急性心肌梗塞行直接介入治疗患者早期血浆纤溶活性的动态变化
作者：高晓慧 崔志澄 贾三庆 赵燕军 刘晋伟
单位：100020 北京市，首都医科大学心血管疾病研究所附属北京红十字朝阳医院 心脏中心
关键词：急性心肌梗塞；直接介入治疗；纤溶；组织型纤溶酶原激活剂；纤溶酶原激活物抑制剂
中国循环杂志99zk06 摘要
目的：研究急性心肌梗塞行直接介入治疗患者在治疗前及治疗后早期血浆纤溶活性的动态变化规律，为临床抗凝治疗提供参考。
方法：以急性心肌梗塞发病6小时之内成功地进行直接冠状动脉成形术的患者为研究对象，按不同时间点采集周围静脉血，采用发色底物法分别测定血浆中组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)、纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)的活性，并计算PAI-1/t-PA活性比值。
, 百拇医药
结果：36例急性心肌梗塞患者，在介入治疗前，血浆PAI-1活性、PAI-1/t-PA显著高于正常，t-PA活性明显低于正常；介入治疗后，PAI-1活性进一步上升，24小时达到峰值；t-PA活性逐渐下降，24小时达到最低值，与心肌梗塞自然病程相比峰值提前，二者活性的比值也在术后24小时达到高峰。
结论：急性心肌梗塞行直接介入治疗患者早期存在纤溶活性受损，这一改变在血管开通后24小时最强。
Serial Changes of the Systemic Fibrinolysis in Patients with Acute Myocardial Infarction Undergoing Primary Interventional Treatment
The Heart Center, Beijing Red Cross Chaoyang Hospital, The Institute of Cardiovascular Disease,Capital University of Medical Sciences, Beijing (100020)
, 百拇医药
Gao Xiaohui, Cui Zhicheng, Jia Sanqing, et al.
Abstract
Objective: To study the serial changes of the systemic fibrinolysis before and early after primary interventional treatment in patients with acute myocardial infarction (AMI), thus to provide a reference to anticoagulant therapy.
Methods: Patients with AMI undergoing primary coronary angioplasty within 6 hours after the onset of symptom were included. Venous blood samples were obtained according to the schedule. The fibrinolytic activity was examined by measuring activities of plasma plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) and tissue-type plasminogen activator (t-PA). The ratio of the above two indexes was calculated.
, 百拇医药
Results: In the thirty -six patients with AMI, before interventional treatment, the activity of plasma PAI-1 and the ratio of PAI-1 and t-PA were significantly higher than normal, while the activity of plasma t-PA was significantly lower. After treatment, plasma PAI-1 activity increased further and plasma t-PA activity decreased gradually. Both reached peak at 24 hours after recanalization, earlier than those in patients with AMI without any treatment.
Conclusion: The fibrinolytic activity is impaired in patients with AMI undergoing primary coronary angioplasty. The changes are strongest at 24 hours after reperfusion.
