胰岛素泵的临床应用
刘超，主任医师，教授，博士生导师。现任江苏省人民医院内分泌科主任、内分泌与代谢病研究中心主任，中华医学会南京内分泌学会副主任委员，中华医学会江苏内分泌学会委员、秘书，江苏省中西医结合学会常务副主任委员，江苏省地方病学会常务理事，《江苏医药》、《南京医科大学学报》、《实用糖尿病杂志》和《标记免疫分析与临床》杂志编委。
糖尿病的发病率正在日益增高，已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。目前认为，糖尿病应该积极进行强化治疗，使患者血糖、血脂、血压和BMI等全面达标，而胰岛素强化治疗就可以让糖尿病患者的血糖得到理想控制，其方法主要分为每天多次注射胰岛素(MDI)和胰岛素泵治疗。
胰岛素泵又称为持续皮下胰岛素输注(CSII)，是近20年来临床上模拟人体生理胰岛素分泌的一种胰岛素输注系统，是糖尿病治疗中的一种安全有效的选择。胰岛素泵一经临床应用，将血糖控制在正常或接近正常水平是非常方便有效的。其主要特点是机体对胰岛素的吸收稳定，使血药浓度趋于平稳，还可通过患者病情(如在患者有不同用餐需要或旅行时)和血糖的变化来调节基础率、临床基础率及餐前大剂量，平稳控制血糖，减少低血糖的发生，方便患者使用，延缓糖尿病并发症的发生、发展。尤其适合反复发作的低血糖或无症状性低血糖糖尿病患者。目前，CSII经过临床验证被认为是控制血糖的最佳手段也是目前“胰岛素强化治疗”的主要方法之一，因此，已经受到越来越多医护人员和糖尿病患者的偏爱。
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胰岛素泵的种类
胰岛素泵治疗原理很简单，主要由三部分组成：泵主机、小注射器和与之相连的输液管。输液管前端有一引导针扎入皮下(一般选择腹部，孕妇因为腹壁变薄不宜在腹壁留针)，泵由电池驱动马达推动小注射器的活塞，将胰岛素注入体内。使用者按要求设置不同的剂量存入微处理器中，胰岛素注射量由微处理器控制，一般设置为基础量和餐前大剂量两种，以使全天血糖控制在理想水平。
胰岛素泵根据其结构分为闭环式和开环式两种。理想的胰岛素输注系统应该由血糖感应器、反馈调节系统、胰岛素输注器三部分组成，称为闭环系统。感应器感知血糖，胰岛素泵根据血糖来决定胰岛素输注量，由反馈调节系统接受血糖感应器传递的信号，不断调节泵出胰岛素的量，从而将血糖控制在一个稳定的范围内。虽然闭环系统是理想的“人工胰岛”，但由于闭环式装置结构复杂、便携性差、费用高，所以现阶段国内外还是以使用开环式胰岛素泵为主，但闭环系统，尤其是置入式闭环系统应该是将来的发展方向。
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根据胰岛素泵所放置的部位分为体外泵和置入泵(IIP)。现在体外泵的体积已经很小，但仍然存在一些不便之处。而IIP在一定程度上解决了体外泵的不足，腹腔内IIP释放的胰岛素吸收更类似于生理状态，具有更好的发展前景。
胰岛素泵治疗的
适应证和对患者的要求
可以说，所有需要胰岛素治疗的患者均可采用胰岛素泵行CSII，但考虑到使用经费和患者的具体状况，一般在下列情况下使用：
◆1型糖尿病患者；
◆妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者；
◆2型糖尿病患者合并下列情况者：口服降糖药无效；急性并发症期；各种慢性并发症的初期；难以控制的高血糖、反复发生的高血糖和低血糖交替现象；存在其他应激状态如感染、外伤及围手术期等。
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◆其他内分泌疾病合并糖尿病者，如库欣综合征、肢端肥大症等；
◆生活极不规律的各种不同职业的糖尿病患者。
当然，带泵者必须具备一定的经济实力，对生活充满理想和渴望，能够正确认识糖尿病的危害性及良好控制血糖的重要性配合医师的指导与治疗并进行适当的饮食控制及运动；患者有条件经常进行血糖自我监测，并具有一定的文化素质和技术能力具备操作胰岛素泵的能力以及对各种警报的理解和处理能力学会设置基础量及餐前大剂量。
胰岛素泵治疗的优点
