肺组织活检术对弥漫性间质性肺疾病诊断价值的临床研究
高占成 马美星 古立新 刘军 王俊 沈丹华
【摘要】 目的 评价肺组织活检术在弥漫性间质性肺疾病中的诊断价值。方法 回顾性分析1997年7月-2002年12月在我院住院治疗的17例行肺活检术的间质性肺疾病患者临床资料。结果 17例患者均获病理确诊，其中结节病3例，肺泡蛋白沉积症2例，普通型间质性肺炎1例，闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎1例，非特异性间质性肺炎1例，Castleman病(浆细胞型)1例，淋巴管平滑肌瘤病1例，肺泡细胞癌2例，类风湿性关节炎肺间质纤维化合并肺鳞癌伴肺内多发转移1例，肺淋巴管癌2例，肺鳞癌伴肺内淋巴管转移1例，肺原发性副神经节细胞瘤1例。结论肺活检术获取肺组织是弥漫性间质性肺疾病、不典型肺疾病或罕见疑难病症最直接的诊断方法，对常规、胸部高分辨CT检查等未能确诊的病例，具有较高的诊断价值。
【关键词】 肺活检； 肺疾病，弥漫性，间质性； 诊断
Clinical investigation of application of lung biopsy in the diagnosis of
, http://www.100md.com
diffuse pulmonary interstitial disease
GAO Zhan-cheng, MA Mei-xing, GU Li-xin, LIU Jun, WANG Jun, SHEN Dan-hua.
Departments of Respiratory Medicine, Peking University, People's Hospital, Beijing
100044, China
Objective: To evaluate the application of lung biopsy in the diagnosis of diffuse pulmonary interstitial disease (DPID). Methods: The data of lung biopsy from 17 cases with uncertain DPID obtained during the period of July 1997 and December 2002 were retrospectively analysed. Results: All the cases were diagnosed by pathology. Three of them were diagnosed as sarcoidosis. Two were pulmonary alveolar proteinosis. One with usual interstitial pneumonia (UIP), one with bronchialitis obliterous and organizing pneumonia, one with nonspecific pneumonia, one with Castleman's disease, one with pulmonary lymph angioleiomyomatosis, two with bronchioalveolar carcinoma, one as rheumatoid pulmonary fibrosis complicated with pulmonary squamatous cancer and locally metastas is in lungs, two as pulmonary lymphangitic carcinomatosis, one as lung squamatous cancer with pulmonary lymphangitic metastasis, and one with primary pulmonary paraganglioma. Conclusion: Harvest of lung tissue directly by biopsy could be the most useful diagnostic method for DPID, and it is a highly valuable diagnostic tool for those patients whose diagnosis is uncertain with routine chest film and high resolution computed tomography.
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【Key words】 lung bioplsy; diffused pulmonary interstitial disease； diagnosis
间质性肺疾病(ILD)以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为基本病理改变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现，可呈急性、亚急性及慢性经过，急性期以损伤或炎症病变为主，慢性期以纤维化病变为主，诊断主要依靠胸部影像学检查、肺功能、支气管-肺泡灌洗检查和肺活检。这组疾病虽然临床表现相似，但因疾病种类和病因各不相同，其治疗及预后却大相径庭。虽可通过临床症状、体征、影像、实验室资料进行诊断，但因其病种多样性，临床上仍要依靠肺活检术来确诊。肺活检术包括经支气管肺活检(TBLB)、经胸壁皮肤肺活检、开胸肺活检(OLB)或经胸腔镜肺活检(TGLB)等方法。通过对我院17例弥漫性ILD肺活检术患者的临床资料进行分析，评价其诊断价值。
