外科感染的抗菌药物治疗
作者：黎沾良
单位：100037 北京，解放军第三○四医院
关键词：
中华外科杂志98z102 对于外科感染性疾病，无论是否进行手术治疗，抗菌药物都是外科医生手中须臾不可或缺的武器。用好这个武器的重要性，怎样强调也不会过分。
一、 外科感染的常见病原菌
抗菌治疗是一埸猫捉老鼠的较量，认清对手是前提。据解放军第三四医院1995年～1996年统计，外科感染最常见的病原菌依次是绿脓杆菌(占20.7%)、大肠杆菌(19.9%)、金黄色葡萄球菌(17.2%)、沙雷菌(7.8%)、凝固酶阴性葡萄球菌(6.6%)、变形杆菌(6.0%)、肠球菌(5.5%)和克雷伯菌属(4.4%)。武汉市13家医院1996年调查，外科感染病原菌出现频率的顺序为金黄色葡萄球菌(占27.9%)、绿脓杆菌(18.4%)、大肠杆菌(17.9%)、凝固酶阴性葡萄球菌(7.6%)、肠杆菌属(5.0%)和克雷伯菌属(4.3%)。不同部位感染的细菌谱有所不同。软组织或创伤感染以革蓝阳性(G+)球菌为多，其次是革蓝阴性(G-)杆菌；坏死性筋膜炎和咬伤感染则有厌氧菌参与；烧伤感染最常见的是绿脓杆菌，其次是G+球菌和肠道杆菌；腹腔感染是肠道杆菌、绿脓杆菌、肠球菌和厌氧脆弱类杆菌；肺部感染是大肠杆菌、克雷伯菌属和绿脓杆菌，其次才是球菌；尿路感染是肠道杆菌和葡萄球菌；静脉导管相关感染是表皮葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和金葡菌；抗生素相关肠炎是厌氧难辨梭菌。
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二、 常见病原菌的耐药性
细菌耐药是抗菌药物治疗最大的障碍。根据近年国内多项调查，在城市大医院，葡萄球菌(非耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌，MRSA)对青霉素G和氨苄西林的耐药率已高达80%～94%，对庆大霉素为11%～23%，对环丙沙星为8%～16%，对第一、二代头孢菌素不到1%，对万古霉素为0。MRSA则对绝大多数抗菌药有60%以上的耐药率，只有丁胺卡那霉素和亚胺配能耐药者少(12%～15%)，对万古霉素仍全部敏感。粪肠球菌的耐药率，对庆大霉素为56%～83%，对青霉素G、氨苄西林、哌拉西林为16%～25%，对头孢唑啉为75%，对亚胺配能为14%～25%，对万古霉素为0～2.5%。屎肠球菌对几乎所有抗菌药的耐药率都在65%以上，对万古霉素则只有5.3%。在G-杆菌中，大肠杆菌和克雷伯菌属的耐药率，对氨苄西林为80%～95%，对哌拉西林为28%～53%，对庆大霉素为29%～37%，对丁胺卡那霉素为2.9%～17.0%，对头孢肤肟为19%～27%，对第三代头孢菌素一般为12%～20%，对环丙沙星分别为44%～60%和8%～22%，对亚胺配能则几乎都敏感。变形杆菌的耐药率较低，而肠杆菌属(产气杆菌、阴沟杆菌)、沙雷菌、枸橼酸杆菌和不动杆菌的耐药率更高出上述水平。绿脓杆菌的耐药率，对哌拉西林为20%～22%，对庆大霉素为46%，对丁胺卡那霉素为10%～11%，对环丙沙星为5%～13%，对头孢哌酮为16%～19%，对头孢羧肟为2%～11.2%，对其他第三代头孢菌素为25%～40%，对亚胺配能在8%以下。添加β-内酰胺酶抑制剂的抗生素如舒安西林、他唑西林能在较大程度上克服细菌(尤其葡萄球菌)的耐药性。
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三、抗菌药物的合理应用
