消化道肿瘤伴肾功能不全患者围手术期抗生素的应用
作者：顾晋 李荧 曲军 马朝来 杨晓东 于永祥
单位：100044 北京医科大学人民医院普通外科
关键词：消化系统肿瘤；肾功能衰竭；抗生素
中华外科杂志98z110 【摘要】 目的 探讨消化系统肿瘤伴肾功能不全患者围手术期抗生素的应用。 方法 回顾性分析50例消化系统肿瘤伴肾功能不全抗生素应用情况。 结果 不同种类的抗生素对肾功能的影响明显不同，三代头孢抗生素平均用药7天，肾功能变化率为9.3%，二代头孢抗生素对肾功能影响最大，氨基甙类及喹诺酮类抗生素也有一定影响。手术时间长(>6小时)对肾功能影响较大，肾功能变化率为34.26%。 结论 消化系统肿瘤围手术期抗生素的选择应以三代头孢为主，手术时间对肾功能影响较大，应尽量缩短手术时间及术中低血压时间，年龄因素在正确选用抗生素的前提下对肾功能无明显影响。
The use of antibiotics in the patients with digestive system neoplasms accompying renal failure in perioperation Gu Jin, Li Ying, Qu Jun,et al.Department of Surgery,People′s Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100044.
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To discuss the use of antibiotics in the patients with digestive system neoplasms accompying kidney failure in perioperation. Method The use of antibiotics in 50 patients with digestive system neoplasms accompying kidney failure in perioperation was retrospectively studied. Result Different kinds of antibiotics showed different effects on kidney function. The average time for using the third generation of cephalosorine was 7 days. The kidney function alteration rate was 9.3%. The second generation of cephalosorine showed significant effect on kidney function. Aminoglycosides and quinazolone also had some effect on kidney function. Operation time was important for kidney function. When it was longer than 6 hours,the kidney function alteration rate was 34.26%. Conclusion The third generation of cephalosorine is the first choice for the patients with digestive system neoplasm in perioperation.Operation time has obvious effect on kidney function,so we should reduce the operation time and hypotention time in operation.If antibiotics are correctly selected, age factor has no obvious effect on kidney function.
, 百拇医药
【Key words】 Digestive system neoplasms Kidney failure Antibiotics
肿瘤伴肾功能不全时给手术治疗增加了一定的困难，无论是麻醉和手术失血引起的血压下降以及围手术期抗生素应用，都可能加重原有肾脏功能的损害，使治疗更为复杂。
为了探讨肾功能不全患者外科手术和抗感染治疗可能发生的问题，我们对10年来315例消化道肿瘤中伴肾功能不全的50例进行回顾性分析，观察手术前后肾功能变化与手术时间、围手术期间抗生素的选择以及患者手术时年龄之间的关系。
临床资料
1987年6月至1998年5月11年消化系统肿瘤伴有肾功能不全患者50例，均经手术切除。其中男33例，女17例。50岁以下6例，51～60岁20例，61～70岁16例，70岁以上8例。结肠癌15例，胃癌14例，直肠癌9例，小肠癌7例，胆道癌4例，肝癌1例。手术前肾功能轻度损害46例(血清肌酐106～177 μmol/L)，中度损害3例(血清肌酐299±108.5 μmol/L)，重度损害1例(血清肌酐890 μmol/L)。
