巨大听神经瘤的显微手术及疗效观察
作者：李伯恩 严畅 王廷友 郭之通
单位：安徽省蚌埠市第三人民医院脑外科233000
关键词：显微外科手术；巨大听神经瘤
淮海医药00zk07
【中国图书分类号】 R 616.2
听神经瘤约占桥小脑角肿瘤的65%～72%，特别是巨大听神经瘤(直径>4 cm[1])，由于其周围结构复杂，位置深，手术全切率较低。随着显微技术在神经外科领域中的运用，使听神经瘤的全切率得到提高，并取得了良好疗效，本科1997年1月～11月共收治巨大听神经瘤11例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男7例，女4例，年龄28～70岁，平均49岁，平均病程5年，最长病程达18年。来诊前均被误诊为神经性耳聋或三叉神经痛等疾病，肿瘤位于右侧6例，左侧5例，1例2年前曾在外院行听行经瘤切除术。
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1.2 临床表现 ①面、听神经受损征象：听力明显下降8例(患侧)，听力完全丧失3例，眩晕9例，面部麻木9例，轻度面瘫4例。②小脑受压征象：9例行走不稳，持物不准，双眼水平眼震9例，指鼻试验阳性9例，昂伯氏征阳性9例。③三叉神经及后组颅神经受损征象：4例有三叉神经痛，6例术前饮水有呛咳。④脑干受压征象：5例有同侧或对侧肢体无力，锥体束征阳性6例。⑤高颅压症状：本组11例均有头痛，2例呕吐，11例均有不同程度双眼视力下降及视乳头水肿。
1.3 影像学检查 1例X摄片示内听道扩大，11例行头颅CT检查，平扫示桥小脑角区可见圆形或分叶形低密度、边缘清楚的病灶，注药后可见肿瘤环形增强，瘤内有不同程度囊性变，内听道呈漏斗型扩大，4例可见典型的鼠尾征；10例行MRI检查，肿瘤呈长T1、T2信号，直径均超过4 cm，最长为6.8 cm，1例经小脑幕后缘突入幕上，脑干均明显受压，其中2例呈“C”型改变，幕上均有不同程度脑积水。
, 百拇医药 1.4 手术方法 全麻插管，取侧俯卧位，头架固定头颅使患侧乳突处于最高点，于发际内做一从枕外粗隆至乳突内上3 cm左右，然后斜向下至颈项外侧平下颌角的倒“L”切口，形成5 cm×5 cm大小的骨窗，上缘显露横窦及横窦—乙状窦移行角，外侧至乙头窦，下方至枕骨大孔。“+”字切开硬脑膜，撕开小脑延髓外池及桥小脑角池。充分放液减压，必要时可行侧脑室枕角穿刺放液或切除小脑半球外1/3，置自动脑压板牵拉小脑外侧面，可清晰显露肿瘤，置显微镜，并在放大10倍下切开肿瘤包膜，包膜内分块切除肿瘤内容物，使瘤体塌陷，然后沿瘤壁外侧蛛网膜夹层钝性分离瘤壁与周围神经、血管以及脑干之间的粘连，并分块切除囊壁，最后用磨钻磨开内听道后壁，切除内听道中残余肿瘤组织，取骨腊封闭内听道后壁，然后严密缝合切口，硬脑膜切口用生物胶密封。
1.5 手术结果 8例获全切，3例近全切。10例面神经解剖结构完整，7例术后面神经功能恢复良好，5例保留听力，2例术后行侧脑室外引流，术后7～10 d拔除。4例术后出现嗜睡，3例饮水有明显呛咳，术后置鼻饲，其中1例因并发肺部感染行气管切开术，4例术后患者患侧眼睑闭合不全，经治疗后均痊愈出院，无1例死亡。5例获随诊6个月～12个月，均能生活自理或从事轻体力劳动。
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2 讨论
2.1 手术入路与肿瘤显露 切除巨大听神经瘤临床上常采用患侧乳突后枕下入路，幕上下联合入路，经乙状窦前入路，迷路—枕下联合入路等手术方式，但以前者较为常用。本组11例均采用单侧乳突后枕下入路即CPA角倒“L”切口入路，术中其可充分显露横窦、乙状窦，横窦—乙状窦移行角以及枕骨大孔缘，通过撕开小脑延髓外池及桥小脑角池充分减压，瘤体囊内部分减压后，用自动脑压板轻轻牵拉小脑外侧，即可清晰显露肿瘤突向小脑裂孔缘的上极，突向枕骨大孔区的下极，并可显露肿瘤的顶部，外侧以及部分内侧和内听道后壁，整个显露过程短，一般在1 h左右。对于幕上明显积水、内侧脑受压呈“C”型、术中显露肿瘤内侧不满意者，可行侧脑室枕角穿刺外流，必要时可切除小脑半球外1/3，避免过分牵拉引起出血或损伤小脑半球及脑干组织。本组9例显露良好，2例脑干受压呈“C”型并伴有幕上严重积水者，术中行侧脑室枕角穿刺外引流，术后7～10 d拔除，1例同时行小脑半球外1/3切除术。
