胆囊肠道瘘所致急腹症的处理(附1例报告)
刘淳 单丹
【关键词】 胆囊肠道瘘; 急腹症; 直肠癌
胆囊结石移位造成胆囊肠道瘘比较罕见。我院曾于2002年12月收治1例直肠癌合并胆囊十二指肠瘘急性穿孔致弥漫性腹膜炎患者，报告如下。
1 病历简介
患者女性，75岁，无明显诱因排脓血便1个月,纤维结肠镜检查发现直肠肿物，病理诊断直肠腺癌，术前1 d突发全腹持续性疼痛，伴恶心、呕吐，疼痛向腰背部放射,无寒战、高热，为进一步诊治转我院。既往患糖尿病5年，陈旧性脑梗死10年。查体：体温 374 ℃，皮肤、巩膜无黄染，全腹膨隆，未见胃肠型，全腹压痛、反跳痛，肌紧张，肠鸣弱。指肛检查：距肛门4 cm处直肠前壁触及肿物，质硬，不光滑，指套带血。实验室检查：血红蛋白10 g/L，白细胞215×109/L,中性粒细胞091，血糖188 mmol/L。尿糖(+ + +)，胆红素(-),酮体(+ + +)，潜血(+ + +)，肝、肾功能均正常。B超示胆囊44 cm×18 cm，厚04 cm,壁不光滑，腔内回声差，内有多个强回声团，最大直径0.7 cm，后方伴声影，考虑胆囊多发结石。入院后因诊断不明，予禁食、输液、抗炎、控制血糖等治疗，10 h病情仍未见明显好转，腹腔诊断性穿刺抽出约10 ml黄色脓液，镜检红细胞满视野，脓球10~15/HP，考虑弥漫性腹膜炎，行剖腹探查术。术中见胃幽门、十二指肠与胆囊粘连紧密，胆囊壁厚，腹腔内黄色渗出液1 000 ml，胆囊内有胆固醇结石数枚，胆囊壁与十二指肠壁因结石压迫，形成内瘘，且在腹腔形成游离穿孔。将胆囊与十二指肠瘘切开，逆行切除胆囊，十二指肠破口约2 cm，横行缝合3针，加缝浆肌层，将附近大网膜缝至修补处。盆腔探查发现直肠腹膜反折处有一肿物，已经侵出浆膜，与子宫粘连。因考虑肿瘤已属晚期，患者高龄、糖尿病严重，手术时间长，一般情况差等因素，经家属同意，决定二期手术。术后患者持续性低血压，血糖不稳定，低蛋白水肿，血白蛋白26 g/L。给予禁食、胃肠减压、全胃肠外营养、大剂量抗生素、升压药维持和大量白蛋白，并严格控制血糖，病情逐渐稳定。1周后开始进食，伤口一期愈合。病理：急性化脓性胆囊炎胆囊坏死。术后1个月再次手术，行后盆腔脏器切除，结肠腹壁造口，缝合阴道后壁以及穹隆部阴道成型。
, 百拇医药
病理示直肠腺癌，侵犯肠壁全层，术后患者恢复良好，2周后痊愈出院。术后1年仍健在，肿瘤尚未复发。
2 讨 论
临床诊断胆囊肠道瘘较困难，腹部X线平片、X线钡餐及钡灌肠检查、经十二指肠内窥镜等辅助检查可提供一些线索。Venkatesh等(1)报告了他们的经验,即要结合胆管内积气和异位结石，超声下可见有液体流动的肠袢，追踪到结石部位，异位结石表现为曲线回声，伴声影。因CT分辨率比腹部X线平片高，因此越来越多地用于本病的诊断中(2)。胆囊肠道瘘传统的治疗方法为开腹手术切除胆囊，解除梗阻，缝闭肠瘘，手术并发症率较一般的胆囊结石手术高。近年来已成功地用腹腔镜治疗胆囊肠道瘘，使手术微创化，患者恢复快，降低了并发症的发生率(3)。本例患者两次手术获得成功，术后存活时间长，我们的体会是：尽快做出正确诊断，果断决定手术时机；术中关键是去除病因，对其他病变，如估计患者无法耐受，可二期手术解决；术后应保护各重要脏器功能，应用敏感抗生素、维持胶体渗透压和水、电解质平衡及适当的静脉营养，以防止严重并发症的发生。
, 百拇医药
参考文献
1 Venkatesh S K,Thyagarajan M S,Gujral R B,et al.Sonographic diagnosis of Bouveret's syndrome(J).J Clin Ultrasound，2003，31:163-166
2 Lassandro F,Gagliardi N,Scuderi M,et al.Gallstone ileus analysis of radiological findings in 27 patients(J).Eur J Radiol,2004,50:23-29.
