抗血小板治疗
作者：侯明
单位：山东医科大学附属医院 250012
关键词：
山东医药002136 抗血小板药是一类能抑制血小板活化，进而阻止血小板参与血栓形成的药物，其在动脉血栓形成中的作用尤为突出，因而成为防栓、治栓的重要药物。
1 传统抗血小板药物
1.1 阿司匹林 基础研究表明，血小板在动脉粥样硬化斑块形成及动脉血栓形成中起关键作用。阿司匹林的作用机理是通过抑制环氧化酶，不可逆地阻断花生四烯酸至TXA2的途径，进而抑制血小板聚集。除了花生四烯酸途径之外，尚有90余种途径可诱发血小板聚集，而阿司匹林仅为一种较弱的血小板抑制剂，大量临床试验均证实阿司匹林确能降低各种心血管疾病(短暂心肌缺血、心肌梗塞、不稳定心绞痛、冠脉搭桥术后)患者出现严重缺血的危险性。
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1.2 潘生丁和碘吡酮 作为抗血小板药物的替代品种，潘生丁和碘吡酮在70和80年代曾被广泛和深入研究。但两者抗血小板机理至今尚不完全明了，其中潘丁生可能增加血小板cAMP水平，限制血小板对致聚集刺激的反应力。磺吡酮可能是环氧化酶的弱抑制物。两者对心脑血管疾病患者的抗血小板治疗价值至今未能得到充分的临床验证。
2 新型抗血小板药物
2.1 血小板膜糖蛋白GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 GpⅡb/Ⅲa是纤维蛋白原的受体，其与纤维蛋白原结合是血小板聚集的终末和关键步骤。目前开发的GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂大致有两种类型，其一是GpⅡb/Ⅲa受体特异的人鼠嵌合抗体，其二是模仿纤维蛋白原分子结合GpⅡb/Ⅲa的位点序列合成的RGD或含RGD的短肽。上述两种药物主要通过阻断GpⅡb/Ⅲa与纤维蛋白原的结合达到抑制血小板聚集的目的。
Abciximab(RcoproTM)是第一个成功开发的GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，有人对2099例具有高危冠脉闭塞风险的患者于PTCA术中单剂量给予Abciximab0.25mg/kg加10μg/min，于12小时静脉维持，可使急性心肌缺血并发症的风险下降35%，疗效持续6个月以上。其主要的副作用是增加出血风险。
, 百拇医药
目前已合成并进入临床验证的RGD短肽包括Integrelin、Lamifiban(R044-9883)和Tirofiban(MK-383)，尚有一种称为Xemlofiban的口服活性肽。此类药物的临床应用价值尚在验证中。
2.2 噻氯吡啶 为一广谱抗血小板药物，作用机理可能是干扰纤维蛋白原与GpⅡb/Ⅲa的结合，但不影响环氧化酶途径。该药起效较慢，一般需48～72小时，其抗血小板作用多不可逆，作用消失需1周左右。噻氯吡啶在缺血性脑血管病中的治疗作用已得到初步临床验证。副作用为白细胞减少，发生率约为20%。因此在用药头3个月需监测白细胞计数。
2.3 Ridogrel 是新近进入临床验证的又一抗血小板新药，Ridogrel在两个作用点上阻断花生四烯酸途径：其一，作为TXA2合成酶抑制物抑制TXA2产生；其二，作为前列腺素内过氧化物受体拮抗剂，使前列腺素内过氧化物过量聚集并转化为前列环素，进一步抑制血小板聚集。Ridogrel的抗血小板作用强于阿司匹林，初步临床试验结果显示，其可治疗心肌梗塞和不稳定心绞痛。
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3 抗血小板药物的临床应用
3.1 冠状动脉成形术 Abciximab可显著降低急性心肌缺血并发症的发生风险(35%)，疗效可持续6个月以上。4100例大样本临床验证显示，Integrelin可显著降 低PTCA后心肌缺血并发症发生率。此外，噻氯吡啶与阿司匹林联合使用对防止冠脉支架放置后亚急性血栓形成具有良好的疗效。
3.2 急性心肌梗塞 阿司匹林能显著降低急性心肌梗塞死亡率和再梗塞发生率。Abciximab可显著降低急性心肌梗塞患者冠状动脉成形术后急性缺血并发症发生率。Integrelin和Ridogrel作为急性心肌梗塞溶栓的辅助药物，效果优于阿司匹林。
3.3 不稳定心绞痛 阿司匹林是治疗不稳定心绞痛的常规一线抗血小板药物，可使梗塞风险降低30%～60%。潘生丁和磺吡酮对不稳定心绞痛无效。不能耐受阿司匹林的患者，可考虑用噻氯吡啶。其他抗血小板新药如Lamifiban等对阿司匹林治疗不稳定心绞痛均有协同作用。
, 百拇医药
3.4 急性脑缺血 噻氯吡啶可有效预防二次脑缺血，其疗效优于阿司匹林。
各类抗血小板药物治疗心血管疾病的疗效见表1。
抗血小板药物治疗各种心血管疾病的作用
冠脉成形术
急性心梗
不稳定心绞痛
短暂心肌缺血
阿司匹林
潘生丁
磺吡酮
Abciximab
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Integrelin
Ticlopidine
Ridogrel
+
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-
±
±
±
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+
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注：+作用确定，±可能有效，-无效或作用不确定。, 百拇医药