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1.手术时间对肾功能的影响：肾功能变化率按下列公式计算：
肾功能变化率(%)＝(术后血尿素氮测定值-术前血尿素氮测定值)×100%
本组50例患者手术时间与肾功能变化率的关系为：手术时间<4小时者18例，肾功能变化率为5.03%;4～6小时者22例，肾功能变化率9.66%；6小时以上者10例，肾功能变化率34.26%。
2.围手术期各种抗生素对肾功能的影响：如表1所示，二代头孢菌素对肾功能影响最大；氨基甙类和喹诺酮也有一定影响。
表1 围手术期各类抗生素对肾功能的影响 抗生素
例数
应用时间
(d)
, 百拇医药
手术时间
(h)
肾功能变化(mmol/L)
术前
术后
青霉素族
4
6
3.95
6.69
7.10
氨基甙类
2
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4
4.50
5.60
7.20
二代头孢
2
8
5.50
3.63
8.06
三代头孢
40
7
, 百拇医药
5.18
6.85
7.49
喹诺酮
2
3
3.17
5.07
8.55
3.围手术期各年龄阶段对肾功能的影响：各年龄段患者手术后肾功能变化如表2所示。经χ2检验，各年龄段患者术后肾功能变化率间差异无显著性意义(P>0.05)。
表2 不同年龄手术前后肾功能变化率 年龄(岁)
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例数
手术时间(h)
肾功能变化率(%)
术前
术后
<50
6
5.63
6.44
9.12
51～60
20
4.79
, http://www.100md.com
6.25
7.84
61～70
16
5.52
7.04
7.35
>70
8
4.04
2.39
7.20
讨论
, 百拇医药
1.选择消化道肿瘤围手术期抗生素应用的原因:消化道肿瘤是外科常见病，发病率有增高趋势[1]。其外科治疗具有以下特点：(1)常规消化道肿瘤手术前必须有肠道抗生素准备。(2)胃肠道有大量细菌，切除吻合必须应用抗生素以防止创口感染和瘘形成。(3)术中经常有气管插管，术后有留置尿管也应配合抗生素治疗，预防感染。(4)消化道肿瘤是较大手术，术中容易出现低血容性低血压，影响肾功能。(5)消化道肿瘤多见于老年人，老年人肾功能随年龄增长而减退。
2.手术时间长，创伤大是肾功能不全加重的危险因素: 对比术前后肾功能，手术时间长是损害肾功能的主要因素。手术时间长往往反应手术比较复杂困难，手术的创伤也相应增加。本组资料可以看出，手术时间超过6小时者，肾功能变化最明显。
3.围手术期正确应用抗生素是避免肾功能不全进一步发展的关键:本组结果表明，消化系肿瘤患者围手术期不同种类的抗生素对肾功能的影响明显不同。由于消化系肿瘤患者术后感染的常见病菌为革蓝阴性厌氧菌，少数情况下混合感染[2]。因此近年来选用三代头孢抗生素作为手术期预防感染，已为发达国家广泛应用[3]。本组资料可以看出，三代头孢抗生素平均用7天，肾功能变化率仅为9.3%。采用二代头孢类抗生素对肾功能影响最大。由于本院是大城市中心医院，三代头孢应用比较广泛，80%病例均采用三代头孢抗生素控制围手术期感染。大量病例证明其肾功能影响极小，是值得推荐的。但三代头孢远较其它抗生素昂贵，因此为控制以革蓝阴性杆菌为主的肠道细菌感染。氨基甙类抗生素在部分中小城市和基层医院仍然广泛应用。本组中2例由于经济上的考虑应用庆大霉素，表明对肾功能的影响并不大，但由于例数较少，难以得出结论。有节制的适当应用氨基甙类抗生素控制感染，在有肾功能监测的情况下，是可以考虑的。而喹诺酮类从两例情况发现对肾功能影响较大，由于例数较少，尚难以得出结论。
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4.老年应注意的事项:不同年龄组手术前后肾功能变化情况可以看出，手术的时间长短对肾功能变化影响较明显，手术时间长，肾功能损害严重。本组资料未见到明显因年龄不同而引起的肾功能变化的差异。尽管如此，对老年消化系统肿瘤仍应注意以下几个方面：(1)选用抗生素应尽量应用三代头孢类抗生素；(2)尽量缩短手术时间，减少术中低血压状态；(3)有肾功能不良患者应密切监测肾功能变化情况；(4)氨基甙类抗生素应慎用。
本组资料表明，消化系统肿瘤患者围手术期抗生素的选择应以三代头孢类为主，手术时间对肾功能影响较大，应尽量缩短手术时间，减少术中低血压时间，年龄因素在正确选用抗生素的前提下未见到对肾功能有明显影响，氨基甙类抗生素应用在密切监测肾功能变化的前提下可以慎用。
参考文献
1 Cunliffe WJ,Sugarbaker PH.Gastrointestinal malignanncy: rationale for adjuvant therapy using early postoperative intraperitoneal chemotherapy. Br J Surg,1989,76:1082-1090.
2 Nathens AB,Rotstein OD.Antimicrobial therapy for intraabdominal infection. Am J Surg, 1996,172:1-6.
3 戴自英.实用抗菌药物学.上海:上海科学出版社,1992.85-88.
