急性有机磷中毒反跳的原因分析及护理
作者：张廷彩
单位：安徽省蚌埠市第二人民医院233000
关键词：急性有机磷中毒；中毒反跳；护理
淮海医药00zk63
【中国图书分类号】 R 595.4
急性有机磷中毒反跳来势猛，发展快，变化多，医务人员切实加强临床观察与护理，掌握反跳发生的原因，及时发现反跳的先兆，积极采取护理对策，以提高急性有机磷中毒抢救的成功率。
1 临床资料
1996年5月～1999年9月共收治急性有机磷中毒116例，发生反跳7例，男2例，女5例，年龄15～76岁，均为口服中毒，其中乐果中毒4例，氧化乐果1例，久硫磷1例，敌敌畏1例。
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2 反跳原因
急性有机磷中毒清除不彻底 这是导致毒物继续吸收引起反跳的主要原因。对口服量大中毒时间久的患者，一次洗胃难以将收缩的胃粘膜皱折中的毒物洗净。毒物刺激胃粘膜，产生激惹状态，使胃排空加速，毒物进入肠道；洗胃时每次入量大于500 ml或多次入量大于出量，由于液体的重力作用，也可使毒物大量进入肠道；导泻后48 h未排泻或排泻少。这些都可导致残留毒物在胃肠道内继续吸收。含有有机磷浓度高的呕吐物污染头发、皮肤、内衣等经皮肤再吸收。都是引起反跳的原因。
胆碱脂酶复能剂及抗胆碱药停用过早或减量幅度过大。这样可使体内血药浓度过低或有效血药浓度持续时间短，导致体内乙酰胆碱增多，胆碱脂酶活性下降而发生反跳。有报道中毒超过12 h(中毒的脂酶不能被及时复活而老化)应用复能剂易发生反跳。部分患者服毒时间短，毒物吸收未达到高峰而短时间较大剂量阿托品应用后，出现明显阿托品化而减量或用药间隔时间延长，以致阿托品用量不足而反跳。
, 百拇医药
反跳与有机磷的种类、中毒的方式、程度、时间以及中毒者个体情况有关。在有机磷中毒中，以乐果、氧化乐果中毒者易发生反跳，且多在病情稳定后发生反跳，死亡率较高。经口服中毒者，发生反跳多，经皮肤中毒者发生反跳少。对剧毒性有机磷中毒、重症有机磷中毒者易发生反跳且出现早。中毒时间长，未及时就诊者易发生反跳，由于磷酰化胆碱脂酶随时间延长，逐渐老化，使乙酰胆碱急剧大量堆积而发生反跳。由于原有肝、肾功能不全，各种代谢内分泌疾病、年老体弱的患者对阿托品需要量少，易造成假阿托品化，被误认为阿托品化而减量引起反跳。
中毒后内环境破坏及其它脏器不同程度受损，机体免疫和应激能力低下；中毒后恢复期患者长时间的胆碱脂酶活性处于低水平状态，可引起严重反跳。另外精神刺激，过早进食，下床活动可诱发残毒吸收而发生反跳。
3 护理
预防急性有机磷中毒反跳，要采用综合抢救措施，每个环节都影响预后，护理人员要有预见性的护理意识，护理工作做在反跳病状出现之前。
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彻底清除毒物来源，防止残留毒物吸收促进毒物排泄。中毒后立即脱离中毒环境，口服中毒者尽快催吐、插管洗胃，插管后先吸出胃内容物，再灌入洗胃液，每隔4～6 h重复洗胃2～3次，清除残留在胃粘膜皱壁上毒物洗胃液可选2%碳酸氢钠(敌百虫中毒者忌用)或清水，以微温为宜，量约500 ml。洗胃时应按照反复冲洗快进快出，先出后入，出入量基本平衡的原则，使洗出液与清洗液颜色一致，没有农药的嗅味为止。催吐和口服洗胃以俯卧位为佳，而插管洗胃头部稍低以左侧卧位为宜，这样可减少毒物进入肠道。洗胃后胃管注入50%硫酸镁导泻，同时补液应用利尿剂，促进毒物排泄，观察利尿导泻效果。对口服中毒者，用4%碳酸氢钠溶液反复嗽口，清除口腔内毒物。对中毒后出现昏迷休克的患者，后洗胃。中毒时间超过6 h也应常规催吐、洗胃、导泻，可降低反跳发生率经皮肤吸收的患者，脱去被污染的衣褥，用微温水反复冲洗污染部位2～3次，特别注意指甲缝和皮肤的皱折处，以彻底清除毒物，防止反跳发生。
