浅谈手法在股骨颈骨折中的诊治经验
作者：尹学金
单位：宁陕中学医务室 711600 中国陕西宁陕
关键词：股骨颈骨折；手法
广西中医药99zk37 Examination and Manual Reduction for Fracture of Neck of
Femur and Judgement of its Union
Yin Xuejin
Ningshan, Shanxi , China 711600
The article recommends methods of how to classify different types of fracture of neck of femur and the manual reduction for each type. It also introduces the way to judge the fracture union. The significance of the manual examination are also discussed in the article. Methods for examination and reduction are considered to be simple, practicable but effective with the progress of the fracture union being controllable.
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Key Words: fracture of neck of femur; manual reduction fracture union
股骨颈骨折是骨伤科的常见病，与其他骨折相比，股骨颈因其形态和位置的特殊及活动特点，难于实施准确的复位和有效的固定，因此无论是中医保守治疗还是西医手术治疗，疗效均不十分理想。为了探索有效的治疗方法，发挥中医手法治疗的优势，自1985年以来笔者采用手法复位治疗股骨颈骨折获得较好疗效，现将手法在股骨颈骨折中的检查、复位及骨折愈合判断等方面的应用介绍如下。
1 股骨颈骨折的手法检查
1.1 手法检查的重要性 股骨颈骨折的损伤部位多无剧烈疼痛，但不少患者出现患肢其他部位如大腿中下段及膝部疼痛，摄片人员根据患者的自诉往往错摄无伤部位而出现漏诊。如笔者曾诊过3例高龄女性股骨颈骨折患者，其股骨颈骨折后均有明显股骨下段及膝部疼痛，医师及摄片人员未查其股骨颈骨折体征，2例患者只摄股骨中下段及膝部位片而报告为股骨及关节未见骨性异常；一名患者因左右股骨对比反差过小亦报告为无异常，从而延误了治疗。可见，手法检查在股骨颈骨折中是十分重要的，是股骨颈骨折X线检查的必要补充。
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1.2 手法检查要点 股骨颈体表投影于腹股沟，其近端骨折面居腹股沟内，具有较固定的压痛点；股骨颈完全骨折并移位后，伤肢因缺少骨骼的支持和对正常形态的维持作用，大多出现伤肢短缩、足尖外旋畸形和严重功能障碍；骨连续中断引起骨传导音异常；局部皮肤温度偏高等。股骨颈骨折的特殊体征，是手法检查的基础。
1.2.1 股骨颈完全骨折移位手法检查要点 ①腹股沟处肿或微肿，皮温略高于其他部位。②腹股沟压痛，股骨粗隆叩击痛，有轴向叩击痛。③不能站立，被动活动腹股沟疼痛加剧常伴有骨擦声，叩诊可听见骨传导音破碎不清且明显弱于健侧(听诊器置耻骨联合处)。④三角形检查法〔1〕查双侧股骨粗隆，患侧股骨粗隆向臀后上偏外移位，伤肢明显短缩。⑤伤肢多呈内收外旋畸形，足尖外旋，不能抬腿。⑥轴向拔伸时伤肢基本不痛，可恢复常态且阻力较小，上推伤肢臀后有制痛且伴有骨擦声。具备前3项可初步诊为股骨颈骨折。6项均具备可初步诊为内收型股骨颈骨折并向上方移位，其中伤肢足尖外旋近90°多为囊外骨折；足尖外旋40°～50°者多为囊内骨折〔2〕。若伤肢外展无短缩，可负痛上抬或活动，骨传导音破碎不清，但减弱不明显，手法检查兼具有前2项体征者，可初步诊为外展型股骨颈骨折。