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Key words Acute myocardial infarction; Primary coronary angioplasty; Fibrinolysis; Tissue-type plasminogen activator; Plasminogen activator inhibitor-1
直接冠状动脉成形术因其对梗塞相关动脉开通率高且完全，而被应用于急性心肌梗塞的早期治疗，然而术后急性再闭塞或再狭窄限制了它的最终疗效。研究表明，血栓形成是上述病理变化的主要环节之一[1]。血栓形成受多种因素影响，其中内源性凝血和纤溶状态的动态平衡是一重要决定因素。本课题旨在揭示急性心肌梗塞行直接介入治疗患者早期血浆纤溶活性的动态变化规律，分析纤溶系统改变在血栓形成中的作用，为完善抗凝治疗方法提供一定理论依据。
1 资料与方法
研究对象 试验组：1998年4月至12月，在首都医科大学附属北京红十字朝阳医院心脏中心行直接介入治疗的急性心肌梗塞患者共36例，男性27例，女性9例，平均年龄59.3岁。33例为首发心肌梗塞，3例为再发心肌梗塞。冠状动脉造影显示：17例为单支血管病变，12例为双支病变，7例为三支病变。梗塞相关动脉为左前降支(LAD)者16例，左回旋支(LCX)3例，右冠状动脉(RCA)17例(表1)。遵循以下入选标准：①典型的缺血性胸痛或对等症状持续30分以上，含服硝酸甘油不能使症状缓解；②在标准12导联心电图上，至少两个相邻的胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF 3个导联中至少2个导联出现ST段抬高>0.2 mV；③胸痛发作6小时以内到达医院就诊，并接受直接介入治疗；④无严重肝肾疾病、败血症及凝血与纤溶障碍。对照组：共35例，为年龄、性别相当的健康受试者。
, 百拇医药
表1 试验组临床及介入治疗情况表(n=36) 临床指标
例数
临床指标
例数
性别(男/女)
27/9
下壁、后壁、右心室
19/36(53)
危险因素
前壁+下壁、后壁、右心室
2/36(6)
高血压病
, 百拇医药
20/36(56)
血管病变支数
糖尿病
9/36(25)
一支
17/36(47.2)
高脂血症
9/36(25)
二支
12/36(33.3)
吸烟史
26/36(72)
, 百拇医药
三支
7/36(19.4)
家族史
4/36(11)
梗塞相关血管
既往心肌梗塞史
3/36(8)
左前降支
16/36(45)
梗塞部位
左回旋支
3/36(8)
, 百拇医药 前壁
15/36(42)
右冠状动脉
17/36(47)
注：括号内为百分数
方法 介入治疗方法及术前、术中、术后用药情况：试验组术前嚼服肠溶阿司匹林300 mg,噻氯匹定(抵克力得)250 mg,并做碘过敏实验；术中选用非离子型低渗造影剂和静脉肝素约10 000单位。根据造影所示病变，选用球囊扩张、支架置入或冠状动脉内超声溶栓术。治疗结果为：局部残余狭窄<10%,前向血流为心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)3级，无夹层或痉挛。术后酌情予口服肠溶阿司匹林、噻氯匹定、硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类及调脂药物，短期(5～7天)应用皮下低分子肝素。标本采集：试验组于入院即刻取静脉血4.5 ml,然后以介入治疗中梗塞相关动脉最早恢复TIMI血流3级的时间为再灌注即刻，按再灌注后1小时、4小时、8小时、24小时、48小时及第7天分别抽取静脉血，对照组于清晨空腹状态下采集静脉血1次，均为4.5 ml,缓慢注入装有0.5 ml 3.8%枸橼酸钠抗凝剂的试管中(血与抗凝剂比例为9∶1),充分混匀后，离心并分离出血浆，分装置于-20℃冰箱备用。用于测定组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)活性的标本需酸化处理。实验室测定方法：采用发色底物法，所用试剂由上海医科大学分子遗传室提供。所有标本均做双管平行测定，取平均值，以平行管计数变异系数≤12%为准。
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统计学处理 各实验室指标采用均数±标准差(±s)表示，试验组与对照组比较采用两样本均数比较t检验，试验组各指标不同时间的比较采用配对t检验。P<0.05差异有显著性。
2 结果
试验组入院即刻血浆纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)活性较正常显著增高(11.93±3.036 AU/ml与7.174±0.808 AU/ml,P<0.001),t-PA活性较正常显著降低(1.353±0.266 IU/ml与1.806±0.304 IU/ml,P<0.001)。再灌注治疗后，血浆PAI-1活性进一步上升，于24小时达到峰值，而后逐渐下降，术后第7天仍未恢复到入院即刻水平；血浆t-PA活性于再灌注后1小时略有上升，然后逐渐下降，24小时达到最低值，第7天未恢复到治疗前水平。计算血浆PAI-1与t-PA的活性比值显示入院即刻较正常显著增高，再灌注治疗后进一步上升，也于术后24小时达到高峰(表2)。
, http://www.100md.com 表2 对照组及试验组各时间点血浆组织型纤溶酶原激活剂、纤溶酶原激活物抑制剂及两者活性比值情况(±s) 组别