合理应用解毒剂是预防反跳的关键。解毒剂尽早、足量、反复、持续用药，具体情况灵活掌握，用药前注意观察患者病情、体温、心率、脉搏等变化，不能盲目地执行医嘱，复能剂应在中毒后4 h之内应用。足量指征：神志转清，不抽搐，肌肉无震颤，一般不超过72 h。排除干扰正确判断阿托品化指征(颜面潮红，皮肤干燥，瞳孔较前散大，肺部口 罗音减少或消失，心率加快)。达阿托品化时，阿托品剂量逐渐减少或延长给药时间，维持量3～7 d，胆碱脂酶活力正常，稳定48 h不变，症状不复发可停药。
, 百拇医药
在用药过程中，要加强巡视，严密观察。要注意观察患者神志瞳孔及生命体征的变化。熟悉阿托品化的征象、中毒表现，特别注意观察反跳的先兆，如精神萎糜、食欲不振、胸闷、烦燥、瞳孔变小、肺部口 罗音、升高的体温突降、出汗(尤前额鼻尖)等。中毒后2～7 d，，中毒后症状明显缓解的恢复期或停药后要提高警惕，密切观察病情变化，防反跳发生，特别是乐果、氧化乐果、敌敌畏中毒要认真对待。急性中毒患者，临床症状消失，病情稳定后观察3～5 d，对重症或低毒性乐果中毒应延长治疗观察时间。
血浆置换。根据中毒程度，每日或隔日进行血浆置换连续2～4次，可有效防止反跳发生。在血浆置换过程中，血流速度不可过快，随时观察生命体征的变化和可能出现的不良反应。对于微循环不良不能进行血浆置换者，采用少量多次输全血或新鲜血浆，提高酶的活力，积极治疗原发病，加强全身支持治疗，纠正内环境失衡，提高机体免疫力，对毒素有抵抗作用。
避免诱发因素，做好患者心理护理。注意观察患者语言、表情、行为。关心、安慰、开导患者，使之保持情绪稳定，配合治疗，避免精神刺激。同时加强口腔、皮肤等基础护理，做好饮食指导。对洗胃后患者禁食24～48 h后可进流质汁，首次进食后病情无变化、酶活力不降低，逐渐增加进食量，进食高热量、高维生素易消化饮食，不可过早下床活动。病情稳定后逐渐增加活动量。对急性有机磷中毒，备好抢救药物和器械，一旦发生反跳，立即采取措施，以免延误抢救时机。
(收稿：1999-12-22), 百拇医药
单位：安徽省蚌埠市第二人民医院233000
关键词：急性有机磷中毒；中毒反跳；护理
淮海医药00zk63
【中国图书分类号】 R 595.4
急性有机磷中毒反跳来势猛，发展快，变化多，医务人员切实加强临床观察与护理，掌握反跳发生的原因，及时发现反跳的先兆，积极采取护理对策，以提高急性有机磷中毒抢救的成功率。
1 临床资料
1996年5月～1999年9月共收治急性有机磷中毒116例，发生反跳7例，男2例，女5例，年龄15～76岁，均为口服中毒，其中乐果中毒4例，氧化乐果1例，久硫磷1例，敌敌畏1例。
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2 反跳原因
急性有机磷中毒清除不彻底 这是导致毒物继续吸收引起反跳的主要原因。对口服量大中毒时间久的患者，一次洗胃难以将收缩的胃粘膜皱折中的毒物洗净。毒物刺激胃粘膜，产生激惹状态，使胃排空加速，毒物进入肠道；洗胃时每次入量大于500 ml或多次入量大于出量，由于液体的重力作用，也可使毒物大量进入肠道；导泻后48 h未排泻或排泻少。这些都可导致残留毒物在胃肠道内继续吸收。含有有机磷浓度高的呕吐物污染头发、皮肤、内衣等经皮肤再吸收。都是引起反跳的原因。
胆碱脂酶复能剂及抗胆碱药停用过早或减量幅度过大。这样可使体内血药浓度过低或有效血药浓度持续时间短，导致体内乙酰胆碱增多，胆碱脂酶活性下降而发生反跳。有报道中毒超过12 h(中毒的脂酶不能被及时复活而老化)应用复能剂易发生反跳。部分患者服毒时间短，毒物吸收未达到高峰而短时间较大剂量阿托品应用后，出现明显阿托品化而减量或用药间隔时间延长，以致阿托品用量不足而反跳。
, 百拇医药
