肥胖与2型糖尿病
作者：陈丽 陈青
单位：山东医科大学附属医院 250012
关键词：
山东医药002449 由于遗传和环境等多种因素引起的脂肪沉积过多和(或)分布异常称为肥胖症(obesity)。肥胖症已成为一个全球性的流行疾病，并与糖尿病、高血压、冠心病等多种慢性疾病密切相关，是2型糖尿病的独立危险因素。
1 肥胖与2型糖尿病的相关因素
多项研究结果显示，肥胖是2型糖尿病的独立危险因素。超重者糖尿病发病率是体重正常者的2.9倍。在40-70岁人群中，体重指数(BMI)≥34者患2型糖尿病的危险性是BMI为18.5-25者的10倍。临床观察发现，90%的2型糖尿病患者超重。研究认为，体脂堆积可引起胰岛素抵抗、高胰岛素血症，肌肉和其他组织对葡萄糖的利用率降低，容易发生糖耐量低减(IGT)，并进一步发展为糖尿病。
, http://www.100md.com
1.1 游离脂肪酸(FFA) 肥胖时，血浆FFA升高增加肝糖异生，抑制骨骼肌中胰岛素刺激的糖的利用，并使肝清除胰岛素能力下降，造成高胰岛素血症和胰岛素抵抗，久之出现高血糖而发展为糖尿病。
1.2 肿瘤坏死因子-α(TNF-α) TNF-α可加重胰岛素抵抗，其机制为：①加速脂肪分解，导致FFA水平升高；②抑制肌肉组织胰岛素受体酪氨酸激酶的活性而降低胰岛素的作用；③抑制葡萄糖转运蛋白-4(GLU-4)的合成，从而抑制胰岛素刺激的葡萄糖转运。
1.3 过氧化物酶激活型增殖体受体γ2(PPARγ 2) PPARγ 2参与调节脂肪组织分化和能量贮存，其活性增加可以降低肥胖糖尿病患者血中FFA含量，提高外周组织对葡萄糖的摄取。
1.4 遗传因素 肥胖和糖尿病都是多基因遗传病，虽然目前尚未发现其主基因，但相关基因的研究已取得一定进展。如瘦素基因、瘦素受体基因、β3-肾上腺素受体基因、解偶联蛋白1(UCP1)基因的变异可产生肥胖和糖尿病，PPARγ2基因、TNF-α基因、小肠脂酸结合蛋白2(FABP2)基因也与这两者有关。
, 百拇医药
1.5 其他 瘦素、神经肽Y、下丘脑-垂体-肾上腺轴的异常也与肥胖和胰岛素抵抗有关，可能对肥胖向糖尿病发展起作用。
2 减肥对糖尿病的影响
大量研究证明，减轻体重可防止或延缓肥胖患者发展为糖尿病。妇女在10年内减轻体重5kg以上，发生糖尿病的危险性可降低50%或更多。有人将IGT患者随机分为减肥治疗组和对照组，5年后，治疗组和对照组糖尿病发生率分别为11%和29%。患2型糖尿病的肥胖患者，体重下降原体重的5%-10%，即可使血糖值和糖化血红蛋白(HbA1c)降低。体重降低可增加外周组织对胰岛素的敏感性，增加脂肪和肌肉组织对糖的利用。此外，减肥还可以增加胰岛素抑制肝糖输出的能力，并使血浆FFA降低，脂肪氧化降低，使葡萄糖的贮存和利用增加。肥胖伴2型糖尿病患者减轻体重后，还有助于改善各种脂代谢紊乱。
3 肥胖的治疗
, 百拇医药
对于肥胖症患者，不论有无糖尿病，控制体重是最基本的治疗。体重下降5～6kg或原体重的10%，BMI≤23，血压、血糖、HbA1c有任何程度的下降，即可视为治疗有效。尤其是2型糖尿病伴肥胖者，控制体重可以改善糖尿病，延缓并发症的发生。
在所有治疗措施中，改变生活方式是最基本的，也是长期维持适当体重的主要措施。包括提倡健康饮食，降低饮食中脂质和胆固醇的摄入，鼓励吃新鲜水果、蔬菜和全麦食品，减少饮酒、戒烟等。同时，运动也很重要，可根据年龄、气候等因素逐渐增加每天的运动量。肥胖患者不必参加剧烈运动，低到中等度运动已足够。
药物治疗为辅助手段，适用于易饥和多食是肥胖明确因素者；患有与肥胖有关的其他疾病，如糖尿病、脂质紊乱、高血压等；存在有肥胖症的并发症，如严重的骨关节炎、阻塞性睡眠窒息综合征、反流性食管炎等。目前的减肥药主要有三类：①具有双重作用的减肥药：西布曲明(sibutramine，商品名曲美)是一种新型减肥药，它是5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，可增加饱腹感，减少摄食，还可激活褐色脂肪的β3受体，增加产热。②作用于胃肠道的减肥药物：奥利司他(orlistat)、二甲双胍(metformin)和α-葡萄糖苷酶抑制剂等。③中枢食欲抑制剂：代表药物如氟苯丙胺(fenflaramine)，因其有潜在的心血管严重副作用，已停止生产。肥胖症的药物治疗应在医生的指导和监督下进行。
手术治疗适用于BMI≥40的患者，包括胃分流术、吸脂术等，其中后者适用于治疗局部脂肪堆积或针对特殊医疗目的。, 百拇医药
单位：山东医科大学附属医院 250012
