胸闷、气短，活动后加重
病历摘要
患者，女，31岁。因“胸闷、气短，活动后明显加重2年”来我院就诊。患者2年前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重。到当地医院检查，血压170/100 mmHg，双肺弥漫性哮鸣音。X线胸片示左下肺片状影。诊断为支气管炎，给予青霉素、链霉素静脉点滴7天后喘息好转出院。此后胸闷气短症状时好时坏，有时与闻到异常气味有关，无明显季节性，加重时使用特布他林定量吸入剂可稍好转。2003年5月患者到北京某大医院就诊，诊断为“支气管哮喘”，给予氨茶碱、头孢曲松、琥珀酸氢考200 mg×2天，喘息有所好转，但仍有活动后气促。因北京有“SARS”疫情，1周后回家继续在当地医院就诊。查血常规WBC 7.2×109/L、中性(GR)70.1%，嗜酸 3.2%、PLT 126×109/L，Hb 131 g/L。肝肾功能正常。ESR 10
mm/h。纯蛋白衍生物(PPD)(+)。肺功能：1秒钟用力呼气量(FEV1/最大肺活量(FVC)
, 百拇医药
55%、FEV1
占预算值61%、可逆试验FEV1提高10%。胸部CT示左肺舌叶小片状影，不除外结核。给予吸入糖皮质激素、茶碱类、头孢克洛等药物治疗，患者症状有所缓解，但仍有活动后气短，并自觉进行性加重。2004年5月因再次加重就诊于当地医院，查体可听到明显的喘鸣音，X线胸片示左舌叶小片影，通气/灌注显像肺栓塞低度可疑，大气道有少量放射性物质残留。痰培养：类酵母菌 10%。为进一步明确诊断来我院。
既往史 患者10余岁曾患肺结核，2年后治愈。否认冠心病、糖尿病史。无外伤史，无食物和药物过敏史，否认疫区居住史，少量吸烟。
入院查体 T 36.6℃、P 76次/分、R 18次/分、BP 110/60 mmHg。全身皮肤及巩膜未见黄染、苍白、出血点、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。吸气时可见锁骨上窝凹陷征。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及湿性罗音，双肺可闻及哮鸣音，气管旁最明显，且吸气和呼气时均可闻及。心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。杵状指(-)。四肢无凹陷性水肿。
, 百拇医药
实验室检查 血常规 WBC 7.7×109/L、GR 78.1%、PLT 226×109/L、Hb 135
g/L。X线胸片示双肺野纹理稍厚。肺功能检查流速-容量环可见吸气平台(图1)
，符合胸廓外气道非固定性梗阻的特点。胸部和
颈部CT可见胸廓入口处气
管内占位，余未见明显异常(图2)。支气管镜发现在声门下约2 cm处有肿物，管腔大部分阻塞，支气管镜不能进入(图3)。患者转至外科进一步手术治疗。
, 百拇医药
病例讨论
高金明(呼吸内科主治医师)：本例最终诊断明确为上气道梗阻引起的胸闷气短症状。上气道梗阻(UAO)是一种由多种原因所致的上气道气流严重受阻的临床急症，上气道阻塞经有效治疗后可以完全康复，因此，对上气道阻塞的及时认识和治疗具有极为重要的临床意义。但因其临床表现隐匿，并且不具特异性，发生率较低，往往易被临床医师忽视，并误诊为下气道阻塞性疾病如支气管哮喘(简称哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)。但仔细分析上气道梗阻与哮喘的临床特点存在很大差异。首先哮喘虽为气道阻塞性疾病，但它具有可逆性和对过敏原高反应性的特点，发生在呼气相，吸入糖皮质激素和支气管舒张剂往往能收到较好的临床效果，而上气道梗阻则不具备哮喘的上述特点。仔细分析病人的临床特征并结合肺功能检查，大多数病例可得到确诊。现将上气道梗阻的临床和生理学特点总结如下，以期提高肺科医师对该病的警惕。