胰岛素泵治疗的最主要优点是能改善使用者的生活质量。根据欲摄入食物的量、种类及进食时间，患者能随时调整胰岛素剂量；同时，患者也可以在同一天内不同的时间设置多个基础率，这主要根据其运动量、运动强度、运动时间及工作计划等进行临时设置，使血糖控制在一个理想的范围内。
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与传统的MDI相比，应用胰岛素泵治疗能显著减少低血糖事件，降低糖化血红蛋白水平，更好地控制血糖。使用胰岛素泵，机体对胰岛素的吸收稳定，每日使用胰岛素剂量较小，可以减少胰岛素增加体重等不良反应，增加患者对胰岛素治疗的依从性。
泵用胰岛素的选择
由于胰岛素泵是持续不断地输入胰岛素，所以选择的胰岛素应该具备起效迅速且代谢快的特点。所以，可以使用短效或者超短效胰岛素，目前CSII治疗中选择短效胰岛素的情况较为常见，因为循证医学的证据显示，所有胰岛素泵都可以用短效胰岛素。但理论上讲，超短效胰岛素更适合泵的使用，只是在人群的选择上需要更多的循证医学证据，其应该是未来用胰岛素泵强化治疗的首选品种，因为用超短效胰岛素进行CSII治疗，胰岛素起效快，作用消失也快，从而能更加准确地模拟正常生理情况下人体胰岛素的分泌。
胰岛素剂量的设定
, 百拇医药 1、确定控制目标
大量的循证医学证据显示，严格控制血糖有利于慢性并发症的发生与发展。但血糖的控制目标应因人而异，总体上应以相对严格但不发生低血糖为原则。成年人餐前血糖一般控制在4.4～7.8 mmok/L，餐后2小时应<10 mmok/L，入睡前应为5.6～7.8 mmok/L，夜间3点血糖应>5 mmok/L；对反复出现低血糖或老年患者应适当提高血糖值，餐前应为5.6～8.9 mmok/L；若为妊娠者应适当降低目标值，餐前血糖宜<6.7 mmok/L。
2、基础率的设定
(1)基础率的估算：已经用胰岛素治疗的患者可根据已用的胰岛素量进行估算，多数患者在开始胰岛素泵治疗时每天所需胰岛素量比MDI法少，一般减少全天量的20%～30%，将泵所需量的40%～50%作为泵治疗的基础胰岛素量，再除以24即为每小时基础率；或根据每公斤体重0.2 U胰岛素作为基础量，同样再除以24即为每小时的基础率，然后根据三餐前、三餐后2小时、睡前及夜间3点监测的血糖值进行基础率调整。
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(2)基础率的调整：基础率每升高或下降0.1 U/h，餐前血糖及整个夜间的血糖波动就在1.7 mmok/L左右，假如血糖从3点至早餐前上升1.7 mmok/L，则第二个基础率应在前一个基础率的基础上再增加0.5～1.0倍，一般在早餐前2～3小时，持续4～6小时。只要白天的血糖在餐后4小时有明显波动，就应调整基础率，白天的基础率应在延迟进餐或遗漏一餐的状态下调整，在这种禁食状态下每2小时测血糖1次，调整基础率，这种方法可以定期进行，以确定基础率是否合适。若餐后6～8小时之内血糖变化不超过1.7 mmok/L，则此时的基础率设定是合适的；若夜间患者有低血糖症状，则降低夜间的基础率；若患者某一时间内进行运动，可以设定一临时基础率，以使血糖控制在一个理想的范围。目前，罗氏诊断公司的H-TRONpkus v100胰岛素泵提供基础量计算尺，可帮助临床医生快速设置与生理胰岛素分泌特点相吻合的基础率。
3、餐前大剂量的设定
(1)餐前大剂量胰岛素估算：用泵前每日胰岛素的总量应减少10%～25%。胰岛素总量的50%～60%用作餐前大剂量，可平均分配于三餐前或按4：3：3的比例分别分配于三餐前；也可按4：2：3：1分别分配于三餐前及睡前加餐前，然后再根据所测餐后血糖(目标为餐后2小时<9 mmok/L)情况调整。
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(2)餐前大剂量的调整：餐前大剂量是根据餐后2小时血糖进行调整的，可根据每日胰岛素总量(TDD)进行估算，具体方法是，TDD除1500(用短效胰岛素)或1800(超短效胰岛素如Lispro、Aspart)，即得胰岛素敏感因子，也就是每单位短效胰岛素可以降低血糖(mg/dk)值(其值除以18，即得mmok/L)。例如1例患者每天应用常规胰岛素50 U，则胰岛素敏感因子为1500除以50得到30 mg/dk，即每单位胰岛素可以降低血糖30 mg/dk，若患者餐前血糖为160 mg/dk，它与达标值100 mg/dk的距离为60 mg/dk，则所需临时胰岛素为2 U。