例数
t-PA(IU/ml)
PAI-1(AU/ml)
PAI-1/t-PA
对照组
35
1.806±0.304
7.174±0.808
4.084±0.819
试验组
, 百拇医药
36
术前
1.353±0.266△
11.93±3.036△
9.434±3.482△
再灌后1小时
1.428±0.364
13.072±3.729*
9.961±3.708
再灌后4小时
1.397±0.33
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13.627±3.079**
10.464±2.957
再灌后8小时
1.353±0.311
13.563±2.905**
10.683±3.612
再灌后24小时
1.216±0.273*
13.638±3.185**
11.903±4.23**
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再灌后48小时
1.262±0.226*
13.015±3.035*
10.584±3.03*
再灌后7天
1.221±0.294*
13.488±1.826*
11.465±0.414**
注：与术前相比*P<0.05**P<0.01；与对照组水平相比 △ P<0.001。t-PA:组织型纤溶酶原激活剂 PAI-1：纤溶酶原激活物抑制剂
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3 讨论
直接冠状动脉血管成形术主要采用球囊扩张、支架置入、斑块旋切或超声溶栓等机械、物理方法使粥样硬化斑块压缩或减小，血管腔扩大。它一方面可使梗塞相关动脉获得最大限度的再灌注，另一方面不可避免地造成斑块破裂、内膜损伤，暴露出强大的促血栓形成表面，引起机体凝血和纤溶状态的改变。当纤溶活性降低时，易于血栓形成。体内调节纤溶状态的因素主要有两个，即纤溶酶原激活剂(PA)和纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)，前者主要为t-PA，代表体内促纤溶水平；后者主要为PAI-1，代表抗纤溶水平，二者均由血管内皮细胞产生、释放，其活性比值则反应了促纤溶和抗纤溶作用相互对比的最终结果。研究表明，PAI-1是调节整个纤溶状态的主导因素，它可与t-PA形成1∶1复合物而使后者灭活[2]。纤溶活性的降低表现为：PAI-1活性增强，t-PA活性减弱，机体处于高凝状态。
本课题提示急性心肌梗塞患者入院即刻存在血浆纤溶活性受损，即PAI-1活性显著增高，t-PA活性显著降低，上述变化在再灌注治疗后24小时达到高峰，二者活性比值的动态变化趋势也显示治疗后24小时，机体的相对抗纤溶作用最强。这与Hirashima等[3]人的报道基本一致。Ockelford等[4]观察了急性心肌梗塞自然病程中血浆PAI-1活性的变化规律，发现心肌梗塞后前3周PAI-1活性显著增高，于发病后2～3天达到峰值。与本实验结果相比较，表明急性心肌梗塞患者早期进行有效再灌注治疗，可使血浆PAI-1活性变化的峰值提前。这与Andreotti等报道相似，后者进一步指出，此时心肌细胞损伤少，梗塞面积小。直接冠状动脉成形术引起纤溶活性变化的可能机制为：①血浆PAI-1活性增高的机制：a 血小板激活。血小板α-颗粒中包含大约4 000～8 000个PAI-1分子[5]，血小板活化后，脱颗粒可直接释放出α-颗粒内容物；同时，激活的血小板也可通过释放血小板相关的生长因子来促进PAI-1合成[6]。血管成形术中球囊扩张对于动脉壁的损伤、内皮下促凝物质(如胶原组织)的暴露可激活血小板，此外，术中使用的低渗非离子型造影剂也可引起血小板脱颗粒[7]。b 凝血酶作用。血管成形术后，粘附于内皮下细胞外基质的凝血酶被激活，作用于血管内皮细胞，使PAI-1合成增加。c PAI-1分子从非活化型转变为活化型。d PAI-1作为一种急性期反应物，可由多种细胞素和生长因子作用生成，如白介素-1、肿瘤坏死因子、转移生长因子β等。e 持久的血管损伤是PAI-1活性持续增高的原因。②血浆t-PA活性降低的机制可能有：a PAI-1活性及数量增高，对t-PA抑制作用增强；b 局部血管紧张素转换酶增多，促进缓激肽降解，从而使血管内皮细胞合成和释放t-PA减少[8]。
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结论及临床意义：急性心肌梗塞使纤溶活性受损，急性期行直接冠状动脉成形术使这一变化在血管开通后24小时达到高峰，较心肌梗塞自然病程中纤溶活性峰值出现的时间提前。由于本课题在进行过程中所有患者均接受目前常规的抗血小板和抗凝血酶治疗，似可说明现有的抗凝治疗并不能有效的改善机体纤溶状态。介入治疗后的低纤溶状态是术后早期血管再闭塞的高危因素之一，所以，联合应用增强纤溶活性的药物可能会更有效地降低介入治疗后的血栓形成机率，改善患者预后。国外有学者发现，在动物实验中通过抗PAI-1抗体阻断PAI-1活性，可增强内源性血栓溶解，阻止血栓延长[9]，为冠心病的辅助治疗提供了新的思路。
4 参考文献
1 White CJ, Ramee SR, Collins TJ, et al. Coronary thrombi increase PTCA risk: angioscopy as a clinical tool. Circulation, 1996,93:253—258.
