胆囊切除术致胆管损伤的防治
作者：余浩 姜胜 马强
单位：安徽省蚌埠市第二人民医院肝胆外科 233000
关键词：胆管损伤；胆囊切除术；胆管空肠吻合术
淮海医药00zk03
【摘 要】 目的 探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因及预防、治疗。方法 回顾分析14例胆囊切除术致胆管损伤的原因及治疗效果。结果 胆囊切除术致胆管损伤有术者因素、胆道解剖异常、局部病理因素、术中出血及术中麻醉效果等。术中发现损伤及时进行吻合或修补，术后胆漏患者先行胆道及腹腔引流，3个月后再作胆道重建术，胆管空肠Roux-en-Y吻合最理想。14例随访1～16年，效果理想。结论 预防是关键，要重视胆囊切除的方法及规范手术操作，胆管损伤的处理应根据发现时间、部位、类型等选择不同方法。
【中国图书分类号】 R 657.4
, 百拇医药
The prevention and the treatment of the bile duct injuries in cholecystectomy
YU Hao，JIANG Sheng，MA Qiang
(Department of Hepatobiliary Surgery，Bengbu Second People’s Hospital，Auhui 233000)
【Abstract】 Objectve To investigate and analyze the causes prevention and treatment of bile duct injuries in cholecystectomy.Methobs The causes and curative effect of the bile duct injuries were reviewed retrospectively in 14 patients with cholecystectomy.Results The bile duct injuries in cholecystectomy were related to the doctors and patients’ condition，the abnormal anatomy of bile duct，pathological changes around the bile duct，operative bleeding and anaesthesia，etc.The bile duct injury was recognized and repaired at the initial operation.The cases with bile leakage were drained form the bile duct and peritoneal cavity，and then secondary reconstructions of the bile duct were performed after drainage in three montha.Roux-en-Y choledochojejunostomy approach was the best choice.Outcome of the 14 cases were ideal.Conclusion The prevention is the key.The methods of removal the gallbladder and the standard operation should be paid more attention to.The different methods of treatments of biliary tract injuries should be chosen according to the times of finding the injuries，the positions and the types.
, 百拇医药
【Key words】 Bile duct injury Cholecystectomy Choledochojejunostomy
胆囊切除术是普外科的常见手术，但各种原因所致的胆管损伤常见报道。发生率为0.27%～1 临床资料
1.1 一般资料 本组14例患者，均为单纯性胆囊切除患者，男性3例，女性11例。年龄25～72岁。急诊手术6例，择期手术8例。损伤部位，右肝管2例，肝总管4例，胆总管8例，其中胆管部分损伤7例，胆管横断4例，误扎胆管3例。术中发现9例，术后1 d发现1例，术后3 d发现3例，术后7 d发现1例。
