美国ACOG发布剖宫产后阴道分娩指南
大多数曾行低位子宫横切剖宫产并且无阴道分娩禁忌证者适合阴道试产
为了帮助妇产科医师做出正确临床治疗决策，美国妇产科学会(ACOG)最近发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩(VBAC)的临床治疗指南。指南的全文即ACOG第54号实践通报刊登于2004年7月的Obstet Gynecok2004 104 203.上。这份指南是对1999年7月第5号实践通报的更新。
指南制定委员会检索了MEDLINE数据库、Cochrane图书馆及ACOG内部资源和文件，检出了于1985年1月至2004年3月期间用英文发表的相关文章。优先选用的是报告原始研究结果的文章，而没有选用学术会议和专题讨论会报告的研究摘要，重新评价了国立卫生研究院和美国妇产科学会发表的指南。
曾行剖宫产者行阴道试产是降低总剖宫产率的方法之一。虽然大多数曾行低位横切剖宫产者都适合行VBAC，但有很多因素可增加阴道试产失败的可能，并导致母婴病残率增加。本指南将评价目前不同情况下行VBAC的危险和益处，并提供临床治疗指南。
, http://www.100md.com
背 景
在1970年至1988年期间，美国的剖宫产率从5%显著上升到25%。剖宫产率快速上升的原因可能是，不鼓励医师施行阴道臀位分娩和难产钳夹助产。越来越多地依赖于连续电子监测胎儿心率和宫缩模式，也分别导致由于推测有胎儿受损或难产而施行剖宫产的增加。但剖宫产的增加是否可使新生儿转归出现重大改善尚有待于证实。
观念变迁
随着产科治疗的进步，在曾行剖宫产者行阴道试产时，妊娠妇女与胎儿的安全性已越来越高。在美国主导了近70年的 “一次剖宫产，永远剖宫产”信条在30年前已逐渐开始改变。许多大型病例系列研究证实，曾行剖宫产者行阴道试产相对安全，基于此，美国国立卫生研究院和美国妇产科学会等热衷于将VBAC作为一种降低美国剖宫产率的方法。
全国VBAC热潮使剖宫产率发生下降。一些医疗保险公司和营业性保健组织强制所有曾行剖宫产者都行阴道试产。许多医师被迫对不适合阴道分娩者或希望再次剖宫产者施行VBAC。随着VBAC率的上升，曾行剖宫产者在阴道试产期间发生子宫破裂和其他并发症的报告数量增加。其结果是，许多医师和医院都停止VBAC。临床活动的这种急剧变化使美国的剖宫产率出现回升，在2002年VBAC率下降了55%。
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本指南证据来源
当前尚无比较再次剖宫产与VBAC的母婴转归的随机临床试验。VBAC建议都基于大型临床病例系列研究报告的数据，这些研究指出，大多数曾行剖宫产者行VBAC的益处超过危险。大多数病例报告来自有全日制内部产科麻醉的大学附属医院或三级医院的医学中心；只有少数研究报告了较小规模社区医院和医疗资源较有限医疗机构进行VBAC的相对安全性。现在已经越来越清楚，阴道试产失败的妇女具有发生多种母亲并发症的危险，包括子宫破裂、子宫切除术、输血需要和子宫内膜炎，以及围产期并发症和死亡。
临床考虑和建议
哪些人适合阴道试产？
占优势的证据表明，曾行低位子宫横切剖宫产并且无阴道分娩禁忌证者大多适合阴道试产。下列选择标准有助于确定适合行VBAC者：
● 曾行1次低位横切剖宫产；
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● 临床显示骨盆横径足够大；
● 无其他子宫瘢痕或子宫破裂既往史；
● 在整个自然分娩期间，医师可随时到场监护分娩和进行急诊剖宫产；
● 能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场。
根据多项回顾性研究的结果，有下列其他产科特殊情况的妇女也可以行阴道试产。
曾行1次以上剖宫产者