, 百拇医药
2 Ericksson E, Randy M, Gyzander E, et al. Determination of plasminogen activator inhibitor in plasma using t-PA and a chromogenic single-point poly-D-lysine stimulated assay. Thromb Res, 1988,50:91—101.
3 Hirashima O, Ogawa H, Oshima S, et al. Serial changes of plasma plasminogen activator inhibitor activity in acute myocardial infarction: difference between thrombolytic therapy and direct coronary angioplasty. Am Heart J, 1995,130:933—939.
, http://www.100md.com
4 Ockelford P, Smith J, Johns A, et al. Fibrinolytic capacity in ischaemic heart disease [abstract]. Thromb Haemost, 1989,62:398.
5 Kruithof EKO, Nicolosa G, Dachmann F, et al. Plasminogen activator inhibitor-1: development of a radioimmunoassay and observations on its plasma concentration during venous occlusion and after platelet aggregation. Blood, 1987,70:1645—1653.
6 Fujii S, Sobel BE. Induction of plasminogen activator inhibitor by products released from platelet. Circulation, 1990,82:1485—1493.
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7 Piessens J, Stamnien F, Vrolix M, et al. Effects of an ionic versus a nonionic low osmolar contrast agent on the thrombotic complications of coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn, 1993,28:99—105.
8 Robert J. The integrated effects of angiotensin Ⅱ. Am J Cardiol, 1997,79(5A):9—11.
9 Marcel L, Biemond BJ, Van Zoneveld AJ, et al. Inhibition of plasminogen activator inhibitor-1 activity results in promotion of endogenous thrombolysis and inhibition of thrombus extension in models of experimental thrombosis. Circulation, 1992,85:305—312.
(收稿:1999-05-10), http://www.100md.com
单位：100020 北京市，首都医科大学心血管疾病研究所附属北京红十字朝阳医院 心脏中心
关键词：急性心肌梗塞；直接介入治疗；纤溶；组织型纤溶酶原激活剂；纤溶酶原激活物抑制剂
中国循环杂志99zk06 摘要
目的：研究急性心肌梗塞行直接介入治疗患者在治疗前及治疗后早期血浆纤溶活性的动态变化规律，为临床抗凝治疗提供参考。
方法：以急性心肌梗塞发病6小时之内成功地进行直接冠状动脉成形术的患者为研究对象，按不同时间点采集周围静脉血，采用发色底物法分别测定血浆中组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)、纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)的活性，并计算PAI-1/t-PA活性比值。
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结果：36例急性心肌梗塞患者，在介入治疗前，血浆PAI-1活性、PAI-1/t-PA显著高于正常，t-PA活性明显低于正常；介入治疗后，PAI-1活性进一步上升，24小时达到峰值；t-PA活性逐渐下降，24小时达到最低值，与心肌梗塞自然病程相比峰值提前，二者活性的比值也在术后24小时达到高峰。
结论：急性心肌梗塞行直接介入治疗患者早期存在纤溶活性受损，这一改变在血管开通后24小时最强。
Serial Changes of the Systemic Fibrinolysis in Patients with Acute Myocardial Infarction Undergoing Primary Interventional Treatment
The Heart Center, Beijing Red Cross Chaoyang Hospital, The Institute of Cardiovascular Disease,Capital University of Medical Sciences, Beijing (100020)
, 百拇医药
Gao Xiaohui, Cui Zhicheng, Jia Sanqing, et al.