1.2 处理方法 右肝管横断2例，胆总管横断1例，术中发现及时行对端吻合，4例胆管损伤小于管径1/4，术中立即修补，7例均放置“T”管引流，短臂横过损伤修复处，长臂自正常胆管处引出。2例术中发现胆管损伤缺损大，行胆肠Roux-en-Y吻合，3例胆管误扎者均在术后3 d确诊，分别在术后3周左右行胆肠Roux-en-Y吻合，1例胆漏者于术后1 d发现，行胆管修补、胆管及腹腔引流3个月，痊愈。1例胆漏手术后7 d发现，因局部水肿、粘连严重，仅在胆管周围及腹腔放置引流，经2个月引流后，引流管自行脱落，瘘口愈合。本组无死亡病例。
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1.3 随访 本组患者随访1～16年，无胆管狭窄表现。只行单纯引流的1例患者已随访两年，无异常。
2 讨论
2.1 胆管损伤的原因 分析14例患者损伤原因主要有：①解剖变异，胆囊管与胆总管并行或汇合部异常如右肝管直接汇合入胆囊管。②急性胆囊炎时或慢性胆囊炎致胆囊三角因水肿、粘连、机化、结石嵌在胆囊颈部，局部解剖不清，在强行分离时损伤胆管。③术中麻醉效果不理想，患者体型特殊，切口过小，术野暴露不满意，或胆囊过分牵拉致胆总管成角。④术中出血时盲目止血，特别是胆囊动脉近端出血盲目钳夹或缝扎止血时。⑤胆囊局部解剖较清楚，手术过程非常顺利，过于自信，追求手术速度而致操作粗暴。
2.2 胆管损伤的预防 提高对医源性胆管损伤的认识，重视每一例胆囊切除手术。对胆囊三角局部解剖做到非常清楚是很重要的，并采取以下措施：①保证有良好的麻醉，切口要适当，手术野要暴露清楚。②根据手术中胆囊病变情况所造成的局部解剖变化，选择不同方式，因结石嵌顿胆囊显著肿大，可预先胆囊减压，取出结石以利胆囊三角分离。采用逆行切除胆囊或部分切除胆囊，在切开的胆囊颈部缝闭胆囊管，必要时行胆囊造瘘二期切除。③胆囊三角粘连水肿时，术者常规用右手拇、食指挤压，推开局部组织的方法来分离胆囊三角，优点是可触摸到三管结构，钝性分离其间隙，防止钳夹损伤。④在切断胆囊管前，放松对胆囊的牵引于血然位置以避免成角。⑤术中出血时，用手指控制肝蒂后，暴露术野，找出出血部位后，确切结扎。
, 百拇医药
2.3 胆管损伤的诊断 手术结束关膜前，常规用干净纱布按压胆管及胆囊床处，检查有无胆漏，并挤压肝脏，待3～5 min后取出纱布，常规检查胆囊标本的完整性，术后如出现腹膜炎时应及早穿刺腹腔，可反复多次，一次穿刺阴性不能排除胆漏。术后早期出现黄疸要高度考虑胆管损伤所造成的梗阻，不可心存侥幸而延误治疗，首选“B”超检查以了解胆管梗阻情况，并动态观察胆管扩张状态为再次手术提供参考。也可行PTC及磁共振胆道成像检查。
2.4 胆管损伤的治疗 术中及时发现，正确的治疗方法是成功的关键。本组有8例是术中发现，根据损伤的部位及损伤的程度采用了对端吻合、修补、胆肠吻合术，效果满意，对端吻合要求断端整齐，血供好、无张力，吻合部位要放置支架引流3～8月。胆管的小裂口、部分离断、损伤采用细丝线修补，并放置支架引流以防狭窄。缺损大无法对端吻合或修补者采用胆肠吻合最理想的术式是胆管空肠Roux-en-Y吻合术[2]。本组2例术中发现后无法修补采用了此术式。
, 百拇医药 术后一旦确诊胆汁性腹膜炎，要尽早剖腹探查，因局部炎症所致水肿明显，勉强修补或吻合后多发生再次胆漏[3]。个别患者甚至找不到胆管破损的确切部位，此时只需在胆管周围及腹腔内放置多管引流，待3个月后再考虑二期胆道重建手术，如胆肠的连续性仍存在，胆管仅有小缺损，经充分引流后，局部瘘口可完全愈合，本组1例经2个月引流后，瘘口愈合至今2年无胆管狭窄表现。
术后早期黄疸的患者多是胆管被缝扎或结扎造成。在控制感染及严密观察下可待术后3周左右，经“B”超检查提示胆管扩张后行胆道重建术，此时近端胆管已有一定程度等扩张，使手术中便于寻找胆管，利于胆肠吻合。超过4周以上，肝功能损害加重，影响愈后，本组3例均在四周内行胆肠Roux-en-Y吻合，效果满意。
参考文献
1，周康荣.胸部颈面部CT诊断.上海：上海医科大学出版社，1997：27～65
2，卢光明，石木兰，苏学曾.影像诊断对肿瘤TNM分期的术前评价.中华肿瘤杂志，1989，11(6)：448
3，石木兰，韦嘉瑚，王正颜.肿瘤影像诊断学.合肥：安徽科技出版社，1995：49～61
(收稿：1999-10-19 修回：1999-11-23), http://www.100md.com