过去一直认为，曾行2次低位横切剖宫产者适合行阴道试产。但是，有关此问题的少数几项研究报告，子宫破裂的危险为1%～3.7%。只有一项研究对其他混淆因素进行了控制，曾行2次剖宫产者与只有1次剖宫产史者相比，前者在阴道分娩期间发生子宫破裂的危险是后者的5倍。在1次剖宫产后又有过1次阴道分娩的妇女，阴道试产期间发生子宫破裂的危险只有四分之一。因此，在曾行2次剖宫产的妇女中，只有曾行1次阴道分娩者才考虑行阴道试产。
, 百拇医药
巨胎者
虽然巨胎(无论孕龄多少，出生体重超过4 kg或4.5 kg)与成功VBAC概率下降相关，但60%～90%试产巨婴的妇女获得成功。子宫破裂的发生率似乎只在无阴道分娩史者才出现升高。
妊娠超过40周者
等待自然分娩超过妊娠40周者的VBAC成功概率下降，但子宫破裂的危险没有升高。一项对1200多例妊娠40周后行阴道试产者的研究显示，只有引产与子宫破裂危险升高相关。
曾行子宫低位纵切者
曾行低位子宫纵切者行VBAC的成功率与曾行低位子宫横切者相同。另外，母亲和围产期并发症没有增加。
子宫瘢痕类型不明者
, 百拇医药 2项在大型三级医院进行的病例系列研究报告，子宫瘢痕类型不明者的VBAC成功率和子宫破裂发生率与其他曾行低位子宫横切者的同时期研究报告的发生率相同。曾行1次剖宫产而瘢痕类型不明者，行催产时有瘢痕破裂的病例，不催产时无瘢痕破裂的病例。
双胎妊娠者
双胎妊娠妇女与单胎妊娠妇女行VBAC时，VBAC成功率和子宫破裂发生率没有显著差异。
阴道试产成功率是多少？
曾有1次剖宫产者行阴道试产时，阴道分娩的成功率是60%～80%。尚无一种完全可靠的方法来预测哪些病人可能试产成功。至少1次阴道分娩者的试产成功率是未曾阴道分娩者的9～28倍。在最近成功进行VBAC者中，VBAC失败的可能性下降30%～90%。对VBAC成功率有不良影响的因素有：催产和引产、母亲肥胖、孕龄超过40周、出生体重超过4 kg和2次分娩间隔少于19个月。
, 百拇医药
与VBAC相关的危险和益处有哪些？
无论是择期再次剖宫产还是VBAC都有危险。总体上，成功VBAC与剖宫产相比，前者与下列情况相关：母亲住院时间较短、失血较少和输血较少、感染较少和血栓栓塞事件较少。但是，阴道试产失败与母亲严重并发症相关，如子宫破裂、子宫切除、手术损伤、母亲感染和输血需要增加。如果阴道试产失败，则新生儿并发症率也升高，表现为脐动脉血气pH水平低于7、5分钟Apgar评分小于7和感染的发生率升高。但是，多次剖宫产对母亲也有危险，包括胎盘前置和胎盘植入的危险升高。根据这些危险因素，一项决策模型分析发现，如果成功几率≥50%，而希望在剖宫产后再次妊娠可能达10%～20%以上者，则可以考虑行阴道试产。
VBAC时的母亲死亡率极低。虽然围产期死亡率(<1%)很低，但阴道试产时的死亡率高于择期再次剖宫术。子宫破裂与胎儿死亡及新生儿神经系统损伤相关。曾行剖宫产者于阴道试产期间发生的子宫破裂是一种可危及生命的并发症。子宫破裂的危险主要取决于以前切口的类型和部位。曾行常规切口和T形切口手术者的子宫破裂发生率为4%～9%。
, 百拇医药
子宫破裂的危险还受产科史的影响。阴道分娩史可显著降低子宫破裂危险。两次分娩间隔时间越长，子宫破裂危险越低。最近一次分娩时间距今相隔小于24个月的妇女行VBAC时发生子宫破裂的危险比相隔24个月以上者高2～3倍。在直接剖宫产的子宫切开术中采用单层缝合者与采用双层缝合者相比，前者在以后阴道试产时发生子宫破裂的危险比后者高4倍。
曾行剖宫产者在阴道试产时是否接受引产或催产？
自然分娩比引产或催产更可能获得VBAC成功。已有大量证据表明，用前列腺素制剂进行扩颈可以增加子宫破裂概率。在大多数曾行剖宫产的病人中，不鼓励使用前列腺素进行引产。
VBAC的禁忌证有哪些﹖
子宫破裂危险高的病人不建议试产。不能行阴道试产的情况有：
● 曾行常规或T形切口或广泛经子宫底手术；
, 百拇医药
● 曾有子宫破裂史；
● 妨碍阴道分娩的内科或产科并发症；
● 由于不具备外科医师、麻醉师、足够数量工作人员或设施而不能施行急诊剖宫产；
● 已有2次子宫瘢痕形成并且未曾行阴道分娩。