2.2 手术中应注意的几个问题 由于肿瘤直径均超过4 cm，且瘤内有囊性变，常因其扩展而使蛛网膜下腔受压消失，以致肿瘤与周围颅神经、脑干及血管紧密粘连，故常需运用显微操作技术方能全切肿瘤[2]。本组11例在显微镜下放大10倍操作，8例获全切，3例近全切。手术中应注意：①首先瘤内分块切除瘤体，行瘤内减压，以利重要结构的显露、分离和保护。②手术中应仔细辨认肿瘤周围的血管。对于进入肿瘤的血管，应靠近肿瘤端烧灼；而与肿瘤粘连未进入瘤内的血管，剥离后加以保护，避免烧灼，特别是小脑前下动脉及其分枝，以防止术后脑干梗塞。③由于肿瘤生长方式不同，面神经与肿瘤之间的关系多变，有时面神经被挤压成薄片紧贴在瘤壁上，以致在显微镜下都不易分辨，但在内听道及桥延沟腹外侧处其位置较恒定，但两者不在同一解剖平面上，分离时最好同时进行，在内耳门处会合。④分离肿瘤上极应避免过分刺激三叉神经，以防止血压升高，分离时应首先阻断肿瘤表面汇入岩上窦的岩静脉，以防撕脱在窦上形成难止性出血点。⑤对于手术前脑干受压明显，特别在影像上成“C”型改变者，分离肿瘤内侧壁时，应避免过分牵拉，对与脑干粘连较紧者可残余少许包膜，对于术后脑干在复位中因水肿可能会引起中脑导水管阻塞者，术后应行侧脑室外引流数日为妥。⑥对于突入内听道中瘤体，应用磨钻磨开内听道后壁至镰状嵴，切开硬脑膜钝性分离肿瘤与面听神经及血管之间的粘连，予以骨蜡封闭磨面。
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2.3 手术疗效与显微技术 听神经手术效果应从肿瘤全切率、手术死亡率及术后面神经保留率三个方面来衡量，而此三率与显微技术在临床上的应用息息相关。1976年Yascrgiu报道[3]，应用显微技术切除171例听神经瘤，其中68例肿瘤直径超过5 cm，巨大肿瘤切除过程中面神经解剖结构保存率达79.6%，面神经功能保留率达72%，术中无1例死亡。国内戴氏报道[4]9例巨大听神经瘤全切率及面神经保存率达100%，并且4例保留听力，无1例死亡。国内丁氏[5]运用显微技术切除巨大听神经瘤，使死亡率由原24.5%降至4.8%。本科在运用显微技术以前巨大听神经瘤全切率几乎是零，采用显微技术后收治的11例患者中，8例全切，3例近全切，面神经解剖结构保存率为80%，面神经功能恢复良好为63%，听力保存率为45%。5例随诊6～12个月，均能生活自理或从事轻体力劳动。治疗中笔者体会：只有熟练的显微操作技术并熟悉桥小脑区显微解剖结构才是提高巨大听神经瘤手术全切率和疗效的关键。显微镜、显微器械、自动牵开器、双极电凝器以及磨钻的临床运用可使术中出血减少，最大限度地减少切除肿瘤过程中对脑干、颅神经及其周围血管的损伤，特别是磨钻的使用使肿瘤的全切成为现实。
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参考文献
1，Kascmtikul V.Acousticneuvilemmoma.Clinicoanatomical S-tudy of 103 patients.J Neuro surg 52：28，1980
2，蔡振通.显微神经外科学.北京：中国医药科技出版社，1989：151～158
3，张天明，戴钦舜.听神经瘤显微手术.中华神经外科杂志，1989，5(1)：63
4，戴建础.枕下经内听道入路显微手术全切听神经瘤.中国神经精神病杂志，1982，1(8)：337