Abstract
Objective: To study the serial changes of the systemic fibrinolysis before and early after primary interventional treatment in patients with acute myocardial infarction (AMI), thus to provide a reference to anticoagulant therapy.
Methods: Patients with AMI undergoing primary coronary angioplasty within 6 hours after the onset of symptom were included. Venous blood samples were obtained according to the schedule. The fibrinolytic activity was examined by measuring activities of plasma plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) and tissue-type plasminogen activator (t-PA). The ratio of the above two indexes was calculated.
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Results: In the thirty -six patients with AMI, before interventional treatment, the activity of plasma PAI-1 and the ratio of PAI-1 and t-PA were significantly higher than normal, while the activity of plasma t-PA was significantly lower. After treatment, plasma PAI-1 activity increased further and plasma t-PA activity decreased gradually. Both reached peak at 24 hours after recanalization, earlier than those in patients with AMI without any treatment.
Conclusion: The fibrinolytic activity is impaired in patients with AMI undergoing primary coronary angioplasty. The changes are strongest at 24 hours after reperfusion.
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Key words Acute myocardial infarction; Primary coronary angioplasty; Fibrinolysis; Tissue-type plasminogen activator; Plasminogen activator inhibitor-1
直接冠状动脉成形术因其对梗塞相关动脉开通率高且完全，而被应用于急性心肌梗塞的早期治疗，然而术后急性再闭塞或再狭窄限制了它的最终疗效。研究表明，血栓形成是上述病理变化的主要环节之一[1]。血栓形成受多种因素影响，其中内源性凝血和纤溶状态的动态平衡是一重要决定因素。本课题旨在揭示急性心肌梗塞行直接介入治疗患者早期血浆纤溶活性的动态变化规律，分析纤溶系统改变在血栓形成中的作用，为完善抗凝治疗方法提供一定理论依据。
1 资料与方法
研究对象 试验组：1998年4月至12月，在首都医科大学附属北京红十字朝阳医院心脏中心行直接介入治疗的急性心肌梗塞患者共36例，男性27例，女性9例，平均年龄59.3岁。33例为首发心肌梗塞，3例为再发心肌梗塞。冠状动脉造影显示：17例为单支血管病变，12例为双支病变，7例为三支病变。梗塞相关动脉为左前降支(LAD)者16例，左回旋支(LCX)3例，右冠状动脉(RCA)17例(表1)。遵循以下入选标准：①典型的缺血性胸痛或对等症状持续30分以上，含服硝酸甘油不能使症状缓解；②在标准12导联心电图上，至少两个相邻的胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF 3个导联中至少2个导联出现ST段抬高>0.2 mV；③胸痛发作6小时以内到达医院就诊，并接受直接介入治疗；④无严重肝肾疾病、败血症及凝血与纤溶障碍。对照组：共35例，为年龄、性别相当的健康受试者。
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表1 试验组临床及介入治疗情况表(n=36) 临床指标
例数
临床指标
例数
性别(男/女)
27/9
下壁、后壁、右心室
19/36(53)
危险因素
前壁+下壁、后壁、右心室
2/36(6)
高血压病
, 百拇医药
20/36(56)
血管病变支数
糖尿病
9/36(25)
一支
17/36(47.2)
高脂血症
9/36(25)
二支
12/36(33.3)
吸烟史
26/36(72)
, 百拇医药
三支
7/36(19.4)
家族史