3 Chikamori F,Okumiya K,Inoue A,et al.Laparoscopic cholecystofistulectomy for preoperatively diagnosed cholecystoduodenal fistula(J).J Gastroenterol,2001, 36: 125-128
作者单位：300.050 天津市天和医院
作者简介：刘淳(1966-)，男(汉族)，贵州省黄平县人，医学博士，副主任医师。, http://www.100md.com
【关键词】 胆囊肠道瘘; 急腹症; 直肠癌
胆囊结石移位造成胆囊肠道瘘比较罕见。我院曾于2002年12月收治1例直肠癌合并胆囊十二指肠瘘急性穿孔致弥漫性腹膜炎患者，报告如下。
1 病历简介
患者女性，75岁，无明显诱因排脓血便1个月,纤维结肠镜检查发现直肠肿物，病理诊断直肠腺癌，术前1 d突发全腹持续性疼痛，伴恶心、呕吐，疼痛向腰背部放射,无寒战、高热，为进一步诊治转我院。既往患糖尿病5年，陈旧性脑梗死10年。查体：体温 374 ℃，皮肤、巩膜无黄染，全腹膨隆，未见胃肠型，全腹压痛、反跳痛，肌紧张，肠鸣弱。指肛检查：距肛门4 cm处直肠前壁触及肿物，质硬，不光滑，指套带血。实验室检查：血红蛋白10 g/L，白细胞215×109/L,中性粒细胞091，血糖188 mmol/L。尿糖(+ + +)，胆红素(-),酮体(+ + +)，潜血(+ + +)，肝、肾功能均正常。B超示胆囊44 cm×18 cm，厚04 cm,壁不光滑，腔内回声差，内有多个强回声团，最大直径0.7 cm，后方伴声影，考虑胆囊多发结石。入院后因诊断不明，予禁食、输液、抗炎、控制血糖等治疗，10 h病情仍未见明显好转，腹腔诊断性穿刺抽出约10 ml黄色脓液，镜检红细胞满视野，脓球10~15/HP，考虑弥漫性腹膜炎，行剖腹探查术。术中见胃幽门、十二指肠与胆囊粘连紧密，胆囊壁厚，腹腔内黄色渗出液1 000 ml，胆囊内有胆固醇结石数枚，胆囊壁与十二指肠壁因结石压迫，形成内瘘，且在腹腔形成游离穿孔。将胆囊与十二指肠瘘切开，逆行切除胆囊，十二指肠破口约2 cm，横行缝合3针，加缝浆肌层，将附近大网膜缝至修补处。盆腔探查发现直肠腹膜反折处有一肿物，已经侵出浆膜，与子宫粘连。因考虑肿瘤已属晚期，患者高龄、糖尿病严重，手术时间长，一般情况差等因素，经家属同意，决定二期手术。术后患者持续性低血压，血糖不稳定，低蛋白水肿，血白蛋白26 g/L。给予禁食、胃肠减压、全胃肠外营养、大剂量抗生素、升压药维持和大量白蛋白，并严格控制血糖，病情逐渐稳定。1周后开始进食，伤口一期愈合。病理：急性化脓性胆囊炎胆囊坏死。术后1个月再次手术，行后盆腔脏器切除，结肠腹壁造口，缝合阴道后壁以及穹隆部阴道成型。
, 百拇医药
病理示直肠腺癌，侵犯肠壁全层，术后患者恢复良好，2周后痊愈出院。术后1年仍健在，肿瘤尚未复发。
2 讨 论
临床诊断胆囊肠道瘘较困难，腹部X线平片、X线钡餐及钡灌肠检查、经十二指肠内窥镜等辅助检查可提供一些线索。Venkatesh等(1)报告了他们的经验,即要结合胆管内积气和异位结石，超声下可见有液体流动的肠袢，追踪到结石部位，异位结石表现为曲线回声，伴声影。因CT分辨率比腹部X线平片高，因此越来越多地用于本病的诊断中(2)。胆囊肠道瘘传统的治疗方法为开腹手术切除胆囊，解除梗阻，缝闭肠瘘，手术并发症率较一般的胆囊结石手术高。近年来已成功地用腹腔镜治疗胆囊肠道瘘，使手术微创化，患者恢复快，降低了并发症的发生率(3)。本例患者两次手术获得成功，术后存活时间长，我们的体会是：尽快做出正确诊断，果断决定手术时机；术中关键是去除病因，对其他病变，如估计患者无法耐受，可二期手术解决；术后应保护各重要脏器功能，应用敏感抗生素、维持胶体渗透压和水、电解质平衡及适当的静脉营养，以防止严重并发症的发生。
, 百拇医药
参考文献
1 Venkatesh S K,Thyagarajan M S,Gujral R B,et al.Sonographic diagnosis of Bouveret's syndrome(J).J Clin Ultrasound，2003，31:163-166
2 Lassandro F,Gagliardi N,Scuderi M,et al.Gallstone ileus analysis of radiological findings in 27 patients(J).Eur J Radiol,2004,50:23-29.
3 Chikamori F,Okumiya K,Inoue A,et al.Laparoscopic cholecystofistulectomy for preoperatively diagnosed cholecystoduodenal fistula(J).J Gastroenterol,2001, 36: 125-128
作者单位：300.050 天津市天和医院
作者简介：刘淳(1966-)，男(汉族)，贵州省黄平县人，医学博士，副主任医师。, http://www.100md.com