开胸术后肺部感染的高危因素分析
作者：张国良 沈晨阳 刘军 姜冠潮 彭洁 张静华
单位：100044 北京医科大学人民医院胸外科
关键词：呼吸道感染；肺不张；肺炎；胸外科手术
中华外科杂志98z115讨论
结直肠手术后常见的感染性并发症是腹部切口、会阴部切口、腹腔感染和肺部感染。术前完善的清洁肠道和口服抗菌药物是必不可少的。McArdle提出口服环丙沙星加甲硝唑比庆大霉素加甲硝唑更能减少术后感染的发生[1]。
虽然有作者指出口服加静脉给药并不比单纯口服更能降低术后感染的发生率[2]，但是一般认为在围手术期全身性应用抗菌药物确能起到预防感染发生的作用[3，4]。近年来发现，传统的用药方案如庆大霉素加甲硝唑的预防作用已不甚理想[5，6]，这可能与致病菌耐药菌株的不断出现有关。据报道头孢唑肟(益保世灵)作用肯定[6]。也有作者报道用氨苄青霉素加舒巴坦或用阿莫西林加克拉维酸作为预防用药，感染率分别为9.5%和11.5%[7，8]。
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理想的预防用药应该是安全、有效、经济、使用方便。头孢三嗪半衰期长、穿透力强组织浓度高，故被选作预防用药。头孢三嗪对金黄色葡萄球菌和大肠杆菌的最低抑菌浓度分别为4 μg/ml和1 μg/ml。本组研究结果显示，单次给药，整个手术期间，患者动脉血中的药物浓度，可维持在远远高于对常见致病菌的最低抑菌浓度水平，可以保证向组织提供高浓度的药物。同时，手术期间腹壁脂肪和腹直肌组织药物浓度亦维持在相当高的水平，这就为预防切口感染奠定了药代动力学基础。在结肠组织甚至肿瘤组织中的药物高浓度现象，更为结直肠手术预防应用头孢三嗪提供了依据。
临床资料分析显示，研究组麻醉诱导期单剂量静脉滴注头孢三嗪2 g与多次多日应用数种抗菌药物的对照组比较，两组感染率差异无显著性意义，都能较可靠地预防感染的发生。对照组平均每例医药费用较高；而且较长时间应用广谱抗菌药物，可能引发患者体内菌群失调；也可能会促使致病菌耐药菌株的产生和增多，由此带来不良后果。
我们认为结直肠手术麻醉诱导期单剂量静脉滴注头孢三嗪2 g，可以有效地预防术后感染性并发症的发生，并且用药方便、经济和安全。尽管如此，仍应强调：感染的发生与否受诸多因素的影响，无菌操作技术和规范化手术是最为重要的。
, 百拇医药
作者单位：100034 北京医科大学第一临床学院外科
参考文献
1 McArdle CS,Morran CG,Pettit L, et al. Value of oral antibiotic prophylaxis in colorectal surgery. J Surg,1995,82:1046-1048.
2 Stellato TA,Danziger LH,Gordon N, et al. Antibiotics in elective colon surgery: a randomized trial of oral, systemic, and oral/systemic antibiotics for prophylaxis. Am Surg, 1990,56:251-254.
3 蔡成机，陈秋潮，柏亚平，等.庆大霉素和甲硝唑在结直肠手术中的预防性应用.中华外科杂志,1992, 30：237-240.
, http://www.100md.com
4 Schoetz DJ Jr,Roberts PL,Murray JJ, et al. Addition of parenteral cefoxitin to regimen of oral antibiotics for elective colorectal operations: a randomized prospective study.Ann Surg,1991,213:375-376.
5 Rutten HJ,Nijhuis PH. Prevention of wound infection in elective colorectal surgery by local application of a gentamycin-containing collagen sponge. Eur J Surg,1997, (578 Suppl):31-35.
6 Jewesson P,Chow A,Wai A, et al.A double-blind, randomized study of three antimicrobial regimens in the prevention of infections after elective colorectal surgery. Diagn Microbiol Infect Dis, 1997,29:155-165.