4/36(11)
梗塞相关血管
既往心肌梗塞史
3/36(8)
左前降支
16/36(45)
梗塞部位
左回旋支
3/36(8)
, 百拇医药 前壁
15/36(42)
右冠状动脉
17/36(47)
注：括号内为百分数
方法 介入治疗方法及术前、术中、术后用药情况：试验组术前嚼服肠溶阿司匹林300 mg,噻氯匹定(抵克力得)250 mg,并做碘过敏实验；术中选用非离子型低渗造影剂和静脉肝素约10 000单位。根据造影所示病变，选用球囊扩张、支架置入或冠状动脉内超声溶栓术。治疗结果为：局部残余狭窄<10%,前向血流为心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)3级，无夹层或痉挛。术后酌情予口服肠溶阿司匹林、噻氯匹定、硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类及调脂药物，短期(5～7天)应用皮下低分子肝素。标本采集：试验组于入院即刻取静脉血4.5 ml,然后以介入治疗中梗塞相关动脉最早恢复TIMI血流3级的时间为再灌注即刻，按再灌注后1小时、4小时、8小时、24小时、48小时及第7天分别抽取静脉血，对照组于清晨空腹状态下采集静脉血1次，均为4.5 ml,缓慢注入装有0.5 ml 3.8%枸橼酸钠抗凝剂的试管中(血与抗凝剂比例为9∶1),充分混匀后，离心并分离出血浆，分装置于-20℃冰箱备用。用于测定组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)活性的标本需酸化处理。实验室测定方法：采用发色底物法，所用试剂由上海医科大学分子遗传室提供。所有标本均做双管平行测定，取平均值，以平行管计数变异系数≤12%为准。
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统计学处理 各实验室指标采用均数±标准差(±s)表示，试验组与对照组比较采用两样本均数比较t检验，试验组各指标不同时间的比较采用配对t检验。P<0.05差异有显著性。
2 结果
试验组入院即刻血浆纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)活性较正常显著增高(11.93±3.036 AU/ml与7.174±0.808 AU/ml,P<0.001),t-PA活性较正常显著降低(1.353±0.266 IU/ml与1.806±0.304 IU/ml,P<0.001)。再灌注治疗后，血浆PAI-1活性进一步上升，于24小时达到峰值，而后逐渐下降，术后第7天仍未恢复到入院即刻水平；血浆t-PA活性于再灌注后1小时略有上升，然后逐渐下降，24小时达到最低值，第7天未恢复到治疗前水平。计算血浆PAI-1与t-PA的活性比值显示入院即刻较正常显著增高，再灌注治疗后进一步上升，也于术后24小时达到高峰(表2)。
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例数
t-PA(IU/ml)
PAI-1(AU/ml)
PAI-1/t-PA
对照组
35
1.806±0.304
7.174±0.808
4.084±0.819
试验组
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36
术前
1.353±0.266△
11.93±3.036△
9.434±3.482△
再灌后1小时
1.428±0.364
13.072±3.729*
9.961±3.708
再灌后4小时
1.397±0.33
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13.627±3.079**
10.464±2.957
再灌后8小时
1.353±0.311
13.563±2.905**
10.683±3.612
再灌后24小时
1.216±0.273*
13.638±3.185**
11.903±4.23**
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再灌后48小时
1.262±0.226*
13.015±3.035*
10.584±3.03*
再灌后7天
1.221±0.294*
13.488±1.826*
11.465±0.414**
注：与术前相比*P<0.05**P<0.01；与对照组水平相比 △ P<0.001。t-PA:组织型纤溶酶原激活剂 PAI-1：纤溶酶原激活物抑制剂
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3 讨论
直接冠状动脉血管成形术主要采用球囊扩张、支架置入、斑块旋切或超声溶栓等机械、物理方法使粥样硬化斑块压缩或减小，血管腔扩大。它一方面可使梗塞相关动脉获得最大限度的再灌注，另一方面不可避免地造成斑块破裂、内膜损伤，暴露出强大的促血栓形成表面，引起机体凝血和纤溶状态的改变。当纤溶活性降低时，易于血栓形成。体内调节纤溶状态的因素主要有两个，即纤溶酶原激活剂(PA)和纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)，前者主要为t-PA，代表体内促纤溶水平；后者主要为PAI-1，代表抗纤溶水平，二者均由血管内皮细胞产生、释放，其活性比值则反应了促纤溶和抗纤溶作用相互对比的最终结果。研究表明，PAI-1是调节整个纤溶状态的主导因素，它可与t-PA形成1∶1复合物而使后者灭活[2]。纤溶活性的降低表现为：PAI-1活性增强，t-PA活性减弱，机体处于高凝状态。