另外，一些因素在单纯存在时可以不考虑行直接剖宫产，但同时存在时，要考虑选择再次剖宫产而不是VBAC。
行VBAC者如何处理？
镇痛
VBAC并不是硬膜外麻醉的禁忌证，充分缓解疼痛可以鼓励更多妊娠妇女选择阴道试产。接受和不接受硬膜外麻醉者的VBAC成功率相似，采用其他缓解疼痛方法者也如此。硬膜外麻醉极少掩盖子宫破裂的症状和体征。
, 百拇医药
产中处理
一旦开始自然分娩，必须对试行VBAC者进行评估。大多数专家都建议连续电子监测。必须有熟悉VBAC潜在并发症的医务人员在场观察胎儿心率模式是否不好，自然分娩进程是否不完全。
有子宫破裂史者以后妊娠时如何处理？
如果破裂部位限于子宫下部，则自然分娩中再次子宫破裂或裂开的发生率为6%。如果瘢痕累及子宫上部，则再次破裂的发生率为32%。因此，有过子宫破裂史者必须在发生自然分娩前再次行剖宫产。
建议与总结
下列建议基于一致良好的学术证据(A级
● 大多数曾行1次低位横切剖宫产者都适合VBAC，应该进行有关VBAC的咨询，并行阴道试产。
, 百拇医药
● 在VBAC时可采用硬膜外麻醉。
下列建议基于有限的不一致的学术证据(B级
● 纵行切口位于子宫下部并且不延及子宫底的妇女适合行VBAC。
● 对于曾行剖宫产的大多数妇女，不鼓励使用前列腺素促进子宫颈成熟或引产。
下列建议主要基于共识意见和专家观点(C级)：
● 由于子宫破裂可能是灾难性的，因此只有那些具备应急措施，医师能立即进行紧急救治的医院才试行VBAC。
● 病人和医师只有在进行过全面咨询，权衡每例病人接受VBAC的益处和危险后，才能最终做出试行VBAC或接受再次剖宫产的决定。讨论结果必须记录在案。
● 曾行常规子宫切口或广泛经宫底手术的病人禁忌行VBAC。, 百拇医药(大多数曾行低位子宫横切剖宫产并且无阴道分娩禁忌证者适合阴道试产为了帮助妇产科医师做出正确临床治疗决策)
为了帮助妇产科医师做出正确临床治疗决策，美国妇产科学会(ACOG)最近发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩(VBAC)的临床治疗指南。指南的全文即ACOG第54号实践通报刊登于2004年7月的Obstet Gynecok2004 104 203.上。这份指南是对1999年7月第5号实践通报的更新。
指南制定委员会检索了MEDLINE数据库、Cochrane图书馆及ACOG内部资源和文件，检出了于1985年1月至2004年3月期间用英文发表的相关文章。优先选用的是报告原始研究结果的文章，而没有选用学术会议和专题讨论会报告的研究摘要，重新评价了国立卫生研究院和美国妇产科学会发表的指南。
曾行剖宫产者行阴道试产是降低总剖宫产率的方法之一。虽然大多数曾行低位横切剖宫产者都适合行VBAC，但有很多因素可增加阴道试产失败的可能，并导致母婴病残率增加。本指南将评价目前不同情况下行VBAC的危险和益处，并提供临床治疗指南。
, http://www.100md.com
背 景
在1970年至1988年期间，美国的剖宫产率从5%显著上升到25%。剖宫产率快速上升的原因可能是，不鼓励医师施行阴道臀位分娩和难产钳夹助产。越来越多地依赖于连续电子监测胎儿心率和宫缩模式，也分别导致由于推测有胎儿受损或难产而施行剖宫产的增加。但剖宫产的增加是否可使新生儿转归出现重大改善尚有待于证实。
观念变迁
随着产科治疗的进步，在曾行剖宫产者行阴道试产时，妊娠妇女与胎儿的安全性已越来越高。在美国主导了近70年的 “一次剖宫产，永远剖宫产”信条在30年前已逐渐开始改变。许多大型病例系列研究证实，曾行剖宫产者行阴道试产相对安全，基于此，美国国立卫生研究院和美国妇产科学会等热衷于将VBAC作为一种降低美国剖宫产率的方法。
全国VBAC热潮使剖宫产率发生下降。一些医疗保险公司和营业性保健组织强制所有曾行剖宫产者都行阴道试产。许多医师被迫对不适合阴道分娩者或希望再次剖宫产者施行VBAC。随着VBAC率的上升，曾行剖宫产者在阴道试产期间发生子宫破裂和其他并发症的报告数量增加。其结果是，许多医师和医院都停止VBAC。临床活动的这种急剧变化使美国的剖宫产率出现回升，在2002年VBAC率下降了55%。