总体而言，平均每单位胰岛素能减少10～15g碳水化合物，它受体重、TDD及日常生活变化(如改变工作时间、生病)等因素影响。临床上，餐前大剂量也可根据患者的碳水化合物-胰岛素指数进行调整，即每单位胰岛素能降低多少克碳水化合物，一般用500除以TDD即得碳水化合物-胰岛素指数，如果患者使用胰岛素总量为50 U，则其碳水化合物-胰岛素指数为500/50＝10，即每给予1U胰岛素，机体消耗10 g碳水化合物。也可以用另外一种方式计算，即300除以餐前胰岛素总量，例如，1例患者每天摄入碳水化合物300 g，餐前大剂量胰岛素为20 U，则碳水化合物-胰岛素指数为300除以20，即15 g/U，意思是每给予1 U胰岛素，机体消耗15 g碳水化合物，用这种方法计算，若患者餐前有低血糖发生，则按此比率增加3～5 g碳水化合物；相反，若血糖较高，可相应减少3～5g碳水化合物。这种方法要求患者仔细记录每餐所摄入碳水化合物的量，餐前、餐后2小时血糖，每餐前应用胰岛素剂量，以便调整血糖。
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若胰岛素泵内使用的是超短效胰岛素，则宜在餐前5分钟前注射，若使用的是常规胰岛素则在餐前30分钟注射，以减少低血糖的发生。
使用胰岛素泵的注意事项
1、选择合适的使用对象
使用泵的糖尿病患者，要具备糖尿病知识，为了不影响疗效，保证安全，在安装前应对患者进行详细的操作指导。患者普遍存在心理问题，患者常因情绪变化导致血糖控制不良，加强心理护理可达到最佳疗效。
2、注意报警、高血糖或低血糖等特殊情况的处理
在用泵后的3天内应注意监测血糖(监测血糖时间：三餐前、三餐后2小时、睡觉前、凌晨3点)，3日后可视情况减少监测次数。随身携带可快速补充血糖的碳水化合物。另外，要防止输注装置阻塞或泄漏、泵程序设定不正确、泵内胰岛素用尽等情况。
3、加强对泵的保护，防止受潮、损坏，防止静电报警，每日观察穿刺部位的皮肤及药量，注意防治感染等并发症。, http://www.100md.com(南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院内分泌科 刘 超 刘超，主任医师，教授，博士生导师。现)
糖尿病的发病率正在日益增高，已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。目前认为，糖尿病应该积极进行强化治疗，使患者血糖、血脂、血压和BMI等全面达标，而胰岛素强化治疗就可以让糖尿病患者的血糖得到理想控制，其方法主要分为每天多次注射胰岛素(MDI)和胰岛素泵治疗。
胰岛素泵又称为持续皮下胰岛素输注(CSII)，是近20年来临床上模拟人体生理胰岛素分泌的一种胰岛素输注系统，是糖尿病治疗中的一种安全有效的选择。胰岛素泵一经临床应用，将血糖控制在正常或接近正常水平是非常方便有效的。其主要特点是机体对胰岛素的吸收稳定，使血药浓度趋于平稳，还可通过患者病情(如在患者有不同用餐需要或旅行时)和血糖的变化来调节基础率、临床基础率及餐前大剂量，平稳控制血糖，减少低血糖的发生，方便患者使用，延缓糖尿病并发症的发生、发展。尤其适合反复发作的低血糖或无症状性低血糖糖尿病患者。目前，CSII经过临床验证被认为是控制血糖的最佳手段也是目前“胰岛素强化治疗”的主要方法之一，因此，已经受到越来越多医护人员和糖尿病患者的偏爱。
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胰岛素泵的种类
胰岛素泵治疗原理很简单，主要由三部分组成：泵主机、小注射器和与之相连的输液管。输液管前端有一引导针扎入皮下(一般选择腹部，孕妇因为腹壁变薄不宜在腹壁留针)，泵由电池驱动马达推动小注射器的活塞，将胰岛素注入体内。使用者按要求设置不同的剂量存入微处理器中，胰岛素注射量由微处理器控制，一般设置为基础量和餐前大剂量两种，以使全天血糖控制在理想水平。