1.药物的选择：病原菌明确时，可根据药敏试验结果选药，但药敏试验的覆盖面往往不够宽。一般葡萄球菌可选用苯唑西林、氯唑西林、氨基甙类或头孢唑啉。MRSA和粪肠球菌可用加酶抑制剂的青霉素(如舒安西林、他唑西林)、丁胺卡那霉素或万古霉素。屎肠球菌只能用万古霉素。大肠杆菌、变形杆菌和克雷伯菌属可用氨基甙类、舒安西林、哌拉西林、氨曲南或第二、三代头孢。对第三代头孢菌素耐药的克雷伯菌属，可用头霉素类抗生素(头孢西丁、头孢美他醇)。肠杆菌属、沙雷菌和不动杆菌可用第三代头孢或丁胺卡那霉素；如果发现它们对第三代头孢耐药，说明其能产生C类β-酶，应改用喹诺酮类或亚胺配能。绿脓杆菌可用哌拉西林、氨曲南、丁胺卡那霉素、环丙沙星、头孢哌酮、头孢羧肟或亚胺配能。厌氧菌可用甲硝唑、替硝唑。病原菌不明时，要针对该部位感染最常见的细菌，结合平时掌握的细菌耐药情况选择用药。若感染来势凶猛，为保证能迅速将其控制，可考虑选用一些“覆盖率”高，即广谱、杀菌活性强、耐药较少的抗菌药。根据近年多项调查，它们按名次排列为：亚胺配能、丁胺卡那霉素、头孢羧肟、环丙沙星、他唑西林和其他第三代头孢菌素。
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2.药物的配伍：病原菌未明的严重感染，一种抗生素不能控制的感染以及多种细菌引起的混合感染，往往需联合用药。最合理也最常用的配伍是β-内酰胺类和氨基甙类抗生素联用，二者相得益彰，有互相加强作用。注意不要联合使用快速抑菌剂(如氯霉素、克林霉素)和繁殖期杀菌剂(β-内酰胺类)，因前者阻止细菌进入繁殖期，后者便无从发挥作用。
3.用药方案：用药剂量应掌握在既能形成血和组织中有效浓度(最好4倍MIC以上)又不产生毒副反应的范围内。氨基甙类、喹诺酮类有浓度依赖性杀菌作用，即提高浓度可以加强效果。它们还具有“抗菌后效应”，即血和组织浓度降到有效水平之下以后，敏感菌仍在若干小时内因蛋白合成障碍而不能繁殖。因此氨基甙类无需1日给药多次，将全天剂量1次投予，其产生的高浓度可以加强疗效，而间隔时间延长又能减轻耳、肾毒性；喹诺酮类也只需12小时给药1次。β-内酰胺类则有不同的作用特点，超高浓度并不能加强其杀菌作用，而长时间维持血和组织中有效浓度却能提高疗效。为此要增加给药次数，缩短间隔时间，对中度以上感染，每6～8小时给药一次是必要的。
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较重的外科感染，最好经静脉给药。一般抗生素加入100 ml 5%葡萄糖液，0.5～1小时内滴完以保证血药峰浓度。但又不应经小壶滴入，因浓度过高会加速排泄，使药物不能充分发挥作用。为减少毒副反应，少数抗生素(氯霉素、红霉素、万古霉素、林可霉素、两性霉素B)宜加入250 ml液体并控制其滴速。
4.方案的调整：方案实施以后，应观察临床反应(一般需观察72小时)并注意细菌培养和药敏试验结果，必要时进行调整。若临床反应与实验室报告不符，应以临床为主。例如病情好转但报告细菌耐药，不需更换抗生素，感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物。病情不好转甚至恶化，无论药敏结果如何，都应认真分析原方案中选药、配伍、剂量、方法存在什么问题，进行必要的调整。原来只使用β-内酰胺类者，可加用氨基甙类；原来已联合用药或发现细菌多重耐药者，可改用与该两类抗生素无交叉耐药的喹诺酮类或亚胺配能。多次调整方案感染仍不能控制者，应考虑有无真菌或其他少见病原体(如支原体、军团菌)的感染。
5.危重感染经验用药：要采取“全面覆盖”的方针，即同时控制外科感染最常见的G-肠道杆菌、绿脓杆菌和G+球菌。以下是几种可供选择的方案。β-内酰胺类都分4次静滴，氨基甙类1次静脉滴入。