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本指南证据来源
当前尚无比较再次剖宫产与VBAC的母婴转归的随机临床试验。VBAC建议都基于大型临床病例系列研究报告的数据，这些研究指出，大多数曾行剖宫产者行VBAC的益处超过危险。大多数病例报告来自有全日制内部产科麻醉的大学附属医院或三级医院的医学中心；只有少数研究报告了较小规模社区医院和医疗资源较有限医疗机构进行VBAC的相对安全性。现在已经越来越清楚，阴道试产失败的妇女具有发生多种母亲并发症的危险，包括子宫破裂、子宫切除术、输血需要和子宫内膜炎，以及围产期并发症和死亡。
临床考虑和建议
哪些人适合阴道试产？
占优势的证据表明，曾行低位子宫横切剖宫产并且无阴道分娩禁忌证者大多适合阴道试产。下列选择标准有助于确定适合行VBAC者：
● 曾行1次低位横切剖宫产；
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● 临床显示骨盆横径足够大；
● 无其他子宫瘢痕或子宫破裂既往史；
● 在整个自然分娩期间，医师可随时到场监护分娩和进行急诊剖宫产；
● 能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场。
根据多项回顾性研究的结果，有下列其他产科特殊情况的妇女也可以行阴道试产。
曾行1次以上剖宫产者
过去一直认为，曾行2次低位横切剖宫产者适合行阴道试产。但是，有关此问题的少数几项研究报告，子宫破裂的危险为1%～3.7%。只有一项研究对其他混淆因素进行了控制，曾行2次剖宫产者与只有1次剖宫产史者相比，前者在阴道分娩期间发生子宫破裂的危险是后者的5倍。在1次剖宫产后又有过1次阴道分娩的妇女，阴道试产期间发生子宫破裂的危险只有四分之一。因此，在曾行2次剖宫产的妇女中，只有曾行1次阴道分娩者才考虑行阴道试产。
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巨胎者
虽然巨胎(无论孕龄多少，出生体重超过4 kg或4.5 kg)与成功VBAC概率下降相关，但60%～90%试产巨婴的妇女获得成功。子宫破裂的发生率似乎只在无阴道分娩史者才出现升高。
妊娠超过40周者
等待自然分娩超过妊娠40周者的VBAC成功概率下降，但子宫破裂的危险没有升高。一项对1200多例妊娠40周后行阴道试产者的研究显示，只有引产与子宫破裂危险升高相关。
曾行子宫低位纵切者
曾行低位子宫纵切者行VBAC的成功率与曾行低位子宫横切者相同。另外，母亲和围产期并发症没有增加。
子宫瘢痕类型不明者
, 百拇医药 2项在大型三级医院进行的病例系列研究报告，子宫瘢痕类型不明者的VBAC成功率和子宫破裂发生率与其他曾行低位子宫横切者的同时期研究报告的发生率相同。曾行1次剖宫产而瘢痕类型不明者，行催产时有瘢痕破裂的病例，不催产时无瘢痕破裂的病例。
双胎妊娠者
双胎妊娠妇女与单胎妊娠妇女行VBAC时，VBAC成功率和子宫破裂发生率没有显著差异。
阴道试产成功率是多少？
曾有1次剖宫产者行阴道试产时，阴道分娩的成功率是60%～80%。尚无一种完全可靠的方法来预测哪些病人可能试产成功。至少1次阴道分娩者的试产成功率是未曾阴道分娩者的9～28倍。在最近成功进行VBAC者中，VBAC失败的可能性下降30%～90%。对VBAC成功率有不良影响的因素有：催产和引产、母亲肥胖、孕龄超过40周、出生体重超过4 kg和2次分娩间隔少于19个月。
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与VBAC相关的危险和益处有哪些？
