2型糖尿病慢性并发症防治进展概述
作者：高燕燕 陈凌
单位：山东省立医院 250021
关键词：
山东医药002445 糖尿病的慢性并发症中，大血管病变、微血管病变是糖尿病患者的主要致死、致残原因。它一旦出现，尤其是进入中、晚期，将无法使其逆转。因此，必须积极控制各种危险因素，包括高血糖、血脂异常、高血压、肥胖及吸烟等，以预防和减少糖尿病慢性并发症。
1 高血糖
糖尿病的微血管并发症与糖尿病发病的年龄、病程和血糖、血压的控制有关。研究证实，严格的血糖控制可减少1型糖尿病微血管并发症达50%～70%。新近的英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)对2型糖尿病的研究亦显示同样的结论。此项研究表明，糖化血红蛋白(HbA1c)每下降1%，微血管病变的危险性减少35%；而HbA1c每增加1%，糖尿病的血管病变危险性增加11%。
, 百拇医药
糖尿病大血管病变占糖尿病死亡原因的65%～75%。大血管病变包括冠状动脉粥样硬化、脑动脉硬化和下肢动脉硬化等，其中心血管并发症对2型糖尿病患者生命威胁最严重。在糖尿病大血管病变发生发展的危险因素中，高血糖可能起了重要的作用。一项随访20年的非糖尿病人群研究显示，即使餐后血糖在正常范围，但是那些有较高水平血糖的人群，心血管病病死率明显增加，这提示发生大血管病变的血糖水平可能比目前诊断糖尿病的标准还要低。威斯康星糖尿病视网膜病变流行病学研究提示，HbA1c每增加1%，冠脉事件将增加20%。
然而，UKPDS研究显示，强化血糖控制对大血管并发症危险性的减少并不显著。因此单纯控制血糖来完全消除2型糖尿病患者大血管病变的危险性还远远不够，还需多层次的积极防治。有研究提出，冠心病危险因素的排序依次是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、舒张压、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、HbA1c。
2 血脂异常
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人们已认识到，血脂异常是动脉粥样硬化的一个独立危险因素。有资料表明，LDL-C每下降1mmol/L，冠心病的危险性将减少57%。糖尿病患者最常见的血脂异常是甘油三酯(TG)和极低密度脂蛋白(VLDL)增高(尤其是在代谢控制不良时)，高密度脂蛋白(HDL-C)降低及LDL-C升高。糖尿病患者即使血TG和总胆固醇在正常范围，仍会有较高的小而密的LDL(B型LDL)，它有更强的致动脉硬化作用。
已知控制血糖可降低TG和增加HDL-C，对LDL-C也有一定的改善。对胆固醇、LDL-C增高和轻中度TG增高的患者，可首选他汀类治疗，增加肝LDL-受体的表达和LDL的清除。对严重高TG患者，可选用纤维酸类衍生物，它可减少肝VLDL的合成，降低TG，增加HDL。近来，有人根据循证医学的研究提出，胆固醇2.8～6.0mmol/L并非安全，胆固醇<4.5mmol/L时冠心病的危险性明显减少。因此，糖尿病患者的总胆固醇应控制在低于4.68mmol/L，LDL-C低于2.6mmol/L。
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3 高血压
高血压是大血管病变的又一独立危险因素。糖尿病合并高血压的最大危险是加速大动脉的硬化。有人对4736例60岁以上的收缩期高血压老年患者进行研究观察，其中糖尿病亚组5年内发生心脑血管病事件是非糖尿病组的2倍。心脏预后评价(HOPE)、UKPDS等资料显示，积极降压治疗，可减少糖尿病大血管及微血管并发症和病死率。近期世界卫生组织/国际高血压学会推荐，糖尿病伴高血压患者的治疗目标是血压低于17.4/10.7kPa。HOPE研究了近1万例患者，其中1/3以上患者有糖尿病和其他心血管病危险因素，应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)-雷米普利组较安慰剂组的主要联合终点(包括心血管死亡、心肌梗塞和中风)减少了24%。