5，丁学华.巨大听神经瘤的手术治疗.中华神经外科杂志，1995，11(4)：229
(收稿:2000-02-02), 百拇医药
单位：安徽省蚌埠市第三人民医院脑外科233000
关键词：显微外科手术；巨大听神经瘤
淮海医药00zk07
【中国图书分类号】 R 616.2
听神经瘤约占桥小脑角肿瘤的65%～72%，特别是巨大听神经瘤(直径>4 cm[1])，由于其周围结构复杂，位置深，手术全切率较低。随着显微技术在神经外科领域中的运用，使听神经瘤的全切率得到提高，并取得了良好疗效，本科1997年1月～11月共收治巨大听神经瘤11例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男7例，女4例，年龄28～70岁，平均49岁，平均病程5年，最长病程达18年。来诊前均被误诊为神经性耳聋或三叉神经痛等疾病，肿瘤位于右侧6例，左侧5例，1例2年前曾在外院行听行经瘤切除术。
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1.2 临床表现 ①面、听神经受损征象：听力明显下降8例(患侧)，听力完全丧失3例，眩晕9例，面部麻木9例，轻度面瘫4例。②小脑受压征象：9例行走不稳，持物不准，双眼水平眼震9例，指鼻试验阳性9例，昂伯氏征阳性9例。③三叉神经及后组颅神经受损征象：4例有三叉神经痛，6例术前饮水有呛咳。④脑干受压征象：5例有同侧或对侧肢体无力，锥体束征阳性6例。⑤高颅压症状：本组11例均有头痛，2例呕吐，11例均有不同程度双眼视力下降及视乳头水肿。
1.3 影像学检查 1例X摄片示内听道扩大，11例行头颅CT检查，平扫示桥小脑角区可见圆形或分叶形低密度、边缘清楚的病灶，注药后可见肿瘤环形增强，瘤内有不同程度囊性变，内听道呈漏斗型扩大，4例可见典型的鼠尾征；10例行MRI检查，肿瘤呈长T1、T2信号，直径均超过4 cm，最长为6.8 cm，1例经小脑幕后缘突入幕上，脑干均明显受压，其中2例呈“C”型改变，幕上均有不同程度脑积水。
, 百拇医药 1.4 手术方法 全麻插管，取侧俯卧位，头架固定头颅使患侧乳突处于最高点，于发际内做一从枕外粗隆至乳突内上3 cm左右，然后斜向下至颈项外侧平下颌角的倒“L”切口，形成5 cm×5 cm大小的骨窗，上缘显露横窦及横窦—乙状窦移行角，外侧至乙头窦，下方至枕骨大孔。“+”字切开硬脑膜，撕开小脑延髓外池及桥小脑角池。充分放液减压，必要时可行侧脑室枕角穿刺放液或切除小脑半球外1/3，置自动脑压板牵拉小脑外侧面，可清晰显露肿瘤，置显微镜，并在放大10倍下切开肿瘤包膜，包膜内分块切除肿瘤内容物，使瘤体塌陷，然后沿瘤壁外侧蛛网膜夹层钝性分离瘤壁与周围神经、血管以及脑干之间的粘连，并分块切除囊壁，最后用磨钻磨开内听道后壁，切除内听道中残余肿瘤组织，取骨腊封闭内听道后壁，然后严密缝合切口，硬脑膜切口用生物胶密封。
1.5 手术结果 8例获全切，3例近全切。10例面神经解剖结构完整，7例术后面神经功能恢复良好，5例保留听力，2例术后行侧脑室外引流，术后7～10 d拔除。4例术后出现嗜睡，3例饮水有明显呛咳，术后置鼻饲，其中1例因并发肺部感染行气管切开术，4例术后患者患侧眼睑闭合不全，经治疗后均痊愈出院，无1例死亡。5例获随诊6个月～12个月，均能生活自理或从事轻体力劳动。
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2 讨论
