血脂异常的诊治
作者：董明 任建民 程梅
单位：山东大学齐鲁医院 250012
关键词：
山东医药002447 大血管的动脉粥样硬化是2型糖尿病患者的主要死亡原因，且与血脂异常密切相关。因此，纠正糖尿病患者的血脂异常至关重要。
1 血脂异常的特征
2型糖尿病患者血脂异常的主要特征是甘油三酯(TG)增高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。虽然低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)正常或仅轻度增高，但其性质发生了某些改变，颗粒小且致密，称为小而密LDL，易被氧化、糖基化，对血管内皮有毒性作用，还可能促进血小板的聚集及凝血。有人发现，控制不佳的糖尿病患者由于长期处于高血糖状态，各类血浆脂蛋白均可发生不同程度的糖基化。这将加速脂蛋白的氧化，影响其在体内的代谢。有研究表明，LDL的轻度糖基化即可降低其与受体的亲和力，导致清除减慢。极低密度脂蛋白(VLDL)和HDL的糖基化可影响他们的功能，促进动脉粥样硬化的发生。
, 百拇医药
2 血脂异常的诊断
主要是依靠实验室检查。患者在取血化验前的最后一餐，必须忌食高脂食物，且不能饮酒，需空腹12小时以上。化验内容至少包括总胆固醇(TC)、TG和HDL-C。TG<4.5mmol/L(400mg/dl)时，血LDL-C水平可用Friedewald公式计算，否则必须直接测定，该公式为：LDL-C(mmol/L)＝TC-(HDL-C+TG/2.2)或LDL-C(mg/dl)＝TC-(HDL-C+TG/5)。表1为2型糖尿病脂蛋白水平对于冠心病的危险种类。
表1 2型糖尿病脂蛋白水平的危险种类(mg/dl) 危险因素
LDL胆固醇
HDL胆固醇?
甘油三酯
, 百拇医药
高
边界
低
≥130
100～129
<100
<35
35～45
>45
≥400
200～399
<200
注：?对于女性，HDL胆固醇应增加10mg/dl3 血脂异常的治疗
, http://www.100md.com
3.1 非药物治疗 包括饮食和其他生活方式的调节，用于预防高脂血症，也是其他一切治疗的基础。饮食调节主要是控制总热量，减少脂肪(尤其是胆固醇和饱和脂肪酸)的摄入量，适当增加蛋白质和碳水化合物的比例，减少饮酒(戒烈性酒)。其他措施还有运动、戒烟、矫正不良行为(如A型行为)等。
3.2. 药物治疗
3.2.1 药物种类 ①HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)：主要作用机制是通过抑制胆固醇合成早期限速酶(HMG-CoA还原酶)而减少胆固醇的合成，同时促进细胞膜上LDL受体的表达。适用于除纯合子家族性高胆固醇血症外的任何类型高胆固醇血症及以胆固醇升高为主的混合型高脂血症。代表药物为辛伐他汀(舒降脂)、普伐他汀(普拉固)、洛伐他汀(美降脂)、氟伐他汀(来适可)、阿托伐他汀(立普妥)、西立伐他汀(拜斯亭)等。②苯氧芳酸类(贝特类)：不同药物的作用机制有所不同，但都主要适用于高甘油三酯血症及以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。目前应用于临床的主要是非诺贝特(力平脂)及其微粒型，其他还有苯扎贝特(必降脂)、吉非罗齐(诺衡)等。③胆酸螯合剂：可阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇从粪便排出，促进胆固醇的降解。主要适用于除家族性高胆固醇血症以外的各种高胆固醇血症。代表药物有考来烯胺(消胆胺)、考来替泊(降胆宁)等。④其他：包括烟酸及其衍生物、普罗布考、弹性酶、多烯康、月见草油及中药等。
, 百拇医药
3.2.2 药物选择 ①高胆固醇血症：首先他汀类，其降低TC的能力为20%～30%，降LDL-C的能力为30%～50%，还能轻度增高HDL-C及轻度降低TG。次选胆酸螯合剂或贝特类。②高甘油三酯血症：首先在非药物治疗的同时控制血糖，仍不能满意时可选择贝特类药物；大剂量他汀类药物对高LDL和高TG血症的患者有中等度效果。③混合型高脂血症：首先控制好血糖，调脂药物首选大剂量他汀类药物；若以TG升高为主，可首选贝特类；如TC、LDL-C与TG均显著增高，可联合用药，如贝特类加胆酸螯合剂，或胆酸螯合剂加烟酸，但糖尿病患者应用烟酸类药物时要注意监测血糖。谨慎将他汀类与贝特类或烟酸类合用。
3.2.3 防治目标水平 无动脉粥样硬化疾病者TC<5.20mmol/L(200mg/dl)，TG<1.70mmol/L(150mg/dl)，LDL-C<3.12mmol/L(120mg/dl)；有动脉粥样硬化疾病者TC<4.68mmol/L(180mg/dl)，TG<1.70mmol/L(150mg/dl)，LDL-C<2.60mmol/L(100mg/dl)。表2为ADA推荐的对高LDL水平的2型糖尿病患者的治疗方案。
, 百拇医药
表2 基于2型糖尿病患者LDL水平的治疗
医学营养治疗
药物治疗
开始水平
LDL目标
开始水平
LDL目标
合并
CHD，PVD，CVD
>100
≤100
>100
≤100
不合并
CHD，PVD，CVD
>100
≤100
>130
≤100
注：CHD：冠心病；PVD：外周血管病；CVD：脑血管病, 百拇医药
单位：山东大学齐鲁医院 250012
关键词：