1 临床资料
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1997年7月-2002年12月，共收集17例肺活检资料，其中男7例，女10例；年龄23~70岁，平均(438±148)岁；病程2周~7年。活检前常规行血常规，血小板计数，出、凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原，肝、肾功能，心电图，肺功能及X线胸片等检查。就诊时主诉：咳嗽咳痰13例，进行性气短7例，咯血或痰中带血5例，胸痛2例，发热1例，无症状但X线胸片示肺内阴影2例。均行X线胸片和胸部CT检查，提示双肺弥漫性病变。纤维支气管镜检查15例患者均无特异性发现。12例肺功能检查，限制性通气功能障碍5例，弥散功能下降7例，正常4例，混合型通气功能障碍1例。根据临床资料难以确定诊断，故进行组织病理学检查，行选择性OLB 10例，TGLB 7例。
2 结 果
17例患者肺活检术后病理诊断结果与术前诊断符合情况见表1。全部患者术中、术后均未出现明显的肺功能下降，除1例OLB患者出现切口感染愈合不良外，其余患者均无合并症发生。虽然全部患者在术前行胸部CT及有关多项实验室检查，而且多数患者已行纤维支气管镜及肺功能检查，但通过比较本组17例患者肺组织活检前临床诊断和术后病理诊断,我们发现，术前临床诊断和术后病理诊断一致者仅有4例，诊断正确率仅占235%；术前不能确诊而病理明确诊断者10例，占588%；术前临床诊断与病理诊断不一致者3例，占171%。因此，肺活检在弥漫性ILD中有重要的诊断价值。
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3 讨 论 在弥漫性ILD中，胸部CT和X线胸片因其为非损伤性检查，可作为诊断的筛选手段。但由于ILD的疾病类型、病因各异，其疗效和预后存在很大差异。虽然通过临床表现、影像学和实验室检查可使一些患者获得诊断，但相当一部分患者仍存在病因不确定，且难以判定疾病是否处于活动期、病情的进展和分期等结果，故十分有必要进行肺组织活检予以病理诊断，以助于明确病因、估计病情的严重性和预后，并为选择最佳治疗方案和获得较为理想的疗效提供可靠的临床依据。TBLB获得的肺组织较小(直径2~3 mm)，要求在病变密集、稀疏和正常的部位分别钳取多块组织比较其病理改变，进而作出诊断。由于不同种类ILD局部病灶内可能具有相似的炎性改变，增加了TBLB结果非特异性的可能性，从而难以准确评价ILD的程度和范围；另外，患者由于肺组织纤维化和瘢痕的形成，也增加了TBLB的难度。我们体会，TBLB对诊断特发性肺间质纤维化的阳性率较低，仅约20%左右。但文献报道TBLB对结节病肺内病变的诊断率较高，可高达857%(3)。若不能确诊时，则应考虑进一步进行OLB或TGLB。OLB适用于弥漫性肺疾病的组织活检，且费用较低；TGLB尤其是电视辅助性胸腔镜(VATS)有许多优点，不仅可探查肺门、纵隔、胸膜及其他可疑部位，还可于直视下取材，且操作时间短，较安全，是明确弥漫性肺间质纤维化诊断较好的检查手段，但其技术要求高，费用大。近年来，随着对ILD诊断分型的日趋特征化，OLB和VATS等开胸肺活检作为一种诊断方法，其应用日渐广泛，在诊断上具有很高的敏感性和特异性(1，4-6)，活检阳性率在95%以上，而且对提高临床诊断水平和指导临床治疗具有十分重要的意义。 本组17例患者中有10例OLB、7例VATS。而临床诊断与病理诊断的一致率仅有4例，占23.5%；肺组织活检前临床难以确诊者10例，占58.8%；临床诊断与病理诊断不一致者3例，占17.7%。对一些临床表现和影像特征不典型(如结节病)和TBLB活检困难的ILD(如闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎)患者，在确诊后及时给予针对性治疗，疗效及预后均有明显改善。在以往诊治过程中，常发现许多ILD的临床表现与影像学之间有不一肺原发性副神经节细胞瘤致性，其预后及对糖皮质激素的反应也不同，给临床如何采取确实可行的治疗方案造成很大困惑。分析本组资料，我们体会，ILD患者的疗效和预后主要取决于其病理的种类、分型和分期，应尽可能获取病变组织明确诊断，多种形式的肺组织活检是目前解决问题最好的方法。其中对以实质性病变为主或肺纤维化不明显的弥漫性肺间、实质病变者，如果诊断者技术娴熟，TBLB也可获得较为可靠的病理结果，而且气胸等并发症的发生较少。对有双肺弥漫性病变或以下、中肺弥漫性病变为主者，可选择TBLB、OLB、TGLB或VATS。而对病变以中、上肺分布为主或呈多发结节状改变者，我们主张行可视性胸腔镜肺组织活检术，即TGLB或VATS。
, 百拇医药
参考文献
1 许文兵,朱元珏,任华,等.开胸肺活检对肺间质疾病的诊断价值(J).中华结核和呼吸杂志,1999,22:40-422 高占成,薛青,徐钰,等.肺泡蛋白沉积症
2例报告并文献回顾(J).中国危重病急救医学，2003，15:411-414.