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1.2.2 股骨颈不完全骨折手法检查要点 股骨颈不完全骨折因骨连续部分存在，其支持作用足以维持下肢正常形态，故伤肢无短缩及内收外旋畸形，部分患者可负痛扶拐甚至不扶拐行走，因而极易与髋部伤筋瘀肿相混淆。又该型骨折的手法检查要点是：凡负重站立或运动伤肢软而无力，腹股沟疼痛者，只要有外伤史且具备“1.2.1”所列前2项体征者，可初步诊为股骨颈不完全骨折。
1.2.3 股骨颈骨折与髋关节脱位鉴别的手法检查要点 髋关节前脱位伤肢外展外旋，髋关节外侧平坦，患肢较健侧长2～3cm，腹股沟可扪及股骨头；髋关节后脱位虽伤肢短缩，内收屈曲及腹股沟压痛酷似完全骨折移位，但髋关节后脱位足尖内旋而不外旋，患侧腹股沟皮温多不偏高，上推伤肢臀后不呈刺痛，臀部可摸到股骨头。
2 股骨颈骨折的复位手法
2.1 手法复位的技术要点 手法复位的关键是通过具体手法操作对骨折移位的股骨颈实施准确复位和有效固定，为愈合创造一个相对稳定的环境。股骨颈骨折后远端在肌肉牵拉下常向后上偏外移位，不易直接对位复位。但通过适当的拔伸牵拉，在软组织牵张的弹力作用下易于使断端相对，再通过按压推揉实现断端嵌插或较理想的对合。有效固定通过伤肢轴向牵引和大粗隆弹性围套加压横向固定解决。轴向牵引防止骨折远端因肌肉牵拉而形成的向后上的移位，弹力围套产生的压力可使骨折面骨茬紧密嵌插或咬合，利用骨茬增强固定的稳定性，使手法外固定产生与内固定相似的稳定效果。
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2.2 手法治疗具体操作(在X线透视监测下操作疗效更为理想)
2.2.1 股骨颈完全骨折移位的手法治疗 ①以按揉等手法按摩伤肢，以松解粘连，消除肌痉挛；②助手以足蹬手牵法缓慢拔伸牵引患肢，术者由伤胯内侧向外辅助用力，使大粗隆下移，目测或尺测至双下肢等长或伤肢略长，暂予维持，③术者双手掌部置双侧大粗隆处，在向股骨颈轴线方向推合的同时，嘱助手轻微外展内旋患肢试行断端对合。对合时患肢足尖置中立位。若患侧腹股沟有异常隆起则试以手压平或重新行手法复位。④在手牵引和推合维持下摆正体位，以皮尺测双侧大粗隆至股骨延长线与髂嵴交点、大粗隆至脐、大粗隆至耻骨联合的距离。双侧3组数据基本相符为复位满意，置皮牵引。⑤以弹力围套紧束双侧大粗隆，病床足高头低位，患肢维持轻微外展中立位。⑥助手向内推合双侧粗隆，术者缓缓试推患者双足至身体微有移动，无移位为固定可靠。⑦将听诊器置耻骨联合处，用叩诊锤同时叩双侧股骨内髁，分辨并记录双侧骨传导音特征。
2.2.2 股骨颈粉碎性骨折复位手法 同股骨颈完全骨折移位的复位手法，但于行弹力围套前必须以按揉挤合手法使移位碎块合拢，上围套后以异形夹板行前后外加固。
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2.2.3 外展型股骨颈骨折手法治疗 主要为在拔伸牵引条件下，纠正伤肢位置并维持轻微外展中立位，按“2.2.1”第④项查大粗隆位置，伤侧粗隆偏离正常位置<1cm不需再复位，若>1cm则按“2.2.1”手法纠正，后置皮牵引。
2.2.4 股骨颈不完全骨折的手法治疗 主要为使患肢制动，采用弹力套固定和轻牵引保护患肢，防止伤势扩大，使骨折迅速痊愈。
3 股骨颈骨折愈合判断的手法检查
①查腹股沟血肿及皮肤温度。血肿消失为伤处循环重建并趋畅通，皮温降低为骨折已开始愈合。②查腹股沟压痛、大粗隆及轴向叩击痛。疼痛减轻为断端开始连接；基本不痛为初步愈合(约需3～7天)；手法加重完全不痛为愈合(约需10～15天)。重叩不痛时酌减牵引重量。③查骨传导音。伤侧骨传导音响亮为对合紧密；较复位时响亮无破碎音为初步愈合；传导音清脆且与健侧相近为骨性骨痂形成。④上推双下肢，伤肢无短缩且腹股沟不痛可视为临床愈合，应除牵引逐渐活动患肢(约复位后30日)；除牵引后10～20日下床扶拐活动。
4 股骨颈骨折的功能锻炼及康复手法
早期功能锻炼应扶拐进行，不宜过早负重，以恢复髋关节灵活性为主，3月后行无拐负重锻炼。手法康复以分筋理筋、消除肌挛缩及肿胀瘀痛的常用按摩手法为主。
参考文献
1 成都体育学院附属体育医院.骨伤科常见疾病.成都：科学技术出版社，1985.256.
2 上海中医学院.中医伤科学.上海：上海人民出版社，1972.129.