, 百拇医药
7 AhChong K,Yip AW,Lee FC, et al. Comparison of prophylactic ampicillin/sulbactam with gentamycin and metronidazole in elective colorectal surgery: a randomized clinical study. J Hosp Infect,1994,27:149-154.
8 Kwok SP,Lau WY,Leung KL, et al. Amoxycillin and claculanic acid versus cefotaxime and metronidazole as antibiotic prophylaxis in elective colorectal resectional surgery.Chemotherapy,1993,39:135-139.
(收稿：1998-09-20 修回：1998-10-13)
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手术类型
总例数
PTPI
例数
%
食管癌
颈部
弓上
弓下
24
40
120
12
, http://www.100md.com 16
34
50.0
40.0
28.3
肺癌
肺叶切除
袖状成型
88
25
34
12
38.6
, 百拇医药 48.0
肺癌淋巴结未清扫
肺癌淋巴结清扫
57
56
16
30
28.1
53.6
其它普胸手术
85
12
14.1
, 百拇医药
4.肺内感染病灶与麻醉插管类型：本组肺癌病例中术前肺内存在阻塞性肺炎或癌性空洞继发感染者34例，术后发生PTPI 27例，发生率79.4%，明显高于肺内无感染病灶者24.1%(19/79)(P<0.01)。对于肺内存在感染病灶患者手术中双腔插管麻醉PTPI发生率68.2%(15/22)，比单腔插管麻醉PTPI发生率100%(12/12)有所下降(P<0.05)。
5.手术前后护理与PTPI: 我科1995年8月至12月对手术患者除进行术前深呼吸锻炼(deep-breathing exercises，DBEX)教育外，并对其中术前肺功能差的10例患者使用了DHD22-4000型呼吸功能锻练器(volumetric incentive spirometer，VIS)进行锻炼，术后除1例出现轻度肺不张外，其余9例均未发生PTPI，较本组同期未行呼吸功能煅练器煅练的30例手术患者PTPI发生率46.7%(14/30)明显降低。
6.PTPI的病原菌与抗生素药敏测试结果：本组PTPI病例均送痰培养或纤支镜无菌毛刷采取标本培养，送检率100%，80例无细菌生长，40例有细菌生长，病原微生物分离率33.3%，与文献报道相似[5]。共培养细菌60株，革蓝阴性杆菌(GNB)45株，占75%，其中绿脓杆菌最多13株，其次为肠杆菌属和肺炎克雷伯杆菌等，革蓝阳性球菌(GPB)11株，占18.3%，以金葡菌和绿色链球菌为最常见，另有4例霉菌混合感染。药敏测试结果显示GNB大多对β内酰胺类和氨基糖苷及氟喹诺酮等三类药物敏感，其中抗绿脓杆菌活性较高的药物有头孢他啶、亚胺倍南、丁胺卡那霉素、环丙氟哌酸等。GPB中金葡菌除对万古霉素和亚胺培南敏感外，其他抗生素均有较高比例的耐药，绿色链球菌对诸多一代、二代头孢菌素敏感。
, 百拇医药
7.抗生素的合理应用与PTPI的关系：胸外科手术患者年龄偏高常常合并慢性支气管炎、(COPD)等肺部疾病，在手术时需行气管插管、多处大血管插管、留置导尿等，极易造成医源性污染。人们一致公认[1，2，6，9]开胸手术前后必须预防性应用抗生素。我们采用的方法是：对一般患者，从术前一天开始；对有慢性气管炎的患者，从术前3天开始；对有阻塞性肺炎的患者从就诊开始直至手术。我们特别强调术中加用1～2次抗生素使有效血药浓度复盖整个手术时间。关胸前以1‰甲硝唑冲洗胸腔。本组前期(1991～1992年)多选用静脉给予青霉素(penicillin)或氨苄青霉素(ampicillin)、肌注链霉素(streptomycin)，后期(1993～1994年)多选用西力欣(cefuroxime)和甲硝唑(metronidazole)组合，近期(1995年以后)由于医院内感染严重，故选用对β-内酰胺酶具有良好稳定性的广谱头孢菌素，如头孢他啶(ceftazidine)、头孢三嗪(ceftriaxone)等与甲硝唑组合，对头孢菌素过敏的患者多选用环丙氟哌酸(ciprofloxaicin)和丁胺卡那霉素(amikacin)。本组PTPI发生率(31.4%)与国外最低发生率相似[1，2]，说明手术前后预防性应用抗生素是降低PTPI的关键措施之一。讨论