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(1)哌拉西林(每天8～12 g，广谱，主要针对G-杆菌)加氯唑西林(每天3～5 g，针对G+球菌)和丁胺卡那霉素(每天0.6～0.8 g，广谱，有协同作用)。
(2)头孢羧肟(每天3～6 g)加丁胺卡那霉素(每天0.6～0.8 g)。此方案最适用于怀疑绿脓杆菌感染时。
(3)氨曲南(每天3～6 g，针对G-杆菌)加万古霉素(每天2 g，分2～3次静滴，针对G+球菌)加氨基甙类。此方案对MRSA感染最好。
(4)亚胺配能(每天2 g，超广谱，作用强)。适用于其他抗生素无效时，必要时加氨基甙类。
6.抗真菌经验治疗：深部真菌感染死亡率高，但临床缺乏特异性，诊断困难。因此严重感染，尤其在病情复杂、病程长的危重患者，经广谱、强效、足量的抗生素治疗1周以上仍无好转，又兼有下列线索之一者，可考虑抗真菌经验治疗。这些线索是：(1)口咽部或痰中、尿中发现真菌；(2)原因不明的进展性肺、肝、肾功能障碍；(3)有明显免疫功能低下如粒细胞减少；(4)使用皮质激素或免疫抑制剂；(5)长时间静脉营养。一般首选氟康唑，首次量400 mg，以后每天200～400 mg，分2次静脉缓慢滴入，疗程随病情而定。两性霉素B谱更广，杀真菌活性更强，但毒性大，可作为二线药物，用量从每天每公斤0.1～0.25 mg开始，渐增至每天每公斤1 mg，配成0.1 mg/ml溶液4～6小时缓慢静脉滴入，总用量500 mg左右。原来的抗细菌药物不宜立即撤除，可维持现状，或减小用量或停用其中一种，待病情好转后再逐渐撤出。
(收稿：1998-07-08 修回：1998-10-08), http://www.100md.com
单位：100037 北京，解放军第三○四医院
关键词：
中华外科杂志98z102 对于外科感染性疾病，无论是否进行手术治疗，抗菌药物都是外科医生手中须臾不可或缺的武器。用好这个武器的重要性，怎样强调也不会过分。
一、 外科感染的常见病原菌
抗菌治疗是一埸猫捉老鼠的较量，认清对手是前提。据解放军第三四医院1995年～1996年统计，外科感染最常见的病原菌依次是绿脓杆菌(占20.7%)、大肠杆菌(19.9%)、金黄色葡萄球菌(17.2%)、沙雷菌(7.8%)、凝固酶阴性葡萄球菌(6.6%)、变形杆菌(6.0%)、肠球菌(5.5%)和克雷伯菌属(4.4%)。武汉市13家医院1996年调查，外科感染病原菌出现频率的顺序为金黄色葡萄球菌(占27.9%)、绿脓杆菌(18.4%)、大肠杆菌(17.9%)、凝固酶阴性葡萄球菌(7.6%)、肠杆菌属(5.0%)和克雷伯菌属(4.3%)。不同部位感染的细菌谱有所不同。软组织或创伤感染以革蓝阳性(G+)球菌为多，其次是革蓝阴性(G-)杆菌；坏死性筋膜炎和咬伤感染则有厌氧菌参与；烧伤感染最常见的是绿脓杆菌，其次是G+球菌和肠道杆菌；腹腔感染是肠道杆菌、绿脓杆菌、肠球菌和厌氧脆弱类杆菌；肺部感染是大肠杆菌、克雷伯菌属和绿脓杆菌，其次才是球菌；尿路感染是肠道杆菌和葡萄球菌；静脉导管相关感染是表皮葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和金葡菌；抗生素相关肠炎是厌氧难辨梭菌。
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二、 常见病原菌的耐药性