1999-09-25收稿, http://www.100md.com
单位：宁陕中学医务室 711600 中国陕西宁陕
关键词：股骨颈骨折；手法
广西中医药99zk37 Examination and Manual Reduction for Fracture of Neck of
Femur and Judgement of its Union
Yin Xuejin
Ningshan, Shanxi , China 711600
The article recommends methods of how to classify different types of fracture of neck of femur and the manual reduction for each type. It also introduces the way to judge the fracture union. The significance of the manual examination are also discussed in the article. Methods for examination and reduction are considered to be simple, practicable but effective with the progress of the fracture union being controllable.
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Key Words: fracture of neck of femur; manual reduction fracture union
股骨颈骨折是骨伤科的常见病，与其他骨折相比，股骨颈因其形态和位置的特殊及活动特点，难于实施准确的复位和有效的固定，因此无论是中医保守治疗还是西医手术治疗，疗效均不十分理想。为了探索有效的治疗方法，发挥中医手法治疗的优势，自1985年以来笔者采用手法复位治疗股骨颈骨折获得较好疗效，现将手法在股骨颈骨折中的检查、复位及骨折愈合判断等方面的应用介绍如下。
1 股骨颈骨折的手法检查
1.1 手法检查的重要性 股骨颈骨折的损伤部位多无剧烈疼痛，但不少患者出现患肢其他部位如大腿中下段及膝部疼痛，摄片人员根据患者的自诉往往错摄无伤部位而出现漏诊。如笔者曾诊过3例高龄女性股骨颈骨折患者，其股骨颈骨折后均有明显股骨下段及膝部疼痛，医师及摄片人员未查其股骨颈骨折体征，2例患者只摄股骨中下段及膝部位片而报告为股骨及关节未见骨性异常；一名患者因左右股骨对比反差过小亦报告为无异常，从而延误了治疗。可见，手法检查在股骨颈骨折中是十分重要的，是股骨颈骨折X线检查的必要补充。
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1.2 手法检查要点 股骨颈体表投影于腹股沟，其近端骨折面居腹股沟内，具有较固定的压痛点；股骨颈完全骨折并移位后，伤肢因缺少骨骼的支持和对正常形态的维持作用，大多出现伤肢短缩、足尖外旋畸形和严重功能障碍；骨连续中断引起骨传导音异常；局部皮肤温度偏高等。股骨颈骨折的特殊体征，是手法检查的基础。
1.2.1 股骨颈完全骨折移位手法检查要点 ①腹股沟处肿或微肿，皮温略高于其他部位。②腹股沟压痛，股骨粗隆叩击痛，有轴向叩击痛。③不能站立，被动活动腹股沟疼痛加剧常伴有骨擦声，叩诊可听见骨传导音破碎不清且明显弱于健侧(听诊器置耻骨联合处)。④三角形检查法〔1〕查双侧股骨粗隆，患侧股骨粗隆向臀后上偏外移位，伤肢明显短缩。⑤伤肢多呈内收外旋畸形，足尖外旋，不能抬腿。⑥轴向拔伸时伤肢基本不痛，可恢复常态且阻力较小，上推伤肢臀后有制痛且伴有骨擦声。具备前3项可初步诊为股骨颈骨折。6项均具备可初步诊为内收型股骨颈骨折并向上方移位，其中伤肢足尖外旋近90°多为囊外骨折；足尖外旋40°～50°者多为囊内骨折〔2〕。若伤肢外展无短缩，可负痛上抬或活动，骨传导音破碎不清，但减弱不明显，手法检查兼具有前2项体征者，可初步诊为外展型股骨颈骨折。