3 王广发,刘秉锟,胡青,等.结节病病理学诊断方法的评价(J).中华内科杂志，1996，35:169-171.
4 Gaensler E A,Carrington C B.Open biopsy for chronic diffuse infiltrative lung disease:clinical,roentgenographic,and physiological correlations in 502 patients(J).Ann Thorac Surg，1980，30:411-427.
, http://www.100md.com
5 Wall C P,Gaensler E A,Carrington C B,et al.Comparison of transbronchial and open briopsies in chronic infiltrative lung diseases(J).Am Rev Respir Dis，1981，123:280-285.
6 Kramer M R,Berkman N,Mintz B,et al.The role of open lung biopsy in the management and outcome of patients with diffuse lung disease(J).Ann Thorac Surg，1998，65:198-202.
作者单位：100044 北京大学人民医院呼吸内科(高占成)，胸外科(刘军，王俊)，病理科(沈丹华)；河北省邢台市第三医院干部病房(马美星)；广西中医学院第二附属医院呼吸内科(古立新)
作者简介：高占成(1963-)，男(汉族)，山西省人，医学博士，副教授，硕士研究生导师，主任医师，1994-1997年赴美国伊利诺依州立大学医学院芝加哥分校从事呼吸系统疾病转基因方面的博士后研究，作为项目主持人多次获得国家和部级基金资助，主要从事支气管哮喘和肺间质纤维化方面的转基因治疗研究。, http://www.100md.com
【摘要】 目的 评价肺组织活检术在弥漫性间质性肺疾病中的诊断价值。方法 回顾性分析1997年7月-2002年12月在我院住院治疗的17例行肺活检术的间质性肺疾病患者临床资料。结果 17例患者均获病理确诊，其中结节病3例，肺泡蛋白沉积症2例，普通型间质性肺炎1例，闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎1例，非特异性间质性肺炎1例，Castleman病(浆细胞型)1例，淋巴管平滑肌瘤病1例，肺泡细胞癌2例，类风湿性关节炎肺间质纤维化合并肺鳞癌伴肺内多发转移1例，肺淋巴管癌2例，肺鳞癌伴肺内淋巴管转移1例，肺原发性副神经节细胞瘤1例。结论肺活检术获取肺组织是弥漫性间质性肺疾病、不典型肺疾病或罕见疑难病症最直接的诊断方法，对常规、胸部高分辨CT检查等未能确诊的病例，具有较高的诊断价值。
【关键词】 肺活检； 肺疾病，弥漫性，间质性； 诊断
Clinical investigation of application of lung biopsy in the diagnosis of
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diffuse pulmonary interstitial disease
GAO Zhan-cheng, MA Mei-xing, GU Li-xin, LIU Jun, WANG Jun, SHEN Dan-hua.
Departments of Respiratory Medicine, Peking University, People's Hospital, Beijing
100044, China
Objective: To evaluate the application of lung biopsy in the diagnosis of diffuse pulmonary interstitial disease (DPID). Methods: The data of lung biopsy from 17 cases with uncertain DPID obtained during the period of July 1997 and December 2002 were retrospectively analysed. Results: All the cases were diagnosed by pathology. Three of them were diagnosed as sarcoidosis. Two were pulmonary alveolar proteinosis. One with usual interstitial pneumonia (UIP), one with bronchialitis obliterous and organizing pneumonia, one with nonspecific pneumonia, one with Castleman's disease, one with pulmonary lymph angioleiomyomatosis, two with bronchioalveolar carcinoma, one as rheumatoid pulmonary fibrosis complicated with pulmonary squamatous cancer and locally metastas is in lungs, two as pulmonary lymphangitic carcinomatosis, one as lung squamatous cancer with pulmonary lymphangitic metastasis, and one with primary pulmonary paraganglioma. Conclusion: Harvest of lung tissue directly by biopsy could be the most useful diagnostic method for DPID, and it is a highly valuable diagnostic tool for those patients whose diagnosis is uncertain with routine chest film and high resolution computed tomography.