上气道梗阻的发生率较COPD和哮喘要低很多，它们之间的症状非常相似，因此即使有意义的上气道梗阻的症状在相当长的时间内亦可被掩盖，并被误诊为哮喘或其他气道阻塞性疾病。致急性上气道梗阻的病因有急性喉炎、血管神经性水肿、急性误吸、创伤、急性窒息，可在数分钟或数小时内致死。慢性上气道梗阻的常见原因为气管肿瘤和气管狭窄。引起气管管径缩小的常见因素包括：(1)Saber鞘气管；(2)淀粉样变；(3)复发性多软骨炎；(4)Wegener肉芽肿；(5)气管支气管扁骨软骨成形术；(6)完全性环状软骨。
, 百拇医药
流速-容量环(fkow-vokume koop)是诊断上气道梗阻的首选检查手段，并且可根据流速-容量曲线的变化估计病变的程度，对上气道梗阻进行定位。上气道梗阻患者流速-容量环的特点是呼气相和(或)吸气相流速显著受限，而呈现特征性平台状。根据流速-容量环的特点可将上气道梗阻分为以下三型：1.固定型狭窄
曲线的形态与阻塞部位无关，无论在吸气相和呼气相流速均明显下降，几乎呈一矩形，MEF50/MIF50近似等于1(图4)。
2.胸腔外气道阻力可变型阻塞
其流速-容量环的特点表现为吸气流速明显受限而呈现吸气平台，而呼气流速基本正常，EF50/MIF50大于1(图5)
。3.胸腔内上气道
阻力可变型阻塞
其流速-容量环的特点表现为呼气流速明显受限，呈现呼气平台，而吸气流速基本正常，MEF50/MIF50小于1(图6)。
李龙芸(呼吸内科教授)：本例患者虽然最终得到了及时的诊断和治疗，但从出现症状到明确诊断共历时2年的时间，此病例提醒我们在诊断哮喘或慢性喘息性支气管炎等常见病的同时，不能忘记少见的疾病。其实此患者有很多提示大气道疾病的线索，如病史中喘息发作无明显的诱因、无季节性、无过敏史、无发作性等，都不是哮喘的典型表现，特别是疾病早期支气管扩张剂效果就不好；查体哮鸣音为呼气和吸气双相，且以气管旁最明显，有吸气困难的胸骨上凹征等；曾在外院行肺功能检查，检查结果没能得到正确的分析等。关键的问题是临床医师要考虑到这个问题，要提高查体等基本功。, 百拇医药(北京协和医院呼吸内科 高金明 马毅 病历摘要患者，女，31岁。因“胸闷、气短，活动后明显加重2年)
患者，女，31岁。因“胸闷、气短，活动后明显加重2年”来我院就诊。患者2年前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重。到当地医院检查，血压170/100 mmHg，双肺弥漫性哮鸣音。X线胸片示左下肺片状影。诊断为支气管炎，给予青霉素、链霉素静脉点滴7天后喘息好转出院。此后胸闷气短症状时好时坏，有时与闻到异常气味有关，无明显季节性，加重时使用特布他林定量吸入剂可稍好转。2003年5月患者到北京某大医院就诊，诊断为“支气管哮喘”，给予氨茶碱、头孢曲松、琥珀酸氢考200 mg×2天，喘息有所好转，但仍有活动后气促。因北京有“SARS”疫情，1周后回家继续在当地医院就诊。查血常规WBC 7.2×109/L、中性(GR)70.1%，嗜酸 3.2%、PLT 126×109/L，Hb 131 g/L。肝肾功能正常。ESR 10
mm/h。纯蛋白衍生物(PPD)(+)。肺功能：1秒钟用力呼气量(FEV1/最大肺活量(FVC)
, 百拇医药
55%、FEV1
占预算值61%、可逆试验FEV1提高10%。胸部CT示左肺舌叶小片状影，不除外结核。给予吸入糖皮质激素、茶碱类、头孢克洛等药物治疗，患者症状有所缓解，但仍有活动后气短，并自觉进行性加重。2004年5月因再次加重就诊于当地医院，查体可听到明显的喘鸣音，X线胸片示左舌叶小片影，通气/灌注显像肺栓塞低度可疑，大气道有少量放射性物质残留。痰培养：类酵母菌 10%。为进一步明确诊断来我院。
既往史 患者10余岁曾患肺结核，2年后治愈。否认冠心病、糖尿病史。无外伤史，无食物和药物过敏史，否认疫区居住史，少量吸烟。