单位：安徽省蚌埠市第二人民医院肝胆外科 233000
关键词：胆管损伤；胆囊切除术；胆管空肠吻合术
淮海医药00zk03
【摘 要】 目的 探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因及预防、治疗。方法 回顾分析14例胆囊切除术致胆管损伤的原因及治疗效果。结果 胆囊切除术致胆管损伤有术者因素、胆道解剖异常、局部病理因素、术中出血及术中麻醉效果等。术中发现损伤及时进行吻合或修补，术后胆漏患者先行胆道及腹腔引流，3个月后再作胆道重建术，胆管空肠Roux-en-Y吻合最理想。14例随访1～16年，效果理想。结论 预防是关键，要重视胆囊切除的方法及规范手术操作，胆管损伤的处理应根据发现时间、部位、类型等选择不同方法。
【中国图书分类号】 R 657.4
, 百拇医药
The prevention and the treatment of the bile duct injuries in cholecystectomy
YU Hao，JIANG Sheng，MA Qiang
(Department of Hepatobiliary Surgery，Bengbu Second People’s Hospital，Auhui 233000)
【Abstract】 Objectve To investigate and analyze the causes prevention and treatment of bile duct injuries in cholecystectomy.Methobs The causes and curative effect of the bile duct injuries were reviewed retrospectively in 14 patients with cholecystectomy.Results The bile duct injuries in cholecystectomy were related to the doctors and patients’ condition，the abnormal anatomy of bile duct，pathological changes around the bile duct，operative bleeding and anaesthesia，etc.The bile duct injury was recognized and repaired at the initial operation.The cases with bile leakage were drained form the bile duct and peritoneal cavity，and then secondary reconstructions of the bile duct were performed after drainage in three montha.Roux-en-Y choledochojejunostomy approach was the best choice.Outcome of the 14 cases were ideal.Conclusion The prevention is the key.The methods of removal the gallbladder and the standard operation should be paid more attention to.The different methods of treatments of biliary tract injuries should be chosen according to the times of finding the injuries，the positions and the types.
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【Key words】 Bile duct injury Cholecystectomy Choledochojejunostomy
胆囊切除术是普外科的常见手术，但各种原因所致的胆管损伤常见报道。发生率为0.27%～1 临床资料
1.1 一般资料 本组14例患者，均为单纯性胆囊切除患者，男性3例，女性11例。年龄25～72岁。急诊手术6例，择期手术8例。损伤部位，右肝管2例，肝总管4例，胆总管8例，其中胆管部分损伤7例，胆管横断4例，误扎胆管3例。术中发现9例，术后1 d发现1例，术后3 d发现3例，术后7 d发现1例。