(收稿：1998-08-26 修回：1998-10-12), 百拇医药
单位：100044 北京医科大学人民医院普通外科
关键词：消化系统肿瘤；肾功能衰竭；抗生素
中华外科杂志98z110 【摘要】 目的 探讨消化系统肿瘤伴肾功能不全患者围手术期抗生素的应用。 方法 回顾性分析50例消化系统肿瘤伴肾功能不全抗生素应用情况。 结果 不同种类的抗生素对肾功能的影响明显不同，三代头孢抗生素平均用药7天，肾功能变化率为9.3%，二代头孢抗生素对肾功能影响最大，氨基甙类及喹诺酮类抗生素也有一定影响。手术时间长(>6小时)对肾功能影响较大，肾功能变化率为34.26%。 结论 消化系统肿瘤围手术期抗生素的选择应以三代头孢为主，手术时间对肾功能影响较大，应尽量缩短手术时间及术中低血压时间，年龄因素在正确选用抗生素的前提下对肾功能无明显影响。
The use of antibiotics in the patients with digestive system neoplasms accompying renal failure in perioperation Gu Jin, Li Ying, Qu Jun,et al.Department of Surgery,People′s Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100044.
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【Abstract】 Objective To discuss the use of antibiotics in the patients with digestive system neoplasms accompying kidney failure in perioperation. Method The use of antibiotics in 50 patients with digestive system neoplasms accompying kidney failure in perioperation was retrospectively studied. Result Different kinds of antibiotics showed different effects on kidney function. The average time for using the third generation of cephalosorine was 7 days. The kidney function alteration rate was 9.3%. The second generation of cephalosorine showed significant effect on kidney function. Aminoglycosides and quinazolone also had some effect on kidney function. Operation time was important for kidney function. When it was longer than 6 hours,the kidney function alteration rate was 34.26%. Conclusion The third generation of cephalosorine is the first choice for the patients with digestive system neoplasm in perioperation.Operation time has obvious effect on kidney function,so we should reduce the operation time and hypotention time in operation.If antibiotics are correctly selected, age factor has no obvious effect on kidney function.
, 百拇医药
【Key words】 Digestive system neoplasms Kidney failure Antibiotics
肿瘤伴肾功能不全时给手术治疗增加了一定的困难，无论是麻醉和手术失血引起的血压下降以及围手术期抗生素应用，都可能加重原有肾脏功能的损害，使治疗更为复杂。
为了探讨肾功能不全患者外科手术和抗感染治疗可能发生的问题，我们对10年来315例消化道肿瘤中伴肾功能不全的50例进行回顾性分析，观察手术前后肾功能变化与手术时间、围手术期间抗生素的选择以及患者手术时年龄之间的关系。
临床资料
1987年6月至1998年5月11年消化系统肿瘤伴有肾功能不全患者50例，均经手术切除。其中男33例，女17例。50岁以下6例，51～60岁20例，61～70岁16例，70岁以上8例。结肠癌15例，胃癌14例，直肠癌9例，小肠癌7例，胆道癌4例，肝癌1例。手术前肾功能轻度损害46例(血清肌酐106～177 μmol/L)，中度损害3例(血清肌酐299±108.5 μmol/L)，重度损害1例(血清肌酐890 μmol/L)。
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1.手术时间对肾功能的影响：肾功能变化率按下列公式计算：