细菌耐药是抗菌药物治疗最大的障碍。根据近年国内多项调查，在城市大医院，葡萄球菌(非耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌，MRSA)对青霉素G和氨苄西林的耐药率已高达80%～94%，对庆大霉素为11%～23%，对环丙沙星为8%～16%，对第一、二代头孢菌素不到1%，对万古霉素为0。MRSA则对绝大多数抗菌药有60%以上的耐药率，只有丁胺卡那霉素和亚胺配能耐药者少(12%～15%)，对万古霉素仍全部敏感。粪肠球菌的耐药率，对庆大霉素为56%～83%，对青霉素G、氨苄西林、哌拉西林为16%～25%，对头孢唑啉为75%，对亚胺配能为14%～25%，对万古霉素为0～2.5%。屎肠球菌对几乎所有抗菌药的耐药率都在65%以上，对万古霉素则只有5.3%。在G-杆菌中，大肠杆菌和克雷伯菌属的耐药率，对氨苄西林为80%～95%，对哌拉西林为28%～53%，对庆大霉素为29%～37%，对丁胺卡那霉素为2.9%～17.0%，对头孢肤肟为19%～27%，对第三代头孢菌素一般为12%～20%，对环丙沙星分别为44%～60%和8%～22%，对亚胺配能则几乎都敏感。变形杆菌的耐药率较低，而肠杆菌属(产气杆菌、阴沟杆菌)、沙雷菌、枸橼酸杆菌和不动杆菌的耐药率更高出上述水平。绿脓杆菌的耐药率，对哌拉西林为20%～22%，对庆大霉素为46%，对丁胺卡那霉素为10%～11%，对环丙沙星为5%～13%，对头孢哌酮为16%～19%，对头孢羧肟为2%～11.2%，对其他第三代头孢菌素为25%～40%，对亚胺配能在8%以下。添加β-内酰胺酶抑制剂的抗生素如舒安西林、他唑西林能在较大程度上克服细菌(尤其葡萄球菌)的耐药性。
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三、抗菌药物的合理应用
1.药物的选择：病原菌明确时，可根据药敏试验结果选药，但药敏试验的覆盖面往往不够宽。一般葡萄球菌可选用苯唑西林、氯唑西林、氨基甙类或头孢唑啉。MRSA和粪肠球菌可用加酶抑制剂的青霉素(如舒安西林、他唑西林)、丁胺卡那霉素或万古霉素。屎肠球菌只能用万古霉素。大肠杆菌、变形杆菌和克雷伯菌属可用氨基甙类、舒安西林、哌拉西林、氨曲南或第二、三代头孢。对第三代头孢菌素耐药的克雷伯菌属，可用头霉素类抗生素(头孢西丁、头孢美他醇)。肠杆菌属、沙雷菌和不动杆菌可用第三代头孢或丁胺卡那霉素；如果发现它们对第三代头孢耐药，说明其能产生C类β-酶，应改用喹诺酮类或亚胺配能。绿脓杆菌可用哌拉西林、氨曲南、丁胺卡那霉素、环丙沙星、头孢哌酮、头孢羧肟或亚胺配能。厌氧菌可用甲硝唑、替硝唑。病原菌不明时，要针对该部位感染最常见的细菌，结合平时掌握的细菌耐药情况选择用药。若感染来势凶猛，为保证能迅速将其控制，可考虑选用一些“覆盖率”高，即广谱、杀菌活性强、耐药较少的抗菌药。根据近年多项调查，它们按名次排列为：亚胺配能、丁胺卡那霉素、头孢羧肟、环丙沙星、他唑西林和其他第三代头孢菌素。
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2.药物的配伍：病原菌未明的严重感染，一种抗生素不能控制的感染以及多种细菌引起的混合感染，往往需联合用药。最合理也最常用的配伍是β-内酰胺类和氨基甙类抗生素联用，二者相得益彰，有互相加强作用。注意不要联合使用快速抑菌剂(如氯霉素、克林霉素)和繁殖期杀菌剂(β-内酰胺类)，因前者阻止细菌进入繁殖期，后者便无从发挥作用。