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山东医药002449 由于遗传和环境等多种因素引起的脂肪沉积过多和(或)分布异常称为肥胖症(obesity)。肥胖症已成为一个全球性的流行疾病，并与糖尿病、高血压、冠心病等多种慢性疾病密切相关，是2型糖尿病的独立危险因素。
1 肥胖与2型糖尿病的相关因素
多项研究结果显示，肥胖是2型糖尿病的独立危险因素。超重者糖尿病发病率是体重正常者的2.9倍。在40-70岁人群中，体重指数(BMI)≥34者患2型糖尿病的危险性是BMI为18.5-25者的10倍。临床观察发现，90%的2型糖尿病患者超重。研究认为，体脂堆积可引起胰岛素抵抗、高胰岛素血症，肌肉和其他组织对葡萄糖的利用率降低，容易发生糖耐量低减(IGT)，并进一步发展为糖尿病。
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1.1 游离脂肪酸(FFA) 肥胖时，血浆FFA升高增加肝糖异生，抑制骨骼肌中胰岛素刺激的糖的利用，并使肝清除胰岛素能力下降，造成高胰岛素血症和胰岛素抵抗，久之出现高血糖而发展为糖尿病。
1.2 肿瘤坏死因子-α(TNF-α) TNF-α可加重胰岛素抵抗，其机制为：①加速脂肪分解，导致FFA水平升高；②抑制肌肉组织胰岛素受体酪氨酸激酶的活性而降低胰岛素的作用；③抑制葡萄糖转运蛋白-4(GLU-4)的合成，从而抑制胰岛素刺激的葡萄糖转运。
1.3 过氧化物酶激活型增殖体受体γ2(PPARγ 2) PPARγ 2参与调节脂肪组织分化和能量贮存，其活性增加可以降低肥胖糖尿病患者血中FFA含量，提高外周组织对葡萄糖的摄取。
1.4 遗传因素 肥胖和糖尿病都是多基因遗传病，虽然目前尚未发现其主基因，但相关基因的研究已取得一定进展。如瘦素基因、瘦素受体基因、β3-肾上腺素受体基因、解偶联蛋白1(UCP1)基因的变异可产生肥胖和糖尿病，PPARγ2基因、TNF-α基因、小肠脂酸结合蛋白2(FABP2)基因也与这两者有关。
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1.5 其他 瘦素、神经肽Y、下丘脑-垂体-肾上腺轴的异常也与肥胖和胰岛素抵抗有关，可能对肥胖向糖尿病发展起作用。
2 减肥对糖尿病的影响
大量研究证明，减轻体重可防止或延缓肥胖患者发展为糖尿病。妇女在10年内减轻体重5kg以上，发生糖尿病的危险性可降低50%或更多。有人将IGT患者随机分为减肥治疗组和对照组，5年后，治疗组和对照组糖尿病发生率分别为11%和29%。患2型糖尿病的肥胖患者，体重下降原体重的5%-10%，即可使血糖值和糖化血红蛋白(HbA1c)降低。体重降低可增加外周组织对胰岛素的敏感性，增加脂肪和肌肉组织对糖的利用。此外，减肥还可以增加胰岛素抑制肝糖输出的能力，并使血浆FFA降低，脂肪氧化降低，使葡萄糖的贮存和利用增加。肥胖伴2型糖尿病患者减轻体重后，还有助于改善各种脂代谢紊乱。
3 肥胖的治疗
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对于肥胖症患者，不论有无糖尿病，控制体重是最基本的治疗。体重下降5～6kg或原体重的10%，BMI≤23，血压、血糖、HbA1c有任何程度的下降，即可视为治疗有效。尤其是2型糖尿病伴肥胖者，控制体重可以改善糖尿病，延缓并发症的发生。
在所有治疗措施中，改变生活方式是最基本的，也是长期维持适当体重的主要措施。包括提倡健康饮食，降低饮食中脂质和胆固醇的摄入，鼓励吃新鲜水果、蔬菜和全麦食品，减少饮酒、戒烟等。同时，运动也很重要，可根据年龄、气候等因素逐渐增加每天的运动量。肥胖患者不必参加剧烈运动，低到中等度运动已足够。
药物治疗为辅助手段，适用于易饥和多食是肥胖明确因素者；患有与肥胖有关的其他疾病，如糖尿病、脂质紊乱、高血压等；存在有肥胖症的并发症，如严重的骨关节炎、阻塞性睡眠窒息综合征、反流性食管炎等。目前的减肥药主要有三类：①具有双重作用的减肥药：西布曲明(sibutramine，商品名曲美)是一种新型减肥药，它是5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，可增加饱腹感，减少摄食，还可激活褐色脂肪的β3受体，增加产热。②作用于胃肠道的减肥药物：奥利司他(orlistat)、二甲双胍(metformin)和α-葡萄糖苷酶抑制剂等。③中枢食欲抑制剂：代表药物如氟苯丙胺(fenflaramine)，因其有潜在的心血管严重副作用，已停止生产。肥胖症的药物治疗应在医生的指导和监督下进行。
手术治疗适用于BMI≥40的患者，包括胃分流术、吸脂术等，其中后者适用于治疗局部脂肪堆积或针对特殊医疗目的。, 百拇医药