对钙离子通道阻滞剂(CCBs)在糖尿病合并高血压患者中的应用仍有争议。Pahor等报道，糖尿病组应用CCBs较非糖尿病组有更高的病死率(RR3.27∶1.36)。据Alderman等观察，糖尿病患者用CCBs治疗2～3年后的心血管事件危险性，较用其他降压药者增加5倍。目前，选择性的血管紧张素受体-1拮抗剂(ARBs)，一类新发明的降压药物越来越引起人们的兴趣。它除能控制血压外，还有靶器官的保护作用，耐受性也好。同时加用小剂量双氢克尿噻效果更好。有报道认为，每日25mg双氢克尿噻不会加重糖代谢紊乱。因此，糖尿病合并高血压的患者，降压治疗宜首选ACEI和小剂量利尿剂，血管紧张素受体拮抗剂，必要时考虑CCBs。
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4 肥胖
肥胖已被公认为2型糖尿病和心血管疾病发病的重要危险因素之一。衡量肥胖的参数常用的有体重指数(BMI)和腰围。当BMI>23时，2型糖尿病与高血压的危险性显著上升。除脂肪总量外，脂肪分布也与肥胖的危险性相关。腹型肥胖与心血管危险性相关。UKPDS显示，对于肥胖的2型糖尿病，减轻5%～10%体重，可增加胰岛素的敏感性，改善血糖和HbA1c的控制。减轻体重，还可改善血脂异常，降低血压，减少降糖及降压药物的用量，降低糖尿病的病死率。肥胖是遗传因素和环境因素共同作用的结果，但主要是能量摄入与能量消耗不平衡。要控制体重，减少体内脂肪量，应具有良好的饮食习惯、适当的体力活动、科学的生活方式和思想认识。应根据个人的情况计算每日的饮食需要量，必要时辅以药物治疗。肥胖的2型糖尿病患者可首选二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂，必要时可应用胰脂酶抑制剂及单胺再摄取抑制剂。, http://www.100md.com
单位：山东省立医院 250021
关键词：
山东医药002445 糖尿病的慢性并发症中，大血管病变、微血管病变是糖尿病患者的主要致死、致残原因。它一旦出现，尤其是进入中、晚期，将无法使其逆转。因此，必须积极控制各种危险因素，包括高血糖、血脂异常、高血压、肥胖及吸烟等，以预防和减少糖尿病慢性并发症。
1 高血糖
糖尿病的微血管并发症与糖尿病发病的年龄、病程和血糖、血压的控制有关。研究证实，严格的血糖控制可减少1型糖尿病微血管并发症达50%～70%。新近的英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)对2型糖尿病的研究亦显示同样的结论。此项研究表明，糖化血红蛋白(HbA1c)每下降1%，微血管病变的危险性减少35%；而HbA1c每增加1%，糖尿病的血管病变危险性增加11%。
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糖尿病大血管病变占糖尿病死亡原因的65%～75%。大血管病变包括冠状动脉粥样硬化、脑动脉硬化和下肢动脉硬化等，其中心血管并发症对2型糖尿病患者生命威胁最严重。在糖尿病大血管病变发生发展的危险因素中，高血糖可能起了重要的作用。一项随访20年的非糖尿病人群研究显示，即使餐后血糖在正常范围，但是那些有较高水平血糖的人群，心血管病病死率明显增加，这提示发生大血管病变的血糖水平可能比目前诊断糖尿病的标准还要低。威斯康星糖尿病视网膜病变流行病学研究提示，HbA1c每增加1%，冠脉事件将增加20%。
然而，UKPDS研究显示，强化血糖控制对大血管并发症危险性的减少并不显著。因此单纯控制血糖来完全消除2型糖尿病患者大血管病变的危险性还远远不够，还需多层次的积极防治。有研究提出，冠心病危险因素的排序依次是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、舒张压、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、HbA1c。