胰岛素泵根据其结构分为闭环式和开环式两种。理想的胰岛素输注系统应该由血糖感应器、反馈调节系统、胰岛素输注器三部分组成，称为闭环系统。感应器感知血糖，胰岛素泵根据血糖来决定胰岛素输注量，由反馈调节系统接受血糖感应器传递的信号，不断调节泵出胰岛素的量，从而将血糖控制在一个稳定的范围内。虽然闭环系统是理想的“人工胰岛”，但由于闭环式装置结构复杂、便携性差、费用高，所以现阶段国内外还是以使用开环式胰岛素泵为主，但闭环系统，尤其是置入式闭环系统应该是将来的发展方向。
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根据胰岛素泵所放置的部位分为体外泵和置入泵(IIP)。现在体外泵的体积已经很小，但仍然存在一些不便之处。而IIP在一定程度上解决了体外泵的不足，腹腔内IIP释放的胰岛素吸收更类似于生理状态，具有更好的发展前景。
胰岛素泵治疗的
适应证和对患者的要求
可以说，所有需要胰岛素治疗的患者均可采用胰岛素泵行CSII，但考虑到使用经费和患者的具体状况，一般在下列情况下使用：
◆1型糖尿病患者；
◆妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者；
◆2型糖尿病患者合并下列情况者：口服降糖药无效；急性并发症期；各种慢性并发症的初期；难以控制的高血糖、反复发生的高血糖和低血糖交替现象；存在其他应激状态如感染、外伤及围手术期等。
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◆其他内分泌疾病合并糖尿病者，如库欣综合征、肢端肥大症等；
◆生活极不规律的各种不同职业的糖尿病患者。
当然，带泵者必须具备一定的经济实力，对生活充满理想和渴望，能够正确认识糖尿病的危害性及良好控制血糖的重要性配合医师的指导与治疗并进行适当的饮食控制及运动；患者有条件经常进行血糖自我监测，并具有一定的文化素质和技术能力具备操作胰岛素泵的能力以及对各种警报的理解和处理能力学会设置基础量及餐前大剂量。
胰岛素泵治疗的优点
胰岛素泵治疗的最主要优点是能改善使用者的生活质量。根据欲摄入食物的量、种类及进食时间，患者能随时调整胰岛素剂量；同时，患者也可以在同一天内不同的时间设置多个基础率，这主要根据其运动量、运动强度、运动时间及工作计划等进行临时设置，使血糖控制在一个理想的范围内。
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与传统的MDI相比，应用胰岛素泵治疗能显著减少低血糖事件，降低糖化血红蛋白水平，更好地控制血糖。使用胰岛素泵，机体对胰岛素的吸收稳定，每日使用胰岛素剂量较小，可以减少胰岛素增加体重等不良反应，增加患者对胰岛素治疗的依从性。
泵用胰岛素的选择
由于胰岛素泵是持续不断地输入胰岛素，所以选择的胰岛素应该具备起效迅速且代谢快的特点。所以，可以使用短效或者超短效胰岛素，目前CSII治疗中选择短效胰岛素的情况较为常见，因为循证医学的证据显示，所有胰岛素泵都可以用短效胰岛素。但理论上讲，超短效胰岛素更适合泵的使用，只是在人群的选择上需要更多的循证医学证据，其应该是未来用胰岛素泵强化治疗的首选品种，因为用超短效胰岛素进行CSII治疗，胰岛素起效快，作用消失也快，从而能更加准确地模拟正常生理情况下人体胰岛素的分泌。
胰岛素剂量的设定
, 百拇医药 1、确定控制目标
大量的循证医学证据显示，严格控制血糖有利于慢性并发症的发生与发展。但血糖的控制目标应因人而异，总体上应以相对严格但不发生低血糖为原则。成年人餐前血糖一般控制在4.4～7.8 mmok/L，餐后2小时应<10 mmok/L，入睡前应为5.6～7.8 mmok/L，夜间3点血糖应>5 mmok/L；对反复出现低血糖或老年患者应适当提高血糖值，餐前应为5.6～8.9 mmok/L；若为妊娠者应适当降低目标值，餐前血糖宜<6.7 mmok/L。
2、基础率的设定
(1)基础率的估算：已经用胰岛素治疗的患者可根据已用的胰岛素量进行估算，多数患者在开始胰岛素泵治疗时每天所需胰岛素量比MDI法少，一般减少全天量的20%～30%，将泵所需量的40%～50%作为泵治疗的基础胰岛素量，再除以24即为每小时基础率；或根据每公斤体重0.2 U胰岛素作为基础量，同样再除以24即为每小时的基础率，然后根据三餐前、三餐后2小时、睡前及夜间3点监测的血糖值进行基础率调整。