本课题提示急性心肌梗塞患者入院即刻存在血浆纤溶活性受损，即PAI-1活性显著增高，t-PA活性显著降低，上述变化在再灌注治疗后24小时达到高峰，二者活性比值的动态变化趋势也显示治疗后24小时，机体的相对抗纤溶作用最强。这与Hirashima等[3]人的报道基本一致。Ockelford等[4]观察了急性心肌梗塞自然病程中血浆PAI-1活性的变化规律，发现心肌梗塞后前3周PAI-1活性显著增高，于发病后2～3天达到峰值。与本实验结果相比较，表明急性心肌梗塞患者早期进行有效再灌注治疗，可使血浆PAI-1活性变化的峰值提前。这与Andreotti等报道相似，后者进一步指出，此时心肌细胞损伤少，梗塞面积小。直接冠状动脉成形术引起纤溶活性变化的可能机制为：①血浆PAI-1活性增高的机制：a 血小板激活。血小板α-颗粒中包含大约4 000～8 000个PAI-1分子[5]，血小板活化后，脱颗粒可直接释放出α-颗粒内容物；同时，激活的血小板也可通过释放血小板相关的生长因子来促进PAI-1合成[6]。血管成形术中球囊扩张对于动脉壁的损伤、内皮下促凝物质(如胶原组织)的暴露可激活血小板，此外，术中使用的低渗非离子型造影剂也可引起血小板脱颗粒[7]。b 凝血酶作用。血管成形术后，粘附于内皮下细胞外基质的凝血酶被激活，作用于血管内皮细胞，使PAI-1合成增加。c PAI-1分子从非活化型转变为活化型。d PAI-1作为一种急性期反应物，可由多种细胞素和生长因子作用生成，如白介素-1、肿瘤坏死因子、转移生长因子β等。e 持久的血管损伤是PAI-1活性持续增高的原因。②血浆t-PA活性降低的机制可能有：a PAI-1活性及数量增高，对t-PA抑制作用增强；b 局部血管紧张素转换酶增多，促进缓激肽降解，从而使血管内皮细胞合成和释放t-PA减少[8]。
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结论及临床意义：急性心肌梗塞使纤溶活性受损，急性期行直接冠状动脉成形术使这一变化在血管开通后24小时达到高峰，较心肌梗塞自然病程中纤溶活性峰值出现的时间提前。由于本课题在进行过程中所有患者均接受目前常规的抗血小板和抗凝血酶治疗，似可说明现有的抗凝治疗并不能有效的改善机体纤溶状态。介入治疗后的低纤溶状态是术后早期血管再闭塞的高危因素之一，所以，联合应用增强纤溶活性的药物可能会更有效地降低介入治疗后的血栓形成机率，改善患者预后。国外有学者发现，在动物实验中通过抗PAI-1抗体阻断PAI-1活性，可增强内源性血栓溶解，阻止血栓延长[9]，为冠心病的辅助治疗提供了新的思路。
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2 Ericksson E, Randy M, Gyzander E, et al. Determination of plasminogen activator inhibitor in plasma using t-PA and a chromogenic single-point poly-D-lysine stimulated assay. Thromb Res, 1988,50:91—101.
3 Hirashima O, Ogawa H, Oshima S, et al. Serial changes of plasma plasminogen activator inhibitor activity in acute myocardial infarction: difference between thrombolytic therapy and direct coronary angioplasty. Am Heart J, 1995,130:933—939.
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4 Ockelford P, Smith J, Johns A, et al. Fibrinolytic capacity in ischaemic heart disease [abstract]. Thromb Haemost, 1989,62:398.
5 Kruithof EKO, Nicolosa G, Dachmann F, et al. Plasminogen activator inhibitor-1: development of a radioimmunoassay and observations on its plasma concentration during venous occlusion and after platelet aggregation. Blood, 1987,70:1645—1653.
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8 Robert J. The integrated effects of angiotensin Ⅱ. Am J Cardiol, 1997,79(5A):9—11.
9 Marcel L, Biemond BJ, Van Zoneveld AJ, et al. Inhibition of plasminogen activator inhibitor-1 activity results in promotion of endogenous thrombolysis and inhibition of thrombus extension in models of experimental thrombosis. Circulation, 1992,85:305—312.
(收稿:1999-05-10), http://www.100md.com