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百名博士中医临症精华:消渴从心辨治论
http://www.100md.com 2004年11月11日 《中国中医药报》 第2241期
     消渴,与五脏均密切相关,医家多从肺胃肾立论,亦有从肝脾论治者。然而,心在消渴发生中的地位也应予以重视。早在《灵枢·本脏篇》中即云:“心脆则善病消瘅热中”,“心脉微小者为消瘅”;《灵枢·五变篇》言:“其心刚,刚则多怒,怒则气上逆,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”,此乃消渴从心辨治观的萌芽。本文从7个方面阐述了消渴的理法方药,以期为消渴从心论治建立基础理论框架。

    心火亢盛,气阴不足型

    症状:口渴多饮,心烦而悸,失眠,气短乏力,自汗盗汗,或多尿,舌尖红,脉细数。

    病因病机:饮食不节,蓄积生热可致心火亢盛;心藏神,若情志不遂,忧思太过,郁而化火,亦可致心火亢盛;同时,房室不节亦是心火亢盛之因。心火灼津,津不上承则口渴多饮;热扰胸阳则心烦;热扰心神,神不守舍,则心悸失眠。若火热耗气,则气短乏力,自汗;若心火下劫肾阴,肾之开合失司,则多尿;若火热伤阴,阴虚则火愈旺,火旺则阴液不能内守,则盗汗。
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    治则:清心降火,益气养阴。

    方药:天王补心丹加减。处方:西洋参、生地黄、黄连、竹叶、玄参、麦门冬、当归、丹参、五味子、酸枣仁。

    方义:西洋参性凉而补,补气养阴,清热生津;生地黄清热养阴,生津止渴;黄连、竹叶泻心火除烦;玄参滋阴泻火;麦门冬生津止渴,清心除烦,与生地黄、玄参合用,寓“增液汤”之功;当归、丹参补血活血,清心除烦;五味子益气固表,生津止渴,与西洋参、麦门冬合用乃“生脉散”之义;酸枣仁养心阴,安心神,收涩止汗。诸药合用,寓补于清,清重于补,清心火以安正,补气阴而固本,热清而汗自止,火去而神自宁,气旺津生而渴自除。

    心火灼肺,痰热互结型

    症状:烦渴引饮,咽干心烦,咳嗽痰黄,多尿便干,胸脘痞闷,舌红苔黄,脉滑数。
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    病因病机:肺为水之上源,主敷布津液。若心火炎上,肺为心火所焚,肺不布津,则咽干口渴,引水自救;敷布失令,津液直趋于下,则多尿;热扰心神则心烦;肺受燥热所伤,肃降失司则咳嗽;火热犯肺,灼津为痰,故痰黄;痰热互结,阻碍气机,则胸脘痞闷。

    治则:泻火除烦,清金化痰。

    方药:小陷胸汤加味。处方:黄连、半夏、栝楼、黄芩、胆南星、川贝母、枇杷叶、麦门冬、桔梗、枳壳。

    方义:黄连清心降火开痞,半夏燥湿化痰散结,两药相伍,辛开苦降,清热化痰散结。栝楼清肺化痰止咳,开郁宽胸,甘寒质润,与黄连、半夏相伍,润燥相得。黄芩、胆南星、川贝母、枇杷叶清心肺,化痰热,止咳定嗽。麦门冬生津润肺,清心除烦,兼能润肠。枳壳下气消痞,桔梗宣肺宽胸,一升一降,令气顺痰消;且桔梗可利咽。诸药合用,泻心肺清其源,散结化痰截其流,不治渴而渴自除,不缩泉则泉自止。

, http://www.100md.com     心脾积热,湿阻气机型

    症状:面赤烦躁,口渴多饮,口中异味,呕恶,多食易饥,脘腹胀满,或见浮肿,舌红,苔黄腻,脉滑数。

    病因病机:《素问·阴阳别论》云“二阳之病发心脾,有不得隐曲,其传为风消。”《吴医汇讲》主张:“言二阳之病发心脾,盖因思为脾志,而实本于心。思则气结,郁而化火,以致心营暗耗。”忧思日久,气郁化火,致心脾积热。心火内扰则面赤烦躁;火热灼津则口渴多饮;脾开窍于口,脾热生腐,故口中异味;积热消谷则多食易饥;邪热久积,脾运失健,水湿不化,湿阻气机则脘腹胀满;或见浮肿。

    治则:清心理脾,行气化湿。

    方药:平胃散加味。处方:苍术、厚朴、陈皮、茯苓、竹叶、栀子、黄连、白豆蔻、天花粉、知母。

    方义:苍术功善燥湿,又能健脾;厚朴行气消满,复以陈皮理气,令气化湿化;茯苓利水渗湿,健脾宁心;竹叶、栀子、黄连清心泻火除烦;白豆蔻芳香化湿,行气止呕;天花粉、知母清热生津,润燥止渴。诸药相合,清热除湿而无过伐伤正之虞,健脾补益而无敛邪之患,积热得除,气行湿化,渴烦呕胀等症自失。
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    心脾两虚,气血双亏型

    症状:心悸怔忡,失眠健忘,面色萎黄,肌肉消瘦,乏力懒言,口干口渴,食少纳呆,女子经行量多或量少,舌淡苔白,脉细弱。

    病因病机:脾为气血生化之源,心为君主之官,主血脉。若消渴久延,营血亏耗,加之化源不足,心失所养,则心悸怔忡,失眠健忘;形体失养,则面色萎黄,肌肉消瘦,乏力懒言;津血同源,血亏津少,不能上承,则口干口渴;脾之运化无力,则食少纳呆;脾之统摄无权,则月事不调。

    治则:益气养血,补益心脾。

    方药:归脾汤加减。处方:白参、白术、黄芪、茯苓、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、山药、生地黄。