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【Key words】 lung bioplsy; diffused pulmonary interstitial disease； diagnosis
间质性肺疾病(ILD)以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为基本病理改变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现，可呈急性、亚急性及慢性经过，急性期以损伤或炎症病变为主，慢性期以纤维化病变为主，诊断主要依靠胸部影像学检查、肺功能、支气管-肺泡灌洗检查和肺活检。这组疾病虽然临床表现相似，但因疾病种类和病因各不相同，其治疗及预后却大相径庭。虽可通过临床症状、体征、影像、实验室资料进行诊断，但因其病种多样性，临床上仍要依靠肺活检术来确诊。肺活检术包括经支气管肺活检(TBLB)、经胸壁皮肤肺活检、开胸肺活检(OLB)或经胸腔镜肺活检(TGLB)等方法。通过对我院17例弥漫性ILD肺活检术患者的临床资料进行分析，评价其诊断价值。
1 临床资料
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1997年7月-2002年12月，共收集17例肺活检资料，其中男7例，女10例；年龄23~70岁，平均(438±148)岁；病程2周~7年。活检前常规行血常规，血小板计数，出、凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原，肝、肾功能，心电图，肺功能及X线胸片等检查。就诊时主诉：咳嗽咳痰13例，进行性气短7例，咯血或痰中带血5例，胸痛2例，发热1例，无症状但X线胸片示肺内阴影2例。均行X线胸片和胸部CT检查，提示双肺弥漫性病变。纤维支气管镜检查15例患者均无特异性发现。12例肺功能检查，限制性通气功能障碍5例，弥散功能下降7例，正常4例，混合型通气功能障碍1例。根据临床资料难以确定诊断，故进行组织病理学检查，行选择性OLB 10例，TGLB 7例。
2 结 果
17例患者肺活检术后病理诊断结果与术前诊断符合情况见表1。全部患者术中、术后均未出现明显的肺功能下降，除1例OLB患者出现切口感染愈合不良外，其余患者均无合并症发生。虽然全部患者在术前行胸部CT及有关多项实验室检查，而且多数患者已行纤维支气管镜及肺功能检查，但通过比较本组17例患者肺组织活检前临床诊断和术后病理诊断,我们发现，术前临床诊断和术后病理诊断一致者仅有4例，诊断正确率仅占235%；术前不能确诊而病理明确诊断者10例，占588%；术前临床诊断与病理诊断不一致者3例，占171%。因此，肺活检在弥漫性ILD中有重要的诊断价值。
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3 讨 论 在弥漫性ILD中，胸部CT和X线胸片因其为非损伤性检查，可作为诊断的筛选手段。但由于ILD的疾病类型、病因各异，其疗效和预后存在很大差异。虽然通过临床表现、影像学和实验室检查可使一些患者获得诊断，但相当一部分患者仍存在病因不确定，且难以判定疾病是否处于活动期、病情的进展和分期等结果，故十分有必要进行肺组织活检予以病理诊断，以助于明确病因、估计病情的严重性和预后，并为选择最佳治疗方案和获得较为理想的疗效提供可靠的临床依据。TBLB获得的肺组织较小(直径2~3 mm)，要求在病变密集、稀疏和正常的部位分别钳取多块组织比较其病理改变，进而作出诊断。由于不同种类ILD局部病灶内可能具有相似的炎性改变，增加了TBLB结果非特异性的可能性，从而难以准确评价ILD的程度和范围；另外，患者由于肺组织纤维化和瘢痕的形成，也增加了TBLB的难度。我们体会，TBLB对诊断特发性肺间质纤维化的阳性率较低，仅约20%左右。但文献报道TBLB对结节病肺内病变的诊断率较高，可高达857%(3)。若不能确诊时，则应考虑进一步进行OLB或TGLB。