入院查体 T 36.6℃、P 76次/分、R 18次/分、BP 110/60 mmHg。全身皮肤及巩膜未见黄染、苍白、出血点、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。吸气时可见锁骨上窝凹陷征。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及湿性罗音，双肺可闻及哮鸣音，气管旁最明显，且吸气和呼气时均可闻及。心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。杵状指(-)。四肢无凹陷性水肿。
, 百拇医药
实验室检查 血常规 WBC 7.7×109/L、GR 78.1%、PLT 226×109/L、Hb 135
g/L。X线胸片示双肺野纹理稍厚。肺功能检查流速-容量环可见吸气平台(图1)
，符合胸廓外气道非固定性梗阻的特点。胸部和颈部CT可见胸廓入口处气管内占位，余未见明显异常(图2)。支气管镜发现在声门下约2 cm处有肿物，管腔大部分阻塞，支气管镜不能进入(图3)。患者转至外科进一步手术治疗。, 百拇医药
病例讨论
高金明(呼吸内科主治医师)：本例最终诊断明确为上气道梗阻引起的胸闷气短症状。上气道梗阻(UAO)是一种由多种原因所致的上气道气流严重受阻的临床急症，上气道阻塞经有效治疗后可以完全康复，因此，对上气道阻塞的及时认识和治疗具有极为重要的临床意义。但因其临床表现隐匿，并且不具特异性，发生率较低，往往易被临床医师忽视，并误诊为下气道阻塞性疾病如支气管哮喘(简称哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)。但仔细分析上气道梗阻与哮喘的临床特点存在很大差异。首先哮喘虽为气道阻塞性疾病，但它具有可逆性和对过敏原高反应性的特点，发生在呼气相，吸入糖皮质激素和支气管舒张剂往往能收到较好的临床效果，而上气道梗阻则不具备哮喘的上述特点。仔细分析病人的临床特征并结合肺功能检查，大多数病例可得到确诊。现将上气道梗阻的临床和生理学特点总结如下，以期提高肺科医师对该病的警惕。
上气道梗阻的发生率较COPD和哮喘要低很多，它们之间的症状非常相似，因此即使有意义的上气道梗阻的症状在相当长的时间内亦可被掩盖，并被误诊为哮喘或其他气道阻塞性疾病。致急性上气道梗阻的病因有急性喉炎、血管神经性水肿、急性误吸、创伤、急性窒息，可在数分钟或数小时内致死。慢性上气道梗阻的常见原因为气管肿瘤和气管狭窄。引起气管管径缩小的常见因素包括：(1)Saber鞘气管；(2)淀粉样变；(3)复发性多软骨炎；(4)Wegener肉芽肿；(5)气管支气管扁骨软骨成形术；(6)完全性环状软骨。
, 百拇医药
流速-容量环(fkow-vokume koop)是诊断上气道梗阻的首选检查手段，并且可根据流速-容量曲线的变化估计病变的程度，对上气道梗阻进行定位。上气道梗阻患者流速-容量环的特点是呼气相和(或)吸气相流速显著受限，而呈现特征性平台状。根据流速-容量环的特点可将上气道梗阻分为以下三型：1.固定型狭窄
曲线的形态与阻塞部位无关，无论在吸气相和呼气相流速均明显下降，几乎呈一矩形，MEF50/MIF50近似等于1(图4)。
2.胸腔外气道阻力可变型阻塞其流速-容量环的特点表现为吸气流速明显受限而呈现吸气平台，而呼气流速基本正常，EF50/MIF50大于1(图5)
。3.胸腔内上气道阻力可变型阻塞其流速-容量环的特点表现为呼气流速明显受限，呈现呼气平台，而吸气流速基本正常，MEF50/MIF50小于1(图6)。
李龙芸(呼吸内科教授)：本例患者虽然最终得到了及时的诊断和治疗，但从出现症状到明确诊断共历时2年的时间，此病例提醒我们在诊断哮喘或慢性喘息性支气管炎等常见病的同时，不能忘记少见的疾病。其实此患者有很多提示大气道疾病的线索，如病史中喘息发作无明显的诱因、无季节性、无过敏史、无发作性等，都不是哮喘的典型表现，特别是疾病早期支气管扩张剂效果就不好；查体哮鸣音为呼气和吸气双相，且以气管旁最明显，有吸气困难的胸骨上凹征等；曾在外院行肺功能检查，检查结果没能得到正确的分析等。关键的问题是临床医师要考虑到这个问题，要提高查体等基本功。, 百拇医药(北京协和医院呼吸内科 高金明 马毅 病历摘要患者，女，31岁。因“胸闷、气短，活动后明显加重2年)