2 血脂异常
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人们已认识到，血脂异常是动脉粥样硬化的一个独立危险因素。有资料表明，LDL-C每下降1mmol/L，冠心病的危险性将减少57%。糖尿病患者最常见的血脂异常是甘油三酯(TG)和极低密度脂蛋白(VLDL)增高(尤其是在代谢控制不良时)，高密度脂蛋白(HDL-C)降低及LDL-C升高。糖尿病患者即使血TG和总胆固醇在正常范围，仍会有较高的小而密的LDL(B型LDL)，它有更强的致动脉硬化作用。
已知控制血糖可降低TG和增加HDL-C，对LDL-C也有一定的改善。对胆固醇、LDL-C增高和轻中度TG增高的患者，可首选他汀类治疗，增加肝LDL-受体的表达和LDL的清除。对严重高TG患者，可选用纤维酸类衍生物，它可减少肝VLDL的合成，降低TG，增加HDL。近来，有人根据循证医学的研究提出，胆固醇2.8～6.0mmol/L并非安全，胆固醇<4.5mmol/L时冠心病的危险性明显减少。因此，糖尿病患者的总胆固醇应控制在低于4.68mmol/L，LDL-C低于2.6mmol/L。
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3 高血压
高血压是大血管病变的又一独立危险因素。糖尿病合并高血压的最大危险是加速大动脉的硬化。有人对4736例60岁以上的收缩期高血压老年患者进行研究观察，其中糖尿病亚组5年内发生心脑血管病事件是非糖尿病组的2倍。心脏预后评价(HOPE)、UKPDS等资料显示，积极降压治疗，可减少糖尿病大血管及微血管并发症和病死率。近期世界卫生组织/国际高血压学会推荐，糖尿病伴高血压患者的治疗目标是血压低于17.4/10.7kPa。HOPE研究了近1万例患者，其中1/3以上患者有糖尿病和其他心血管病危险因素，应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)-雷米普利组较安慰剂组的主要联合终点(包括心血管死亡、心肌梗塞和中风)减少了24%。对钙离子通道阻滞剂(CCBs)在糖尿病合并高血压患者中的应用仍有争议。Pahor等报道，糖尿病组应用CCBs较非糖尿病组有更高的病死率(RR3.27∶1.36)。据Alderman等观察，糖尿病患者用CCBs治疗2～3年后的心血管事件危险性，较用其他降压药者增加5倍。目前，选择性的血管紧张素受体-1拮抗剂(ARBs)，一类新发明的降压药物越来越引起人们的兴趣。它除能控制血压外，还有靶器官的保护作用，耐受性也好。同时加用小剂量双氢克尿噻效果更好。有报道认为，每日25mg双氢克尿噻不会加重糖代谢紊乱。因此，糖尿病合并高血压的患者，降压治疗宜首选ACEI和小剂量利尿剂，血管紧张素受体拮抗剂，必要时考虑CCBs。
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4 肥胖
肥胖已被公认为2型糖尿病和心血管疾病发病的重要危险因素之一。衡量肥胖的参数常用的有体重指数(BMI)和腰围。当BMI>23时，2型糖尿病与高血压的危险性显著上升。除脂肪总量外，脂肪分布也与肥胖的危险性相关。腹型肥胖与心血管危险性相关。UKPDS显示，对于肥胖的2型糖尿病，减轻5%～10%体重，可增加胰岛素的敏感性，改善血糖和HbA1c的控制。减轻体重，还可改善血脂异常，降低血压，减少降糖及降压药物的用量，降低糖尿病的病死率。肥胖是遗传因素和环境因素共同作用的结果，但主要是能量摄入与能量消耗不平衡。要控制体重，减少体内脂肪量，应具有良好的饮食习惯、适当的体力活动、科学的生活方式和思想认识。应根据个人的情况计算每日的饮食需要量，必要时辅以药物治疗。肥胖的2型糖尿病患者可首选二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂，必要时可应用胰脂酶抑制剂及单胺再摄取抑制剂。, http://www.100md.com