OLB适用于弥漫性肺疾病的组织活检，且费用较低；TGLB尤其是电视辅助性胸腔镜(VATS)有许多优点，不仅可探查肺门、纵隔、胸膜及其他可疑部位，还可于直视下取材，且操作时间短，较安全，是明确弥漫性肺间质纤维化诊断较好的检查手段，但其技术要求高，费用大。近年来，随着对ILD诊断分型的日趋特征化，OLB和VATS等开胸肺活检作为一种诊断方法，其应用日渐广泛，在诊断上具有很高的敏感性和特异性(1，4-6)，活检阳性率在95%以上，而且对提高临床诊断水平和指导临床治疗具有十分重要的意义。 本组17例患者中有10例OLB、7例VATS。而临床诊断与病理诊断的一致率仅有4例，占23.5%；肺组织活检前临床难以确诊者10例，占58.8%；临床诊断与病理诊断不一致者3例，占17.7%。对一些临床表现和影像特征不典型(如结节病)和TBLB活检困难的ILD(如闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎)患者，在确诊后及时给予针对性治疗，疗效及预后均有明显改善。在以往诊治过程中，常发现许多ILD的临床表现与影像学之间有不一肺原发性副神经节细胞瘤致性，其预后及对糖皮质激素的反应也不同，给临床如何采取确实可行的治疗方案造成很大困惑。分析本组资料，我们体会，ILD患者的疗效和预后主要取决于其病理的种类、分型和分期，应尽可能获取病变组织明确诊断，多种形式的肺组织活检是目前解决问题最好的方法。其中对以实质性病变为主或肺纤维化不明显的弥漫性肺间、实质病变者，如果诊断者技术娴熟，TBLB也可获得较为可靠的病理结果，而且气胸等并发症的发生较少。对有双肺弥漫性病变或以下、中肺弥漫性病变为主者，可选择TBLB、OLB、TGLB或VATS。而对病变以中、上肺分布为主或呈多发结节状改变者，我们主张行可视性胸腔镜肺组织活检术，即TGLB或VATS。
, 百拇医药
参考文献
1 许文兵,朱元珏,任华,等.开胸肺活检对肺间质疾病的诊断价值(J).中华结核和呼吸杂志,1999,22:40-422 高占成,薛青,徐钰,等.肺泡蛋白沉积症
2例报告并文献回顾(J).中国危重病急救医学，2003，15:411-414.
3 王广发,刘秉锟,胡青,等.结节病病理学诊断方法的评价(J).中华内科杂志，1996，35:169-171.
4 Gaensler E A,Carrington C B.Open biopsy for chronic diffuse infiltrative lung disease:clinical,roentgenographic,and physiological correlations in 502 patients(J).Ann Thorac Surg，1980，30:411-427.
, http://www.100md.com
5 Wall C P,Gaensler E A,Carrington C B,et al.Comparison of transbronchial and open briopsies in chronic infiltrative lung diseases(J).Am Rev Respir Dis，1981，123:280-285.
6 Kramer M R,Berkman N,Mintz B,et al.The role of open lung biopsy in the management and outcome of patients with diffuse lung disease(J).Ann Thorac Surg，1998，65:198-202.
作者单位：100044 北京大学人民医院呼吸内科(高占成)，胸外科(刘军，王俊)，病理科(沈丹华)；河北省邢台市第三医院干部病房(马美星)；广西中医学院第二附属医院呼吸内科(古立新)
作者简介：高占成(1963-)，男(汉族)，山西省人，医学博士，副教授，硕士研究生导师，主任医师，1994-1997年赴美国伊利诺依州立大学医学院芝加哥分校从事呼吸系统疾病转基因方面的博士后研究，作为项目主持人多次获得国家和部级基金资助，主要从事支气管哮喘和肺间质纤维化方面的转基因治疗研究。, http://www.100md.com