无论是择期再次剖宫产还是VBAC都有危险。总体上，成功VBAC与剖宫产相比，前者与下列情况相关：母亲住院时间较短、失血较少和输血较少、感染较少和血栓栓塞事件较少。但是，阴道试产失败与母亲严重并发症相关，如子宫破裂、子宫切除、手术损伤、母亲感染和输血需要增加。如果阴道试产失败，则新生儿并发症率也升高，表现为脐动脉血气pH水平低于7、5分钟Apgar评分小于7和感染的发生率升高。但是，多次剖宫产对母亲也有危险，包括胎盘前置和胎盘植入的危险升高。根据这些危险因素，一项决策模型分析发现，如果成功几率≥50%，而希望在剖宫产后再次妊娠可能达10%～20%以上者，则可以考虑行阴道试产。
VBAC时的母亲死亡率极低。虽然围产期死亡率(<1%)很低，但阴道试产时的死亡率高于择期再次剖宫术。子宫破裂与胎儿死亡及新生儿神经系统损伤相关。曾行剖宫产者于阴道试产期间发生的子宫破裂是一种可危及生命的并发症。子宫破裂的危险主要取决于以前切口的类型和部位。曾行常规切口和T形切口手术者的子宫破裂发生率为4%～9%。
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子宫破裂的危险还受产科史的影响。阴道分娩史可显著降低子宫破裂危险。两次分娩间隔时间越长，子宫破裂危险越低。最近一次分娩时间距今相隔小于24个月的妇女行VBAC时发生子宫破裂的危险比相隔24个月以上者高2～3倍。在直接剖宫产的子宫切开术中采用单层缝合者与采用双层缝合者相比，前者在以后阴道试产时发生子宫破裂的危险比后者高4倍。
曾行剖宫产者在阴道试产时是否接受引产或催产？
自然分娩比引产或催产更可能获得VBAC成功。已有大量证据表明，用前列腺素制剂进行扩颈可以增加子宫破裂概率。在大多数曾行剖宫产的病人中，不鼓励使用前列腺素进行引产。
VBAC的禁忌证有哪些﹖
子宫破裂危险高的病人不建议试产。不能行阴道试产的情况有：
● 曾行常规或T形切口或广泛经子宫底手术；
, 百拇医药
● 曾有子宫破裂史；
● 妨碍阴道分娩的内科或产科并发症；
● 由于不具备外科医师、麻醉师、足够数量工作人员或设施而不能施行急诊剖宫产；
● 已有2次子宫瘢痕形成并且未曾行阴道分娩。
另外，一些因素在单纯存在时可以不考虑行直接剖宫产，但同时存在时，要考虑选择再次剖宫产而不是VBAC。
行VBAC者如何处理？
镇痛
VBAC并不是硬膜外麻醉的禁忌证，充分缓解疼痛可以鼓励更多妊娠妇女选择阴道试产。接受和不接受硬膜外麻醉者的VBAC成功率相似，采用其他缓解疼痛方法者也如此。硬膜外麻醉极少掩盖子宫破裂的症状和体征。
, 百拇医药
产中处理
一旦开始自然分娩，必须对试行VBAC者进行评估。大多数专家都建议连续电子监测。必须有熟悉VBAC潜在并发症的医务人员在场观察胎儿心率模式是否不好，自然分娩进程是否不完全。
有子宫破裂史者以后妊娠时如何处理？
如果破裂部位限于子宫下部，则自然分娩中再次子宫破裂或裂开的发生率为6%。如果瘢痕累及子宫上部，则再次破裂的发生率为32%。因此，有过子宫破裂史者必须在发生自然分娩前再次行剖宫产。
建议与总结
下列建议基于一致良好的学术证据(A级
● 大多数曾行1次低位横切剖宫产者都适合VBAC，应该进行有关VBAC的咨询，并行阴道试产。
, 百拇医药
● 在VBAC时可采用硬膜外麻醉。
下列建议基于有限的不一致的学术证据(B级
● 纵行切口位于子宫下部并且不延及子宫底的妇女适合行VBAC。
● 对于曾行剖宫产的大多数妇女，不鼓励使用前列腺素促进子宫颈成熟或引产。
下列建议主要基于共识意见和专家观点(C级)：
● 由于子宫破裂可能是灾难性的，因此只有那些具备应急措施，医师能立即进行紧急救治的医院才试行VBAC。
● 病人和医师只有在进行过全面咨询，权衡每例病人接受VBAC的益处和危险后，才能最终做出试行VBAC或接受再次剖宫产的决定。讨论结果必须记录在案。
● 曾行常规子宫切口或广泛经宫底手术的病人禁忌行VBAC。, 百拇医药(大多数曾行低位子宫横切剖宫产并且无阴道分娩禁忌证者适合阴道试产为了帮助妇产科医师做出正确临床治疗决策)