反跳与有机磷的种类、中毒的方式、程度、时间以及中毒者个体情况有关。在有机磷中毒中，以乐果、氧化乐果中毒者易发生反跳，且多在病情稳定后发生反跳，死亡率较高。经口服中毒者，发生反跳多，经皮肤中毒者发生反跳少。对剧毒性有机磷中毒、重症有机磷中毒者易发生反跳且出现早。中毒时间长，未及时就诊者易发生反跳，由于磷酰化胆碱脂酶随时间延长，逐渐老化，使乙酰胆碱急剧大量堆积而发生反跳。由于原有肝、肾功能不全，各种代谢内分泌疾病、年老体弱的患者对阿托品需要量少，易造成假阿托品化，被误认为阿托品化而减量引起反跳。
中毒后内环境破坏及其它脏器不同程度受损，机体免疫和应激能力低下；中毒后恢复期患者长时间的胆碱脂酶活性处于低水平状态，可引起严重反跳。另外精神刺激，过早进食，下床活动可诱发残毒吸收而发生反跳。
3 护理
预防急性有机磷中毒反跳，要采用综合抢救措施，每个环节都影响预后，护理人员要有预见性的护理意识，护理工作做在反跳病状出现之前。
, http://www.100md.com
彻底清除毒物来源，防止残留毒物吸收促进毒物排泄。中毒后立即脱离中毒环境，口服中毒者尽快催吐、插管洗胃，插管后先吸出胃内容物，再灌入洗胃液，每隔4～6 h重复洗胃2～3次，清除残留在胃粘膜皱壁上毒物洗胃液可选2%碳酸氢钠(敌百虫中毒者忌用)或清水，以微温为宜，量约500 ml。洗胃时应按照反复冲洗快进快出，先出后入，出入量基本平衡的原则，使洗出液与清洗液颜色一致，没有农药的嗅味为止。催吐和口服洗胃以俯卧位为佳，而插管洗胃头部稍低以左侧卧位为宜，这样可减少毒物进入肠道。洗胃后胃管注入50%硫酸镁导泻，同时补液应用利尿剂，促进毒物排泄，观察利尿导泻效果。对口服中毒者，用4%碳酸氢钠溶液反复嗽口，清除口腔内毒物。对中毒后出现昏迷休克的患者，后洗胃。中毒时间超过6 h也应常规催吐、洗胃、导泻，可降低反跳发生率经皮肤吸收的患者，脱去被污染的衣褥，用微温水反复冲洗污染部位2～3次，特别注意指甲缝和皮肤的皱折处，以彻底清除毒物，防止反跳发生。
合理应用解毒剂是预防反跳的关键。解毒剂尽早、足量、反复、持续用药，具体情况灵活掌握，用药前注意观察患者病情、体温、心率、脉搏等变化，不能盲目地执行医嘱，复能剂应在中毒后4 h之内应用。足量指征：神志转清，不抽搐，肌肉无震颤，一般不超过72 h。排除干扰正确判断阿托品化指征(颜面潮红，皮肤干燥，瞳孔较前散大，肺部口 罗音减少或消失，心率加快)。达阿托品化时，阿托品剂量逐渐减少或延长给药时间，维持量3～7 d，胆碱脂酶活力正常，稳定48 h不变，症状不复发可停药。
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在用药过程中，要加强巡视，严密观察。要注意观察患者神志瞳孔及生命体征的变化。熟悉阿托品化的征象、中毒表现，特别注意观察反跳的先兆，如精神萎糜、食欲不振、胸闷、烦燥、瞳孔变小、肺部口 罗音、升高的体温突降、出汗(尤前额鼻尖)等。中毒后2～7 d，，中毒后症状明显缓解的恢复期或停药后要提高警惕，密切观察病情变化，防反跳发生，特别是乐果、氧化乐果、敌敌畏中毒要认真对待。急性中毒患者，临床症状消失，病情稳定后观察3～5 d，对重症或低毒性乐果中毒应延长治疗观察时间。
血浆置换。根据中毒程度，每日或隔日进行血浆置换连续2～4次，可有效防止反跳发生。在血浆置换过程中，血流速度不可过快，随时观察生命体征的变化和可能出现的不良反应。对于微循环不良不能进行血浆置换者，采用少量多次输全血或新鲜血浆，提高酶的活力，积极治疗原发病，加强全身支持治疗，纠正内环境失衡，提高机体免疫力，对毒素有抵抗作用。
避免诱发因素，做好患者心理护理。注意观察患者语言、表情、行为。关心、安慰、开导患者，使之保持情绪稳定，配合治疗，避免精神刺激。同时加强口腔、皮肤等基础护理，做好饮食指导。对洗胃后患者禁食24～48 h后可进流质汁，首次进食后病情无变化、酶活力不降低，逐渐增加进食量，进食高热量、高维生素易消化饮食，不可过早下床活动。病情稳定后逐渐增加活动量。对急性有机磷中毒，备好抢救药物和器械，一旦发生反跳，立即采取措施，以免延误抢救时机。
(收稿：1999-12-22), 百拇医药