, 百拇医药
近年来随着麻醉、抗生素和ICU监护水平的发展，PTPI的发生率和病死率已有所下降。本组资料分别为31.4%和4.2%，较国外文献报道低[1，2]。这与我们积极处理围手术期存在的各种PTPI高危因素有关。
1.高龄及术前肺功能低下是引起PTPI的高危因素：老年患者术前常合并有慢支、肺气肿、COPD等肺部疾病，呼吸道纤毛-粘液系统运送分泌物的功能减弱，极易造成术后支气管内分泌物储留，加之术后切口疼痛、呼吸活动受限、咳痰无力、通气障碍等容易诱发PTPI。因此,我们建议对于年龄大于60岁且肺功能低下，MVV%占预计值<70%,FEV1%<60%的患者，术后早期即进行呼吸机辅助呼吸，达到脱机标准后尽早脱机(有关论文另发)。
2.不同手术类型对PTPI的影响：JoAnn[6]报道手术时间超过4小时和膈肌切开的手术PTPI发生率增高。Ephgrave等[8]指出，术后肺感染与术中、术后胃内细菌污染或转移到肺部有关。高位食管癌根治术颈部及弓上吻合手术耗时长、术中对肺组织挤压程度重，胸腔胃液在胸内负压的作用下，极易通过较短的颈段食管返流入气管腔内造成误吸，故PTPI发生率较弓下吻合者明显增高。肺癌手术中支气管袖状切除重新吻合后尽管恢复了它的解剖连续性，但支气管壁的蠕动功能一时难以恢复，极易发生PTPI，然而我们常规每日纤支镜吸痰减少了PTPI的发生。淋巴结清扫手术使广泛存在于胸膜、气管支气管周围的淋巴组织系统遭受毁灭性破坏，使得组织间隙的液体难以由淋巴系统回流，造成肺组织间质水肿，肺泡表面活性物质失活，导致肺泡萎陷，以致发生肺不张和肺感染[7，8]。本组资料显示肺癌淋巴结清扫术后PTPI发生率明显增高。
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3.围手术期处理是预防PTPI发生的重要环节：手术后痰液潴留是发生PTPI的核心问题，围手术期必须针对这一环节采取切实有效措施。术前戒烟、治疗牙疾和咽喉部炎症、常规进行DBEX教育和VIS锻练，对有肺内感染病灶者术前加大抗感染用药力度，麻醉时一定要采用双腔插管，必要时可考虑先切断支气管以减少分泌物流向健侧，术后鼓励和协助排痰，可减少PTPI的发生。
4.PTPI发生后的Ⅱ级预防：及时诊断、及时引流支气管内潴留分泌物、及时选用有效抗生素是治疗PTPI和预防RF发生的三大要素。肺不张和肺炎的诊断标准和方法已有报道[3，7]。引流支气管内潴留分泌物除依靠护理人员协助排痰外要及时考虑借助纤支镜吸痰，对于痰多而咳嗽无力的患者可行气管切开，以便于下呼吸道的管理，但需注意护理中的无菌操作。合理选用抗生素必须依据病原菌的诊断和药敏测试结果，但鉴于临床工作中难以及时得到检验结果，所以经验性合理选用抗生素具有重要现实意义。经验性正确选择抗生素主要基于对本院本病房致病菌流行病学的分析和对药物性能、效果和安全性的了解。文献报道革蓝阴性杆菌性肺炎(主要是绿脓杆菌)的病死率高达70%，革蓝阳性球菌性肺炎病死率只有5%[6]，因此在细菌培养和药敏结果回报以前我们经常着重选用对革蓝阴性杆菌敏感的药物。我们采用静脉途径给药，常用方案有(1)头孢他啶2 g(每日2次，bid)+甲硝唑0.5 g；(2)环丙氟哌酸0.2+甲硝唑0.5 g(bid)；(3)对于重症患者常选用：泰能(tieanm)1 g+丁胺卡那霉素0.5+甲硝唑0.5 g(bid);(4)在怀疑球菌感染时选用:头孢他啶2 g+万古霉素1 g (bid)。如果抗生素选用适当，一般2～3天患者即可体温下降、痰量减少、精神状态好转。应用上述药物1周后已见减少分泌物而又复增，且常伴有体温再度升高者，则考虑合并霉菌感染，抗霉菌药多选用大扶康(fluconazole 200～400 mg,每日1次)，一般3～5天症状开始缓解、体温下降、分泌物减少，半个月后明显收效，减量或口服直至6～8周，否则极易复发。