肾功能变化率(%)＝(术后血尿素氮测定值-术前血尿素氮测定值)×100%
本组50例患者手术时间与肾功能变化率的关系为：手术时间<4小时者18例，肾功能变化率为5.03%;4～6小时者22例，肾功能变化率9.66%；6小时以上者10例，肾功能变化率34.26%。
2.围手术期各种抗生素对肾功能的影响：如表1所示，二代头孢菌素对肾功能影响最大；氨基甙类和喹诺酮也有一定影响。
表1 围手术期各类抗生素对肾功能的影响 抗生素
例数
应用时间
(d)
, 百拇医药
手术时间
(h)
肾功能变化(mmol/L)
术前
术后
青霉素族
4
6
3.95
6.69
7.10
氨基甙类
2
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4
4.50
5.60
7.20
二代头孢
2
8
5.50
3.63
8.06
三代头孢
40
7
, 百拇医药
5.18
6.85
7.49
喹诺酮
2
3
3.17
5.07
8.55
3.围手术期各年龄阶段对肾功能的影响：各年龄段患者手术后肾功能变化如表2所示。经χ2检验，各年龄段患者术后肾功能变化率间差异无显著性意义(P>0.05)。
表2 不同年龄手术前后肾功能变化率 年龄(岁)
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例数
手术时间(h)
肾功能变化率(%)
术前
术后
<50
6
5.63
6.44
9.12
51～60
20
4.79
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6.25
7.84
61～70
16
5.52
7.04
7.35
>70
8
4.04
2.39
7.20
讨论
, 百拇医药
1.选择消化道肿瘤围手术期抗生素应用的原因:消化道肿瘤是外科常见病，发病率有增高趋势[1]。其外科治疗具有以下特点：(1)常规消化道肿瘤手术前必须有肠道抗生素准备。(2)胃肠道有大量细菌，切除吻合必须应用抗生素以防止创口感染和瘘形成。(3)术中经常有气管插管，术后有留置尿管也应配合抗生素治疗，预防感染。(4)消化道肿瘤是较大手术，术中容易出现低血容性低血压，影响肾功能。(5)消化道肿瘤多见于老年人，老年人肾功能随年龄增长而减退。
2.手术时间长，创伤大是肾功能不全加重的危险因素: 对比术前后肾功能，手术时间长是损害肾功能的主要因素。手术时间长往往反应手术比较复杂困难，手术的创伤也相应增加。本组资料可以看出，手术时间超过6小时者，肾功能变化最明显。
3.围手术期正确应用抗生素是避免肾功能不全进一步发展的关键:本组结果表明，消化系肿瘤患者围手术期不同种类的抗生素对肾功能的影响明显不同。由于消化系肿瘤患者术后感染的常见病菌为革蓝阴性厌氧菌，少数情况下混合感染[2]。因此近年来选用三代头孢抗生素作为手术期预防感染，已为发达国家广泛应用[3]。本组资料可以看出，三代头孢抗生素平均用7天，肾功能变化率仅为9.3%。采用二代头孢类抗生素对肾功能影响最大。由于本院是大城市中心医院，三代头孢应用比较广泛，80%病例均采用三代头孢抗生素控制围手术期感染。大量病例证明其肾功能影响极小，是值得推荐的。但三代头孢远较其它抗生素昂贵，因此为控制以革蓝阴性杆菌为主的肠道细菌感染。氨基甙类抗生素在部分中小城市和基层医院仍然广泛应用。本组中2例由于经济上的考虑应用庆大霉素，表明对肾功能的影响并不大，但由于例数较少，难以得出结论。有节制的适当应用氨基甙类抗生素控制感染，在有肾功能监测的情况下，是可以考虑的。而喹诺酮类从两例情况发现对肾功能影响较大，由于例数较少，尚难以得出结论。
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4.老年应注意的事项:不同年龄组手术前后肾功能变化情况可以看出，手术的时间长短对肾功能变化影响较明显，手术时间长，肾功能损害严重。本组资料未见到明显因年龄不同而引起的肾功能变化的差异。尽管如此，对老年消化系统肿瘤仍应注意以下几个方面：(1)选用抗生素应尽量应用三代头孢类抗生素；(2)尽量缩短手术时间，减少术中低血压状态；(3)有肾功能不良患者应密切监测肾功能变化情况；(4)氨基甙类抗生素应慎用。
本组资料表明，消化系统肿瘤患者围手术期抗生素的选择应以三代头孢类为主，手术时间对肾功能影响较大，应尽量缩短手术时间，减少术中低血压时间，年龄因素在正确选用抗生素的前提下未见到对肾功能有明显影响，氨基甙类抗生素应用在密切监测肾功能变化的前提下可以慎用。
参考文献
1 Cunliffe WJ,Sugarbaker PH.Gastrointestinal malignanncy: rationale for adjuvant therapy using early postoperative intraperitoneal chemotherapy. Br J Surg,1989,76:1082-1090.
2 Nathens AB,Rotstein OD.Antimicrobial therapy for intraabdominal infection. Am J Surg, 1996,172:1-6.
3 戴自英.实用抗菌药物学.上海:上海科学出版社,1992.85-88.
(收稿：1998-08-26 修回：1998-10-12), 百拇医药