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1.2.2 股骨颈不完全骨折手法检查要点 股骨颈不完全骨折因骨连续部分存在，其支持作用足以维持下肢正常形态，故伤肢无短缩及内收外旋畸形，部分患者可负痛扶拐甚至不扶拐行走，因而极易与髋部伤筋瘀肿相混淆。又该型骨折的手法检查要点是：凡负重站立或运动伤肢软而无力，腹股沟疼痛者，只要有外伤史且具备“1.2.1”所列前2项体征者，可初步诊为股骨颈不完全骨折。
1.2.3 股骨颈骨折与髋关节脱位鉴别的手法检查要点 髋关节前脱位伤肢外展外旋，髋关节外侧平坦，患肢较健侧长2～3cm，腹股沟可扪及股骨头；髋关节后脱位虽伤肢短缩，内收屈曲及腹股沟压痛酷似完全骨折移位，但髋关节后脱位足尖内旋而不外旋，患侧腹股沟皮温多不偏高，上推伤肢臀后不呈刺痛，臀部可摸到股骨头。
2 股骨颈骨折的复位手法
2.1 手法复位的技术要点 手法复位的关键是通过具体手法操作对骨折移位的股骨颈实施准确复位和有效固定，为愈合创造一个相对稳定的环境。股骨颈骨折后远端在肌肉牵拉下常向后上偏外移位，不易直接对位复位。但通过适当的拔伸牵拉，在软组织牵张的弹力作用下易于使断端相对，再通过按压推揉实现断端嵌插或较理想的对合。有效固定通过伤肢轴向牵引和大粗隆弹性围套加压横向固定解决。轴向牵引防止骨折远端因肌肉牵拉而形成的向后上的移位，弹力围套产生的压力可使骨折面骨茬紧密嵌插或咬合，利用骨茬增强固定的稳定性，使手法外固定产生与内固定相似的稳定效果。
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2.2 手法治疗具体操作(在X线透视监测下操作疗效更为理想)
2.2.1 股骨颈完全骨折移位的手法治疗 ①以按揉等手法按摩伤肢，以松解粘连，消除肌痉挛；②助手以足蹬手牵法缓慢拔伸牵引患肢，术者由伤胯内侧向外辅助用力，使大粗隆下移，目测或尺测至双下肢等长或伤肢略长，暂予维持，③术者双手掌部置双侧大粗隆处，在向股骨颈轴线方向推合的同时，嘱助手轻微外展内旋患肢试行断端对合。对合时患肢足尖置中立位。若患侧腹股沟有异常隆起则试以手压平或重新行手法复位。④在手牵引和推合维持下摆正体位，以皮尺测双侧大粗隆至股骨延长线与髂嵴交点、大粗隆至脐、大粗隆至耻骨联合的距离。双侧3组数据基本相符为复位满意，置皮牵引。⑤以弹力围套紧束双侧大粗隆，病床足高头低位，患肢维持轻微外展中立位。⑥助手向内推合双侧粗隆，术者缓缓试推患者双足至身体微有移动，无移位为固定可靠。⑦将听诊器置耻骨联合处，用叩诊锤同时叩双侧股骨内髁，分辨并记录双侧骨传导音特征。
2.2.2 股骨颈粉碎性骨折复位手法 同股骨颈完全骨折移位的复位手法，但于行弹力围套前必须以按揉挤合手法使移位碎块合拢，上围套后以异形夹板行前后外加固。
, 百拇医药
2.2.3 外展型股骨颈骨折手法治疗 主要为在拔伸牵引条件下，纠正伤肢位置并维持轻微外展中立位，按“2.2.1”第④项查大粗隆位置，伤侧粗隆偏离正常位置<1cm不需再复位，若>1cm则按“2.2.1”手法纠正，后置皮牵引。
2.2.4 股骨颈不完全骨折的手法治疗 主要为使患肢制动，采用弹力套固定和轻牵引保护患肢，防止伤势扩大，使骨折迅速痊愈。
3 股骨颈骨折愈合判断的手法检查
①查腹股沟血肿及皮肤温度。血肿消失为伤处循环重建并趋畅通，皮温降低为骨折已开始愈合。②查腹股沟压痛、大粗隆及轴向叩击痛。疼痛减轻为断端开始连接；基本不痛为初步愈合(约需3～7天)；手法加重完全不痛为愈合(约需10～15天)。重叩不痛时酌减牵引重量。③查骨传导音。伤侧骨传导音响亮为对合紧密；较复位时响亮无破碎音为初步愈合；传导音清脆且与健侧相近为骨性骨痂形成。④上推双下肢，伤肢无短缩且腹股沟不痛可视为临床愈合，应除牵引逐渐活动患肢(约复位后30日)；除牵引后10～20日下床扶拐活动。
4 股骨颈骨折的功能锻炼及康复手法
早期功能锻炼应扶拐进行，不宜过早负重，以恢复髋关节灵活性为主，3月后行无拐负重锻炼。手法康复以分筋理筋、消除肌挛缩及肿胀瘀痛的常用按摩手法为主。
参考文献
1 成都体育学院附属体育医院.骨伤科常见疾病.成都：科学技术出版社，1985.256.
2 上海中医学院.中医伤科学.上海：上海人民出版社，1972.129.
1999-09-25收稿, http://www.100md.com