2.1 手术入路与肿瘤显露 切除巨大听神经瘤临床上常采用患侧乳突后枕下入路，幕上下联合入路，经乙状窦前入路，迷路—枕下联合入路等手术方式，但以前者较为常用。本组11例均采用单侧乳突后枕下入路即CPA角倒“L”切口入路，术中其可充分显露横窦、乙状窦，横窦—乙状窦移行角以及枕骨大孔缘，通过撕开小脑延髓外池及桥小脑角池充分减压，瘤体囊内部分减压后，用自动脑压板轻轻牵拉小脑外侧，即可清晰显露肿瘤突向小脑裂孔缘的上极，突向枕骨大孔区的下极，并可显露肿瘤的顶部，外侧以及部分内侧和内听道后壁，整个显露过程短，一般在1 h左右。对于幕上明显积水、内侧脑受压呈“C”型、术中显露肿瘤内侧不满意者，可行侧脑室枕角穿刺外流，必要时可切除小脑半球外1/3，避免过分牵拉引起出血或损伤小脑半球及脑干组织。本组9例显露良好，2例脑干受压呈“C”型并伴有幕上严重积水者，术中行侧脑室枕角穿刺外引流，术后7～10 d拔除，1例同时行小脑半球外1/3切除术。
2.2 手术中应注意的几个问题 由于肿瘤直径均超过4 cm，且瘤内有囊性变，常因其扩展而使蛛网膜下腔受压消失，以致肿瘤与周围颅神经、脑干及血管紧密粘连，故常需运用显微操作技术方能全切肿瘤[2]。本组11例在显微镜下放大10倍操作，8例获全切，3例近全切。手术中应注意：①首先瘤内分块切除瘤体，行瘤内减压，以利重要结构的显露、分离和保护。②手术中应仔细辨认肿瘤周围的血管。对于进入肿瘤的血管，应靠近肿瘤端烧灼；而与肿瘤粘连未进入瘤内的血管，剥离后加以保护，避免烧灼，特别是小脑前下动脉及其分枝，以防止术后脑干梗塞。③由于肿瘤生长方式不同，面神经与肿瘤之间的关系多变，有时面神经被挤压成薄片紧贴在瘤壁上，以致在显微镜下都不易分辨，但在内听道及桥延沟腹外侧处其位置较恒定，但两者不在同一解剖平面上，分离时最好同时进行，在内耳门处会合。④分离肿瘤上极应避免过分刺激三叉神经，以防止血压升高，分离时应首先阻断肿瘤表面汇入岩上窦的岩静脉，以防撕脱在窦上形成难止性出血点。⑤对于手术前脑干受压明显，特别在影像上成“C”型改变者，分离肿瘤内侧壁时，应避免过分牵拉，对与脑干粘连较紧者可残余少许包膜，对于术后脑干在复位中因水肿可能会引起中脑导水管阻塞者，术后应行侧脑室外引流数日为妥。⑥对于突入内听道中瘤体，应用磨钻磨开内听道后壁至镰状嵴，切开硬脑膜钝性分离肿瘤与面听神经及血管之间的粘连，予以骨蜡封闭磨面。
, 百拇医药
2.3 手术疗效与显微技术 听神经手术效果应从肿瘤全切率、手术死亡率及术后面神经保留率三个方面来衡量，而此三率与显微技术在临床上的应用息息相关。1976年Yascrgiu报道[3]，应用显微技术切除171例听神经瘤，其中68例肿瘤直径超过5 cm，巨大肿瘤切除过程中面神经解剖结构保存率达79.6%，面神经功能保留率达72%，术中无1例死亡。国内戴氏报道[4]9例巨大听神经瘤全切率及面神经保存率达100%，并且4例保留听力，无1例死亡。国内丁氏[5]运用显微技术切除巨大听神经瘤，使死亡率由原24.5%降至4.8%。本科在运用显微技术以前巨大听神经瘤全切率几乎是零，采用显微技术后收治的11例患者中，8例全切，3例近全切，面神经解剖结构保存率为80%，面神经功能恢复良好为63%，听力保存率为45%。5例随诊6～12个月，均能生活自理或从事轻体力劳动。治疗中笔者体会：只有熟练的显微操作技术并熟悉桥小脑区显微解剖结构才是提高巨大听神经瘤手术全切率和疗效的关键。显微镜、显微器械、自动牵开器、双极电凝器以及磨钻的临床运用可使术中出血减少，最大限度地减少切除肿瘤过程中对脑干、颅神经及其周围血管的损伤，特别是磨钻的使用使肿瘤的全切成为现实。
, 百拇医药
参考文献
1，Kascmtikul V.Acousticneuvilemmoma.Clinicoanatomical S-tudy of 103 patients.J Neuro surg 52：28，1980
2，蔡振通.显微神经外科学.北京：中国医药科技出版社，1989：151～158
3，张天明，戴钦舜.听神经瘤显微手术.中华神经外科杂志，1989，5(1)：63
4，戴建础.枕下经内听道入路显微手术全切听神经瘤.中国神经精神病杂志，1982，1(8)：337
5，丁学华.巨大听神经瘤的手术治疗.中华神经外科杂志，1995，11(4)：229
(收稿:2000-02-02), 百拇医药