山东医药002447 大血管的动脉粥样硬化是2型糖尿病患者的主要死亡原因，且与血脂异常密切相关。因此，纠正糖尿病患者的血脂异常至关重要。
1 血脂异常的特征
2型糖尿病患者血脂异常的主要特征是甘油三酯(TG)增高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。虽然低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)正常或仅轻度增高，但其性质发生了某些改变，颗粒小且致密，称为小而密LDL，易被氧化、糖基化，对血管内皮有毒性作用，还可能促进血小板的聚集及凝血。有人发现，控制不佳的糖尿病患者由于长期处于高血糖状态，各类血浆脂蛋白均可发生不同程度的糖基化。这将加速脂蛋白的氧化，影响其在体内的代谢。有研究表明，LDL的轻度糖基化即可降低其与受体的亲和力，导致清除减慢。极低密度脂蛋白(VLDL)和HDL的糖基化可影响他们的功能，促进动脉粥样硬化的发生。
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2 血脂异常的诊断
主要是依靠实验室检查。患者在取血化验前的最后一餐，必须忌食高脂食物，且不能饮酒，需空腹12小时以上。化验内容至少包括总胆固醇(TC)、TG和HDL-C。TG<4.5mmol/L(400mg/dl)时，血LDL-C水平可用Friedewald公式计算，否则必须直接测定，该公式为：LDL-C(mmol/L)＝TC-(HDL-C+TG/2.2)或LDL-C(mg/dl)＝TC-(HDL-C+TG/5)。表1为2型糖尿病脂蛋白水平对于冠心病的危险种类。
表1 2型糖尿病脂蛋白水平的危险种类(mg/dl) 危险因素
LDL胆固醇
HDL胆固醇?
甘油三酯
, 百拇医药
高
边界
低
≥130
100～129
<100
<35
35～45
>45
≥400
200～399
<200
注：?对于女性，HDL胆固醇应增加10mg/dl3 血脂异常的治疗
, http://www.100md.com
3.1 非药物治疗 包括饮食和其他生活方式的调节，用于预防高脂血症，也是其他一切治疗的基础。饮食调节主要是控制总热量，减少脂肪(尤其是胆固醇和饱和脂肪酸)的摄入量，适当增加蛋白质和碳水化合物的比例，减少饮酒(戒烈性酒)。其他措施还有运动、戒烟、矫正不良行为(如A型行为)等。
3.2. 药物治疗
3.2.1 药物种类 ①HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)：主要作用机制是通过抑制胆固醇合成早期限速酶(HMG-CoA还原酶)而减少胆固醇的合成，同时促进细胞膜上LDL受体的表达。适用于除纯合子家族性高胆固醇血症外的任何类型高胆固醇血症及以胆固醇升高为主的混合型高脂血症。代表药物为辛伐他汀(舒降脂)、普伐他汀(普拉固)、洛伐他汀(美降脂)、氟伐他汀(来适可)、阿托伐他汀(立普妥)、西立伐他汀(拜斯亭)等。②苯氧芳酸类(贝特类)：不同药物的作用机制有所不同，但都主要适用于高甘油三酯血症及以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。目前应用于临床的主要是非诺贝特(力平脂)及其微粒型，其他还有苯扎贝特(必降脂)、吉非罗齐(诺衡)等。③胆酸螯合剂：可阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇从粪便排出，促进胆固醇的降解。主要适用于除家族性高胆固醇血症以外的各种高胆固醇血症。代表药物有考来烯胺(消胆胺)、考来替泊(降胆宁)等。④其他：包括烟酸及其衍生物、普罗布考、弹性酶、多烯康、月见草油及中药等。
, 百拇医药
3.2.2 药物选择 ①高胆固醇血症：首先他汀类，其降低TC的能力为20%～30%，降LDL-C的能力为30%～50%，还能轻度增高HDL-C及轻度降低TG。次选胆酸螯合剂或贝特类。②高甘油三酯血症：首先在非药物治疗的同时控制血糖，仍不能满意时可选择贝特类药物；大剂量他汀类药物对高LDL和高TG血症的患者有中等度效果。③混合型高脂血症：首先控制好血糖，调脂药物首选大剂量他汀类药物；若以TG升高为主，可首选贝特类；如TC、LDL-C与TG均显著增高，可联合用药，如贝特类加胆酸螯合剂，或胆酸螯合剂加烟酸，但糖尿病患者应用烟酸类药物时要注意监测血糖。谨慎将他汀类与贝特类或烟酸类合用。
3.2.3 防治目标水平 无动脉粥样硬化疾病者TC<5.20mmol/L(200mg/dl)，TG<1.70mmol/L(150mg/dl)，LDL-C<3.12mmol/L(120mg/dl)；有动脉粥样硬化疾病者TC<4.68mmol/L(180mg/dl)，TG<1.70mmol/L(150mg/dl)，LDL-C<2.60mmol/L(100mg/dl)。表2为ADA推荐的对高LDL水平的2型糖尿病患者的治疗方案。
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表2 基于2型糖尿病患者LDL水平的治疗
医学营养治疗
药物治疗
开始水平
LDL目标
开始水平
LDL目标
合并
CHD，PVD，CVD
>100
≤100
>100
≤100
不合并
CHD，PVD，CVD
>100
≤100
>130
≤100
注：CHD：冠心病；PVD：外周血管病；CVD：脑血管病, 百拇医药