, 百拇医药
参考文献
1 Martin LF,Asher EF,Casy JM, et al.Postoperative pneumonia: determinants of mortality. Arch Surg，1984，119:379-83.
2 Garibaldi RA. Postoperative pneumonia and urinary tract infection: epidemiology and prevention.J Hosp Infect, 1988,11(suppl A):265-272.
3 张国良，沈晨阳，李梦赞,等.开胸术后肺不张和肺炎的诊断标准.北京：中华医学会胸心血管外科学会第四次全国学术论文汇编，1996,52.
4 刘世琬.通气功能.见：穆魁津，林友华，主编.肺功能测定原理与临床应用.第1版.北京：北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社，1993：42-56.
, 百拇医药
5 罗文侗.下呼吸道感染病原学诊断的临床应用.中华结核和呼吸杂志，1998, 21：519-520.
6 JoAnn Brooks-Brunn. Postoperative atelectasis and pneumonia. Heart Lung, 1995,24:94-115.
7 张国良，张静华，李曰民.胸部手术后肺部感染.见：穆魁津，何权瀛，主编.肺部感染.第1版.北京：北京医科大学和协和医科大学联合出版社，1996.454-463.
8 Ephgrave KS, Kleiman-Wexler R, Pfaller M,et al.Spective study of risk factors and morbidity.Surgery，1993，114:815-821.
9 Garibald RA,Britt MR. Risk factors for postoperative pneumonia. Am J Med, 1981,70:637-680.
(收稿：1998-08-30 修回：1998-10-07), 百拇医药
单位：100044 北京医科大学人民医院胸外科
关键词：呼吸道感染；肺不张；肺炎；胸外科手术
中华外科杂志98z115讨论
结直肠手术后常见的感染性并发症是腹部切口、会阴部切口、腹腔感染和肺部感染。术前完善的清洁肠道和口服抗菌药物是必不可少的。McArdle提出口服环丙沙星加甲硝唑比庆大霉素加甲硝唑更能减少术后感染的发生[1]。
虽然有作者指出口服加静脉给药并不比单纯口服更能降低术后感染的发生率[2]，但是一般认为在围手术期全身性应用抗菌药物确能起到预防感染发生的作用[3，4]。近年来发现，传统的用药方案如庆大霉素加甲硝唑的预防作用已不甚理想[5，6]，这可能与致病菌耐药菌株的不断出现有关。据报道头孢唑肟(益保世灵)作用肯定[6]。也有作者报道用氨苄青霉素加舒巴坦或用阿莫西林加克拉维酸作为预防用药，感染率分别为9.5%和11.5%[7，8]。
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理想的预防用药应该是安全、有效、经济、使用方便。头孢三嗪半衰期长、穿透力强组织浓度高，故被选作预防用药。头孢三嗪对金黄色葡萄球菌和大肠杆菌的最低抑菌浓度分别为4 μg/ml和1 μg/ml。本组研究结果显示，单次给药，整个手术期间，患者动脉血中的药物浓度，可维持在远远高于对常见致病菌的最低抑菌浓度水平，可以保证向组织提供高浓度的药物。同时，手术期间腹壁脂肪和腹直肌组织药物浓度亦维持在相当高的水平，这就为预防切口感染奠定了药代动力学基础。在结肠组织甚至肿瘤组织中的药物高浓度现象，更为结直肠手术预防应用头孢三嗪提供了依据。
临床资料分析显示，研究组麻醉诱导期单剂量静脉滴注头孢三嗪2 g与多次多日应用数种抗菌药物的对照组比较，两组感染率差异无显著性意义，都能较可靠地预防感染的发生。对照组平均每例医药费用较高；而且较长时间应用广谱抗菌药物，可能引发患者体内菌群失调；也可能会促使致病菌耐药菌株的产生和增多，由此带来不良后果。