    方义:白参、白术、黄芪补气健脾,益气养血,生津止渴。茯苓健脾助运,养心安神。当归补血调经,龙眼肉补心益脾,养血安神。酸枣仁、远志助茯苓养心安神。山药、生地黄益气养阴,生津止渴。诸药合用,心脾同治,以治脾为主,脾旺则气血生化有源;气血并补,以补气为主,气旺则血自生。
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    心肝火炽,耗伤阴血型

    症状:急躁易怒,胁肋胀痛或隐痛,口苦口渴,面部烘热,心悸失眠,口舌生疮,耳鸣耳聋,视物昏花,经行量多或量少,舌红苔黄或少苔,脉弦数或弦细数。

    病因病机:曲运劳乎心,谋虑劳乎肝,心藏神,肝藏魂,共司情志。若情志不遂,郁而化火,久之,心经蕴热,肝郁化火。又心主血,肝藏血,火热妄动,易伤阴血,致虚火内生,成虚实夹杂之势,火动于肝经,则急躁易怒,胁肋胀痛或隐痛,口苦口渴,面部烘热,耳鸣耳聋,视物昏花;火扰于心经,则胸闷胸痛,心悸失眠,口舌生疮;火热迫血妄行则经行量多;火热伤阴,则经行量少。

    治则:清心泻肝,滋阴降火。

    方药:丹栀逍遥散加减。处方:柴胡、白芍、牡丹皮、当归、茯苓、枸杞子、生地黄、竹叶、川楝子、麦芽。
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    方义:柴胡疏肝解郁,令肝气条达;白芍敛阴柔肝,缓急止痛;当归养血和血,与柴胡同用,补肝体而助肝用;牡丹皮清心凉血;茯苓实土以抑木,兼宁心安神;枸杞子养肝明目;生地黄清热养阴,生津止渴;竹叶清心除烦,含导赤散之用;川楝子疏肝解郁,清火止痛;麦芽舒肝调气,兼和中护胃。诸药相合,疏肝气与敛肝阴同施,清心火与养心血并进,令神魂悉宁,诸症得解。

    心肾不交,水亏火旺型

    症状:口渴多尿,心悸心烦,失眠多梦,腰膝酸痛,遗精,潮热盗汗,舌红少苔,脉细数。

    病因病机:生理情况下,心火下温于肾,肾水上奉于心。若思虑太过,情志郁结,令心火独亢于上,耗伤心阴,且下汲肾水,耗伤肾阴,致心火亢于上,肾水亏于下;若房室不节,肾水不足,水不济火,亦可致肾衰火亢之势。心火亢于上,消烁津液则口渴;肾水亏于下,小便失司则多尿。心神不安则心悸心烦,甚或失眠多梦。肾水不足,腰膝失养,故腰膝酸痛;阴虚生内热,扰动精室,则遗精;虚热迫津液外泄,则潮热盗汗。
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    治则:滋阴降火,交通心肾。

    方药:知柏地黄丸加味。处方:熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏、五味子、远志。

    方义:熟地黄滋阴补肾,山茱萸补养肝肾,并能涩精,山药补益脾肾,兼固精,三阴并补,重在补肾阴;茯苓、泽泻利湿泄浊;牡丹皮清泄虚热;知母滋阴润燥,生津止渴;黄柏清相火,退虚热;更以五味子助山茱萸、山药涩精止遗;一味远志,交通心肾。诸药合用,上下并治,补泻合剂,而以治下补肾为主,共成清虚热而通心肾之效。

    胸阳不振,心脉闭阻型

    症状:胸痛,甚或掣背,心悸,失眠或少寐,口干,但欲漱水不欲咽,舌质暗,或有瘀点瘀斑,脉涩或紧。

    病因病机:消渴之初,燥热之邪易戕伐正气,气虚则帅血无力,瘀血内生;气不布津,津凝为痰。病之后期,阴损及阳。若肾阳不足,开阖不利,水湿上犯,聚而为痰;脾阳不足,水谷不化精微,生湿成痰;心阳不足,寒从中生,血得寒则凝,血行迟滞;终致胸阳不振,痰瘀互结,脉络不畅。心脉为之痹阻,不通则痛,故见胸痛,甚或掣背;瘀血内阻,新血不生,血不养心,则心悸;因痰瘀内阻,卫气不能入于阴分,阴不涵阳,致失眠或少寐;瘀血内阻,气化不利,津不上承,则口干;病非津液不足,故不欲咽。
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    治则:通阳散结,活血祛瘀。

    方药:血府逐瘀汤加减。处方:桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、柴胡、牛膝、枳壳、薤白、桂枝。

    方义:桃仁、红花、当归、生地黄、川芎活血化瘀止痛;柴胡升达清阳,牛膝引血下行,枳壳理气化痰,三药相合,升降相宜,使气行血行,气顺痰消。血得温则行,痰得温则化,故用薤白通阳散结,行气止痛;桂枝温心阳,通经脉。诸药合用,祛瘀止痛为要,辅以通阳行气,令痰瘀得消,则诸证渐愈。

    总之,消渴之治,当重视心与他脏的内在联系,辨病证之寒热虚实,别病位之异,察病程之久暂。在上暂者多为心火亢盛、气阴不足或心火灼肺、痰热互结,久者亦或胸阳不振、心脉闭阻,投天王补心丹或小陷胸汤或血府逐瘀汤化裁;在中初为心脾积热、湿阻气机,久则心脾两虚、气血双亏,以平胃散或归脾汤出入;在下始为心肝火炽、耗伤阴血,终致心肾不交、水亏火旺,予丹栀逍遥散或知柏地黄丸加减。, 百拇医药( 李 冀)


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