1.2 处理方法 右肝管横断2例，胆总管横断1例，术中发现及时行对端吻合，4例胆管损伤小于管径1/4，术中立即修补，7例均放置“T”管引流，短臂横过损伤修复处，长臂自正常胆管处引出。2例术中发现胆管损伤缺损大，行胆肠Roux-en-Y吻合，3例胆管误扎者均在术后3 d确诊，分别在术后3周左右行胆肠Roux-en-Y吻合，1例胆漏者于术后1 d发现，行胆管修补、胆管及腹腔引流3个月，痊愈。1例胆漏手术后7 d发现，因局部水肿、粘连严重，仅在胆管周围及腹腔放置引流，经2个月引流后，引流管自行脱落，瘘口愈合。本组无死亡病例。
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1.3 随访 本组患者随访1～16年，无胆管狭窄表现。只行单纯引流的1例患者已随访两年，无异常。
2 讨论
2.1 胆管损伤的原因 分析14例患者损伤原因主要有：①解剖变异，胆囊管与胆总管并行或汇合部异常如右肝管直接汇合入胆囊管。②急性胆囊炎时或慢性胆囊炎致胆囊三角因水肿、粘连、机化、结石嵌在胆囊颈部，局部解剖不清，在强行分离时损伤胆管。③术中麻醉效果不理想，患者体型特殊，切口过小，术野暴露不满意，或胆囊过分牵拉致胆总管成角。④术中出血时盲目止血，特别是胆囊动脉近端出血盲目钳夹或缝扎止血时。⑤胆囊局部解剖较清楚，手术过程非常顺利，过于自信，追求手术速度而致操作粗暴。
2.2 胆管损伤的预防 提高对医源性胆管损伤的认识，重视每一例胆囊切除手术。对胆囊三角局部解剖做到非常清楚是很重要的，并采取以下措施：①保证有良好的麻醉，切口要适当，手术野要暴露清楚。②根据手术中胆囊病变情况所造成的局部解剖变化，选择不同方式，因结石嵌顿胆囊显著肿大，可预先胆囊减压，取出结石以利胆囊三角分离。采用逆行切除胆囊或部分切除胆囊，在切开的胆囊颈部缝闭胆囊管，必要时行胆囊造瘘二期切除。③胆囊三角粘连水肿时，术者常规用右手拇、食指挤压，推开局部组织的方法来分离胆囊三角，优点是可触摸到三管结构，钝性分离其间隙，防止钳夹损伤。④在切断胆囊管前，放松对胆囊的牵引于血然位置以避免成角。⑤术中出血时，用手指控制肝蒂后，暴露术野，找出出血部位后，确切结扎。
, 百拇医药
2.3 胆管损伤的诊断 手术结束关膜前，常规用干净纱布按压胆管及胆囊床处，检查有无胆漏，并挤压肝脏，待3～5 min后取出纱布，常规检查胆囊标本的完整性，术后如出现腹膜炎时应及早穿刺腹腔，可反复多次，一次穿刺阴性不能排除胆漏。术后早期出现黄疸要高度考虑胆管损伤所造成的梗阻，不可心存侥幸而延误治疗，首选“B”超检查以了解胆管梗阻情况，并动态观察胆管扩张状态为再次手术提供参考。也可行PTC及磁共振胆道成像检查。
2.4 胆管损伤的治疗 术中及时发现，正确的治疗方法是成功的关键。本组有8例是术中发现，根据损伤的部位及损伤的程度采用了对端吻合、修补、胆肠吻合术，效果满意，对端吻合要求断端整齐，血供好、无张力，吻合部位要放置支架引流3～8月。胆管的小裂口、部分离断、损伤采用细丝线修补，并放置支架引流以防狭窄。缺损大无法对端吻合或修补者采用胆肠吻合最理想的术式是胆管空肠Roux-en-Y吻合术[2]。本组2例术中发现后无法修补采用了此术式。
, 百拇医药 术后一旦确诊胆汁性腹膜炎，要尽早剖腹探查，因局部炎症所致水肿明显，勉强修补或吻合后多发生再次胆漏[3]。个别患者甚至找不到胆管破损的确切部位，此时只需在胆管周围及腹腔内放置多管引流，待3个月后再考虑二期胆道重建手术，如胆肠的连续性仍存在，胆管仅有小缺损，经充分引流后，局部瘘口可完全愈合，本组1例经2个月引流后，瘘口愈合至今2年无胆管狭窄表现。
术后早期黄疸的患者多是胆管被缝扎或结扎造成。在控制感染及严密观察下可待术后3周左右，经“B”超检查提示胆管扩张后行胆道重建术，此时近端胆管已有一定程度等扩张，使手术中便于寻找胆管，利于胆肠吻合。超过4周以上，肝功能损害加重，影响愈后，本组3例均在四周内行胆肠Roux-en-Y吻合，效果满意。
参考文献
1，周康荣.胸部颈面部CT诊断.上海：上海医科大学出版社，1997：27～65
2，卢光明，石木兰，苏学曾.影像诊断对肿瘤TNM分期的术前评价.中华肿瘤杂志，1989，11(6)：448
3，石木兰，韦嘉瑚，王正颜.肿瘤影像诊断学.合肥：安徽科技出版社，1995：49～61
(收稿：1999-10-19 修回：1999-11-23), http://www.100md.com