我们认为结直肠手术麻醉诱导期单剂量静脉滴注头孢三嗪2 g，可以有效地预防术后感染性并发症的发生，并且用药方便、经济和安全。尽管如此，仍应强调：感染的发生与否受诸多因素的影响，无菌操作技术和规范化手术是最为重要的。
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作者单位：100034 北京医科大学第一临床学院外科
参考文献
1 McArdle CS,Morran CG,Pettit L, et al. Value of oral antibiotic prophylaxis in colorectal surgery. J Surg,1995,82:1046-1048.
2 Stellato TA,Danziger LH,Gordon N, et al. Antibiotics in elective colon surgery: a randomized trial of oral, systemic, and oral/systemic antibiotics for prophylaxis. Am Surg, 1990,56:251-254.
3 蔡成机，陈秋潮，柏亚平，等.庆大霉素和甲硝唑在结直肠手术中的预防性应用.中华外科杂志,1992, 30：237-240.
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4 Schoetz DJ Jr,Roberts PL,Murray JJ, et al. Addition of parenteral cefoxitin to regimen of oral antibiotics for elective colorectal operations: a randomized prospective study.Ann Surg,1991,213:375-376.
5 Rutten HJ,Nijhuis PH. Prevention of wound infection in elective colorectal surgery by local application of a gentamycin-containing collagen sponge. Eur J Surg,1997, (578 Suppl):31-35.
6 Jewesson P,Chow A,Wai A, et al.A double-blind, randomized study of three antimicrobial regimens in the prevention of infections after elective colorectal surgery. Diagn Microbiol Infect Dis, 1997,29:155-165.
, 百拇医药
7 AhChong K,Yip AW,Lee FC, et al. Comparison of prophylactic ampicillin/sulbactam with gentamycin and metronidazole in elective colorectal surgery: a randomized clinical study. J Hosp Infect,1994,27:149-154.
8 Kwok SP,Lau WY,Leung KL, et al. Amoxycillin and claculanic acid versus cefotaxime and metronidazole as antibiotic prophylaxis in elective colorectal resectional surgery.Chemotherapy,1993,39:135-139.