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(2)基础率的调整：基础率每升高或下降0.1 U/h，餐前血糖及整个夜间的血糖波动就在1.7 mmok/L左右，假如血糖从3点至早餐前上升1.7 mmok/L，则第二个基础率应在前一个基础率的基础上再增加0.5～1.0倍，一般在早餐前2～3小时，持续4～6小时。只要白天的血糖在餐后4小时有明显波动，就应调整基础率，白天的基础率应在延迟进餐或遗漏一餐的状态下调整，在这种禁食状态下每2小时测血糖1次，调整基础率，这种方法可以定期进行，以确定基础率是否合适。若餐后6～8小时之内血糖变化不超过1.7 mmok/L，则此时的基础率设定是合适的；若夜间患者有低血糖症状，则降低夜间的基础率；若患者某一时间内进行运动，可以设定一临时基础率，以使血糖控制在一个理想的范围。目前，罗氏诊断公司的H-TRONpkus v100胰岛素泵提供基础量计算尺，可帮助临床医生快速设置与生理胰岛素分泌特点相吻合的基础率。
3、餐前大剂量的设定
(1)餐前大剂量胰岛素估算：用泵前每日胰岛素的总量应减少10%～25%。胰岛素总量的50%～60%用作餐前大剂量，可平均分配于三餐前或按4：3：3的比例分别分配于三餐前；也可按4：2：3：1分别分配于三餐前及睡前加餐前，然后再根据所测餐后血糖(目标为餐后2小时<9 mmok/L)情况调整。
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(2)餐前大剂量的调整：餐前大剂量是根据餐后2小时血糖进行调整的，可根据每日胰岛素总量(TDD)进行估算，具体方法是，TDD除1500(用短效胰岛素)或1800(超短效胰岛素如Lispro、Aspart)，即得胰岛素敏感因子，也就是每单位短效胰岛素可以降低血糖(mg/dk)值(其值除以18，即得mmok/L)。例如1例患者每天应用常规胰岛素50 U，则胰岛素敏感因子为1500除以50得到30 mg/dk，即每单位胰岛素可以降低血糖30 mg/dk，若患者餐前血糖为160 mg/dk，它与达标值100 mg/dk的距离为60 mg/dk，则所需临时胰岛素为2 U。总体而言，平均每单位胰岛素能减少10～15g碳水化合物，它受体重、TDD及日常生活变化(如改变工作时间、生病)等因素影响。临床上，餐前大剂量也可根据患者的碳水化合物-胰岛素指数进行调整，即每单位胰岛素能降低多少克碳水化合物，一般用500除以TDD即得碳水化合物-胰岛素指数，如果患者使用胰岛素总量为50 U，则其碳水化合物-胰岛素指数为500/50＝10，即每给予1U胰岛素，机体消耗10 g碳水化合物。也可以用另外一种方式计算，即300除以餐前胰岛素总量，例如，1例患者每天摄入碳水化合物300 g，餐前大剂量胰岛素为20 U，则碳水化合物-胰岛素指数为300除以20，即15 g/U，意思是每给予1 U胰岛素，机体消耗15 g碳水化合物，用这种方法计算，若患者餐前有低血糖发生，则按此比率增加3～5 g碳水化合物；相反，若血糖较高，可相应减少3～5g碳水化合物。这种方法要求患者仔细记录每餐所摄入碳水化合物的量，餐前、餐后2小时血糖，每餐前应用胰岛素剂量，以便调整血糖。
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若胰岛素泵内使用的是超短效胰岛素，则宜在餐前5分钟前注射，若使用的是常规胰岛素则在餐前30分钟注射，以减少低血糖的发生。
使用胰岛素泵的注意事项
1、选择合适的使用对象
使用泵的糖尿病患者，要具备糖尿病知识，为了不影响疗效，保证安全，在安装前应对患者进行详细的操作指导。患者普遍存在心理问题，患者常因情绪变化导致血糖控制不良，加强心理护理可达到最佳疗效。
2、注意报警、高血糖或低血糖等特殊情况的处理
在用泵后的3天内应注意监测血糖(监测血糖时间：三餐前、三餐后2小时、睡觉前、凌晨3点)，3日后可视情况减少监测次数。随身携带可快速补充血糖的碳水化合物。另外，要防止输注装置阻塞或泄漏、泵程序设定不正确、泵内胰岛素用尽等情况。
3、加强对泵的保护，防止受潮、损坏，防止静电报警，每日观察穿刺部位的皮肤及药量，注意防治感染等并发症。, http://www.100md.com(南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院内分泌科 刘 超 刘超，主任医师，教授，博士生导师。现)