单位：山东医科大学附属医院 250012
关键词：
山东医药002136 抗血小板药是一类能抑制血小板活化，进而阻止血小板参与血栓形成的药物，其在动脉血栓形成中的作用尤为突出，因而成为防栓、治栓的重要药物。
1 传统抗血小板药物
1.1 阿司匹林 基础研究表明，血小板在动脉粥样硬化斑块形成及动脉血栓形成中起关键作用。阿司匹林的作用机理是通过抑制环氧化酶，不可逆地阻断花生四烯酸至TXA2的途径，进而抑制血小板聚集。除了花生四烯酸途径之外，尚有90余种途径可诱发血小板聚集，而阿司匹林仅为一种较弱的血小板抑制剂，大量临床试验均证实阿司匹林确能降低各种心血管疾病(短暂心肌缺血、心肌梗塞、不稳定心绞痛、冠脉搭桥术后)患者出现严重缺血的危险性。
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1.2 潘生丁和碘吡酮 作为抗血小板药物的替代品种，潘生丁和碘吡酮在70和80年代曾被广泛和深入研究。但两者抗血小板机理至今尚不完全明了，其中潘丁生可能增加血小板cAMP水平，限制血小板对致聚集刺激的反应力。磺吡酮可能是环氧化酶的弱抑制物。两者对心脑血管疾病患者的抗血小板治疗价值至今未能得到充分的临床验证。
2 新型抗血小板药物
2.1 血小板膜糖蛋白GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 GpⅡb/Ⅲa是纤维蛋白原的受体，其与纤维蛋白原结合是血小板聚集的终末和关键步骤。目前开发的GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂大致有两种类型，其一是GpⅡb/Ⅲa受体特异的人鼠嵌合抗体，其二是模仿纤维蛋白原分子结合GpⅡb/Ⅲa的位点序列合成的RGD或含RGD的短肽。上述两种药物主要通过阻断GpⅡb/Ⅲa与纤维蛋白原的结合达到抑制血小板聚集的目的。
Abciximab(RcoproTM)是第一个成功开发的GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，有人对2099例具有高危冠脉闭塞风险的患者于PTCA术中单剂量给予Abciximab0.25mg/kg加10μg/min，于12小时静脉维持，可使急性心肌缺血并发症的风险下降35%，疗效持续6个月以上。其主要的副作用是增加出血风险。
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目前已合成并进入临床验证的RGD短肽包括Integrelin、Lamifiban(R044-9883)和Tirofiban(MK-383)，尚有一种称为Xemlofiban的口服活性肽。此类药物的临床应用价值尚在验证中。
2.2 噻氯吡啶 为一广谱抗血小板药物，作用机理可能是干扰纤维蛋白原与GpⅡb/Ⅲa的结合，但不影响环氧化酶途径。该药起效较慢，一般需48～72小时，其抗血小板作用多不可逆，作用消失需1周左右。噻氯吡啶在缺血性脑血管病中的治疗作用已得到初步临床验证。副作用为白细胞减少，发生率约为20%。因此在用药头3个月需监测白细胞计数。
2.3 Ridogrel 是新近进入临床验证的又一抗血小板新药，Ridogrel在两个作用点上阻断花生四烯酸途径：其一，作为TXA2合成酶抑制物抑制TXA2产生；其二，作为前列腺素内过氧化物受体拮抗剂，使前列腺素内过氧化物过量聚集并转化为前列环素，进一步抑制血小板聚集。Ridogrel的抗血小板作用强于阿司匹林，初步临床试验结果显示，其可治疗心肌梗塞和不稳定心绞痛。
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3 抗血小板药物的临床应用
3.1 冠状动脉成形术 Abciximab可显著降低急性心肌缺血并发症的发生风险(35%)，疗效可持续6个月以上。4100例大样本临床验证显示，Integrelin可显著降 低PTCA后心肌缺血并发症发生率。此外，噻氯吡啶与阿司匹林联合使用对防止冠脉支架放置后亚急性血栓形成具有良好的疗效。
3.2 急性心肌梗塞 阿司匹林能显著降低急性心肌梗塞死亡率和再梗塞发生率。Abciximab可显著降低急性心肌梗塞患者冠状动脉成形术后急性缺血并发症发生率。Integrelin和Ridogrel作为急性心肌梗塞溶栓的辅助药物，效果优于阿司匹林。
3.3 不稳定心绞痛 阿司匹林是治疗不稳定心绞痛的常规一线抗血小板药物，可使梗塞风险降低30%～60%。潘生丁和磺吡酮对不稳定心绞痛无效。不能耐受阿司匹林的患者，可考虑用噻氯吡啶。其他抗血小板新药如Lamifiban等对阿司匹林治疗不稳定心绞痛均有协同作用。
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3.4 急性脑缺血 噻氯吡啶可有效预防二次脑缺血，其疗效优于阿司匹林。
各类抗血小板药物治疗心血管疾病的疗效见表1。
抗血小板药物治疗各种心血管疾病的作用
冠脉成形术
急性心梗
不稳定心绞痛
短暂心肌缺血
阿司匹林
潘生丁
磺吡酮
Abciximab
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Integrelin
Ticlopidine
Ridogrel
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注：+作用确定，±可能有效，-无效或作用不确定。, 百拇医药