(收稿：1998-09-20 修回：1998-10-13)
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手术类型
总例数
PTPI
例数
%
食管癌
颈部
弓上
弓下
24
40
120
12
, http://www.100md.com 16
34
50.0
40.0
28.3
肺癌
肺叶切除
袖状成型
88
25
34
12
38.6
, 百拇医药 48.0
肺癌淋巴结未清扫
肺癌淋巴结清扫
57
56
16
30
28.1
53.6
其它普胸手术
85
12
14.1
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4.肺内感染病灶与麻醉插管类型：本组肺癌病例中术前肺内存在阻塞性肺炎或癌性空洞继发感染者34例，术后发生PTPI 27例，发生率79.4%，明显高于肺内无感染病灶者24.1%(19/79)(P<0.01)。对于肺内存在感染病灶患者手术中双腔插管麻醉PTPI发生率68.2%(15/22)，比单腔插管麻醉PTPI发生率100%(12/12)有所下降(P<0.05)。
5.手术前后护理与PTPI: 我科1995年8月至12月对手术患者除进行术前深呼吸锻炼(deep-breathing exercises，DBEX)教育外，并对其中术前肺功能差的10例患者使用了DHD22-4000型呼吸功能锻练器(volumetric incentive spirometer，VIS)进行锻炼，术后除1例出现轻度肺不张外，其余9例均未发生PTPI，较本组同期未行呼吸功能煅练器煅练的30例手术患者PTPI发生率46.7%(14/30)明显降低。
6.PTPI的病原菌与抗生素药敏测试结果：本组PTPI病例均送痰培养或纤支镜无菌毛刷采取标本培养，送检率100%，80例无细菌生长，40例有细菌生长，病原微生物分离率33.3%，与文献报道相似[5]。共培养细菌60株，革蓝阴性杆菌(GNB)45株，占75%，其中绿脓杆菌最多13株，其次为肠杆菌属和肺炎克雷伯杆菌等，革蓝阳性球菌(GPB)11株，占18.3%，以金葡菌和绿色链球菌为最常见，另有4例霉菌混合感染。药敏测试结果显示GNB大多对β内酰胺类和氨基糖苷及氟喹诺酮等三类药物敏感，其中抗绿脓杆菌活性较高的药物有头孢他啶、亚胺倍南、丁胺卡那霉素、环丙氟哌酸等。GPB中金葡菌除对万古霉素和亚胺培南敏感外，其他抗生素均有较高比例的耐药，绿色链球菌对诸多一代、二代头孢菌素敏感。
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7.抗生素的合理应用与PTPI的关系：胸外科手术患者年龄偏高常常合并慢性支气管炎、(COPD)等肺部疾病，在手术时需行气管插管、多处大血管插管、留置导尿等，极易造成医源性污染。人们一致公认[1，2，6，9]开胸手术前后必须预防性应用抗生素。我们采用的方法是：对一般患者，从术前一天开始；对有慢性气管炎的患者，从术前3天开始；对有阻塞性肺炎的患者从就诊开始直至手术。我们特别强调术中加用1～2次抗生素使有效血药浓度复盖整个手术时间。关胸前以1‰甲硝唑冲洗胸腔。本组前期(1991～1992年)多选用静脉给予青霉素(penicillin)或氨苄青霉素(ampicillin)、肌注链霉素(streptomycin)，后期(1993～1994年)多选用西力欣(cefuroxime)和甲硝唑(metronidazole)组合，近期(1995年以后)由于医院内感染严重，故选用对β-内酰胺酶具有良好稳定性的广谱头孢菌素，如头孢他啶(ceftazidine)、头孢三嗪(ceftriaxone)等与甲硝唑组合，对头孢菌素过敏的患者多选用环丙氟哌酸(ciprofloxaicin)和丁胺卡那霉素(amikacin)。本组PTPI发生率(31.4%)与国外最低发生率相似[1，2]，说明手术前后预防性应用抗生素是降低PTPI的关键措施之一。讨论
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近年来随着麻醉、抗生素和ICU监护水平的发展，PTPI的发生率和病死率已有所下降。本组资料分别为31.4%和4.2%，较国外文献报道低[1，2]。这与我们积极处理围手术期存在的各种PTPI高危因素有关。
1.高龄及术前肺功能低下是引起PTPI的高危因素：老年患者术前常合并有慢支、肺气肿、COPD等肺部疾病，呼吸道纤毛-粘液系统运送分泌物的功能减弱，极易造成术后支气管内分泌物储留，加之术后切口疼痛、呼吸活动受限、咳痰无力、通气障碍等容易诱发PTPI。因此,我们建议对于年龄大于60岁且肺功能低下，MVV%占预计值<70%,FEV1%<60%的患者，术后早期即进行呼吸机辅助呼吸，达到脱机标准后尽早脱机(有关论文另发)。
