率，从而否定了微生物感染在AS进程中的关键作用。
在PROVE-IT TIMI 22试验中，共有4126例近期(10天内)发生ACS的患者被随机分为2组，在标准治疗的基础上，一组服用普伐他汀40 mg/d，另一组服用阿托伐他汀80 mg/d，再分别应用安慰剂或加替沙星400 mg/d，每月连续10天治疗，随访24个月。主要终点为死亡、MI、脑卒中、不稳定型心绞痛再次入院或血运重建的发生率。加替沙星治疗组终点事件发生率为23.7%，安慰剂对照组为25.1%，无显著性差异。研究结果表明，虽然对ACS患者进行了充分有效的长期抗肺衣原体治疗，其发生心脏事件的风险并未因此降低。
, 百拇医药
ACES是一项随机、双盲、空白对照的大型临床试验，由全美28个临床中心共同完成，在1999年4月至2000年5月共纳入4016例冠脉造影确诊或既往有心梗的成年冠心病患者，随机分为阿奇霉素治疗组和对照组，前者服用阿奇霉素600 mg/周，后者应用安慰剂，持续1年。复合终点为冠心病死亡、非致死性MI、脑卒中、不稳定型心绞痛再次入院或血运重建的发生率。结果显示，阿奇霉素组和对照组的终点事件发生率(22.3%对22.4%)没有显著差异，阿奇霉素治疗并不能减少心血管事件的发生，不能使冠心病患者从中获益。
目前已有的3项大型临床试验(WIZARD、PROVE-IT、ACES)的结果均显示，抗生素治疗在冠心病的Ⅱ级预防上无明显效果，临床上不应再使用抗生素治疗冠心病。
NSTE-ACS
保守治疗与介入治疗，谁将胜出？
在ESC和ACC/AHA关于非ST段抬高的急性冠脉综合征(NSTE-ACS)伴肌钙蛋白TnT升高患者的治疗指南中均明确指出，积极的早期介入治疗优于保守治疗。而刚刚在ESC 2004年会上发表的ICTUS试验结果对这一治疗策略提出了挑战：在合理应用药物治疗的基础上，择期介入治疗与早期介入治疗将使该类患者同样获益。
, http://www.100md.com
从2001年7月至2003年8月，共有1200例24小时内发生胸痛的NSTE-ACS伴TnT升高患者随机进入该研究。一组患者实行早期介入治疗策略，即在24小时或48小时内行冠脉造影检查，并尽早进行PCI或CABG术。另一组患者实行择期介入治疗策略，即先行药物保守治疗，对难以控制的心绞痛患者或出院前运动试验阳性患者再行冠脉造影或血运重建。主要终点包括死亡、MI及ACS。随访24个月。结果显示，在实行择期介入治疗策略的患者中，约有一半患者平均5天后进行了血运重建。在随访的1年内，早期介入治疗组患者再次MI的比例较择期介入治疗组明显增多14.6%对9.4%，P＝0.006，而择期介入治疗组因ACS再次住院的患者较多10.9%对7.0%，P＝0.017，两组主要终点事件的发生率相似。
ICTUS试验的结果对NSTE-ACS伴TnT升高患者的早期介入策略提出了挑战，对该类患者而言，在充分应用阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素及他汀类药物治疗的基础上，再行择期介入治疗同样也不失为理想的治疗选择。
, 百拇医药
JUMBO-TIMI 26试验：
prasugrek会取代氯吡格雷吗？
氯吡格雷可减弱由ADP诱导的血小板聚集反应，多项大型临床试验结果(CURE、PCI-CURE、CREDO)已经奠定了氯吡格雷在ACS治疗中的地位。但在ESC 2004年会上发表的JUMBO-TIMI 26试验的结果似乎动摇了氯吡格雷在ACS治疗中不可取代的地位。
JUMBO-TIMI 26研究是一项大型双盲临床试验，共入选900例ACS患者，在服用阿司匹林325 mg/d的基础上，随机分为4组，其中3组分别应用不同剂量的prasugrek，即负荷剂量40 mg/维持剂量7.5 mg/d(200例)、负荷剂量60 mg/维持剂量10 mg/d(200例)和负荷剂量60 mg/维持剂量15 mg/d(250例)，对照为氯吡格雷组(负荷剂量300 mg/维持剂量75 mg/d，250例)，术后均持续用药30天，并根据危险分层应用糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。所有患者均接受择期或急诊PCI支架术。主要终点为30天严重出血事件发生率(非CABG)，次要终点为30天发生的明显出血事件(非CABG)、主要不良心脏事件(MACE)。
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结果显示，氯吡格雷组30天严重出血事件(非CABG)发生率为1.2%，prasugrek组为1.7%(P＝0.77)，不同剂量组间无明显差异1.5%、2.0%和1.6%。氯吡格雷组MACE发生率为9.4%，prasugrek组为7.2%P＝0.31且不同剂量组间无明显差异7.5%、7.5%和6.8%；氯吡格雷组MI发生率为7.9%，prasugrek组为5.7%P＝0.23且不同剂量组间无明显差异7.0%、6.5%和4.0%；氯吡格雷组靶血管血运重建TVR或血管闭塞发生率为2.4%，prasugrek组为0.6%P＝0.03，但不同剂量组间无明显差异1.0%，0.5%和0.4%。以上结果表明，在PCI支架术的抗血小板治疗上，prasugre与氯吡格雷同样安全有效，并可降低心脏缺血事件的发生率；在减少TVR或血管闭塞发生率上，prasugre似乎更有优势。
氯吡格雷在ACS治疗中的作用已为多项大型临床试验所证实，JUMBO-TIMI 26试验的结果尚不能改变氯吡格雷在ACS治疗中的地位，而prasugre的优势还有待于更多的临床试验来检验。, 百拇医药(北京安贞医院 周玉杰 周志明 他汀类药物应用的新概念：越早越好？ 目前，临床上ACS患者应用他汀)