3.用药方案：用药剂量应掌握在既能形成血和组织中有效浓度(最好4倍MIC以上)又不产生毒副反应的范围内。氨基甙类、喹诺酮类有浓度依赖性杀菌作用，即提高浓度可以加强效果。它们还具有“抗菌后效应”，即血和组织浓度降到有效水平之下以后，敏感菌仍在若干小时内因蛋白合成障碍而不能繁殖。因此氨基甙类无需1日给药多次，将全天剂量1次投予，其产生的高浓度可以加强疗效，而间隔时间延长又能减轻耳、肾毒性；喹诺酮类也只需12小时给药1次。β-内酰胺类则有不同的作用特点，超高浓度并不能加强其杀菌作用，而长时间维持血和组织中有效浓度却能提高疗效。为此要增加给药次数，缩短间隔时间，对中度以上感染，每6～8小时给药一次是必要的。
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较重的外科感染，最好经静脉给药。一般抗生素加入100 ml 5%葡萄糖液，0.5～1小时内滴完以保证血药峰浓度。但又不应经小壶滴入，因浓度过高会加速排泄，使药物不能充分发挥作用。为减少毒副反应，少数抗生素(氯霉素、红霉素、万古霉素、林可霉素、两性霉素B)宜加入250 ml液体并控制其滴速。
4.方案的调整：方案实施以后，应观察临床反应(一般需观察72小时)并注意细菌培养和药敏试验结果，必要时进行调整。若临床反应与实验室报告不符，应以临床为主。例如病情好转但报告细菌耐药，不需更换抗生素，感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物。病情不好转甚至恶化，无论药敏结果如何，都应认真分析原方案中选药、配伍、剂量、方法存在什么问题，进行必要的调整。原来只使用β-内酰胺类者，可加用氨基甙类；原来已联合用药或发现细菌多重耐药者，可改用与该两类抗生素无交叉耐药的喹诺酮类或亚胺配能。多次调整方案感染仍不能控制者，应考虑有无真菌或其他少见病原体(如支原体、军团菌)的感染。
5.危重感染经验用药：要采取“全面覆盖”的方针，即同时控制外科感染最常见的G-肠道杆菌、绿脓杆菌和G+球菌。以下是几种可供选择的方案。β-内酰胺类都分4次静滴，氨基甙类1次静脉滴入。
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(1)哌拉西林(每天8～12 g，广谱，主要针对G-杆菌)加氯唑西林(每天3～5 g，针对G+球菌)和丁胺卡那霉素(每天0.6～0.8 g，广谱，有协同作用)。
(2)头孢羧肟(每天3～6 g)加丁胺卡那霉素(每天0.6～0.8 g)。此方案最适用于怀疑绿脓杆菌感染时。
(3)氨曲南(每天3～6 g，针对G-杆菌)加万古霉素(每天2 g，分2～3次静滴，针对G+球菌)加氨基甙类。此方案对MRSA感染最好。
(4)亚胺配能(每天2 g，超广谱，作用强)。适用于其他抗生素无效时，必要时加氨基甙类。
6.抗真菌经验治疗：深部真菌感染死亡率高，但临床缺乏特异性，诊断困难。因此严重感染，尤其在病情复杂、病程长的危重患者，经广谱、强效、足量的抗生素治疗1周以上仍无好转，又兼有下列线索之一者，可考虑抗真菌经验治疗。这些线索是：(1)口咽部或痰中、尿中发现真菌；(2)原因不明的进展性肺、肝、肾功能障碍；(3)有明显免疫功能低下如粒细胞减少；(4)使用皮质激素或免疫抑制剂；(5)长时间静脉营养。一般首选氟康唑，首次量400 mg，以后每天200～400 mg，分2次静脉缓慢滴入，疗程随病情而定。两性霉素B谱更广，杀真菌活性更强，但毒性大，可作为二线药物，用量从每天每公斤0.1～0.25 mg开始，渐增至每天每公斤1 mg，配成0.1 mg/ml溶液4～6小时缓慢静脉滴入，总用量500 mg左右。原来的抗细菌药物不宜立即撤除，可维持现状，或减小用量或停用其中一种，待病情好转后再逐渐撤出。
(收稿：1998-07-08 修回：1998-10-08), http://www.100md.com