2.不同手术类型对PTPI的影响：JoAnn[6]报道手术时间超过4小时和膈肌切开的手术PTPI发生率增高。Ephgrave等[8]指出，术后肺感染与术中、术后胃内细菌污染或转移到肺部有关。高位食管癌根治术颈部及弓上吻合手术耗时长、术中对肺组织挤压程度重，胸腔胃液在胸内负压的作用下，极易通过较短的颈段食管返流入气管腔内造成误吸，故PTPI发生率较弓下吻合者明显增高。肺癌手术中支气管袖状切除重新吻合后尽管恢复了它的解剖连续性，但支气管壁的蠕动功能一时难以恢复，极易发生PTPI，然而我们常规每日纤支镜吸痰减少了PTPI的发生。淋巴结清扫手术使广泛存在于胸膜、气管支气管周围的淋巴组织系统遭受毁灭性破坏，使得组织间隙的液体难以由淋巴系统回流，造成肺组织间质水肿，肺泡表面活性物质失活，导致肺泡萎陷，以致发生肺不张和肺感染[7，8]。本组资料显示肺癌淋巴结清扫术后PTPI发生率明显增高。
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3.围手术期处理是预防PTPI发生的重要环节：手术后痰液潴留是发生PTPI的核心问题，围手术期必须针对这一环节采取切实有效措施。术前戒烟、治疗牙疾和咽喉部炎症、常规进行DBEX教育和VIS锻练，对有肺内感染病灶者术前加大抗感染用药力度，麻醉时一定要采用双腔插管，必要时可考虑先切断支气管以减少分泌物流向健侧，术后鼓励和协助排痰，可减少PTPI的发生。
4.PTPI发生后的Ⅱ级预防：及时诊断、及时引流支气管内潴留分泌物、及时选用有效抗生素是治疗PTPI和预防RF发生的三大要素。肺不张和肺炎的诊断标准和方法已有报道[3，7]。引流支气管内潴留分泌物除依靠护理人员协助排痰外要及时考虑借助纤支镜吸痰，对于痰多而咳嗽无力的患者可行气管切开，以便于下呼吸道的管理，但需注意护理中的无菌操作。合理选用抗生素必须依据病原菌的诊断和药敏测试结果，但鉴于临床工作中难以及时得到检验结果，所以经验性合理选用抗生素具有重要现实意义。经验性正确选择抗生素主要基于对本院本病房致病菌流行病学的分析和对药物性能、效果和安全性的了解。文献报道革蓝阴性杆菌性肺炎(主要是绿脓杆菌)的病死率高达70%，革蓝阳性球菌性肺炎病死率只有5%[6]，因此在细菌培养和药敏结果回报以前我们经常着重选用对革蓝阴性杆菌敏感的药物。我们采用静脉途径给药，常用方案有(1)头孢他啶2 g(每日2次，bid)+甲硝唑0.5 g；(2)环丙氟哌酸0.2+甲硝唑0.5 g(bid)；(3)对于重症患者常选用：泰能(tieanm)1 g+丁胺卡那霉素0.5+甲硝唑0.5 g(bid);(4)在怀疑球菌感染时选用:头孢他啶2 g+万古霉素1 g (bid)。如果抗生素选用适当，一般2～3天患者即可体温下降、痰量减少、精神状态好转。应用上述药物1周后已见减少分泌物而又复增，且常伴有体温再度升高者，则考虑合并霉菌感染，抗霉菌药多选用大扶康(fluconazole 200～400 mg,每日1次)，一般3～5天症状开始缓解、体温下降、分泌物减少，半个月后明显收效，减量或口服直至6～8周，否则极易复发。
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参考文献
1 Martin LF,Asher EF,Casy JM, et al.Postoperative pneumonia: determinants of mortality. Arch Surg，1984，119:379-83.
2 Garibaldi RA. Postoperative pneumonia and urinary tract infection: epidemiology and prevention.J Hosp Infect, 1988,11(suppl A):265-272.
3 张国良，沈晨阳，李梦赞,等.开胸术后肺不张和肺炎的诊断标准.北京：中华医学会胸心血管外科学会第四次全国学术论文汇编，1996,52.
4 刘世琬.通气功能.见：穆魁津，林友华，主编.肺功能测定原理与临床应用.第1版.北京：北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社，1993：42-56.
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(收稿：1998-08-30 修回：1998-10-07), 百拇医药