清热利湿法治疗肾病综合征举隅
作者：傅 伟 卢远航 邵朝娣
单位：湖北中医学院附属医院(430061)
关键词：
湖北中医杂志99zk91 肾病综合征属中医水肿的范畴，笔者运用清热利湿法治疗本病，疗效较好。兹介绍如下。
1 肺脾气虚，湿热内生
王某，男，23岁，因全身浮肿反复发作3个月而就诊。症见全身浮肿，身体困重，倦怠乏力，腹胀，纳差，咽痛，口干微渴，无汗，小便黄，短少，大便溏，体检：Bp17/11.7kPa，颜面浮肿，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，上有脓性分泌物，舌质红，苔黄腻，脉濡数。双肺呼吸音清，无干湿性音，心脏无异常征，腹部膨隆，腹水征(+)，双下肢重度浮肿，按之如泥。尿常规：蛋白++++，脓细胞，红细胞少许，24小时尿蛋白定量6.8g，血浆总蛋白48g/L，白蛋白21g/L，球蛋白27g/L，A/G=0.78∶1。胆固醇16.9mmol/L ALT20U/L，AST12U/L。入院诊断：原发性肾病综合征，中医诊断：水肿(肺脾气虚，湿郁化热)。治以益气健脾，清热利湿。用防己黄芪汤合参苓白术散加减：防己、白茅根、砂仁、太子参各10g，山药、白术、茯苓、泽泻各15g，黄芪、益母草、薏苡仁各30g，银花、连翘、桔梗各12g，服五剂，浮肿、腹胀减轻，苔薄黄，去山药，加车前子15g，再进七剂，仅见脚踝微肿，舌红，苔薄黄，脉缓，无腹胀、咽痛，口干等症，食欲增加。去桔梗，再服十剂，浮肿全消，诸症释除，尿常规：蛋白(-)，红细胞、脓细胞均(-)。(本例未用激素治疗)。
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按：本例患者由于肺脾气虚，卫表不固，风热之邪乘虚侵袭，因于失治，邪气入里，复因肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，脾失健运，不能运化水湿，而致水湿内停，泛滥肌肤。湿与热合，则湿热内生。临床上出现全身浮肿、口干、咽痛、腹胀、纳差、苔黄腻等症，故以防己黄芪汤助卫行水，用参苓白术散健脾化湿，以实中土，杜生湿之源，加白茅根、车前子、益母草清热利湿，黄芪、白术用量可稍大以补益肺脾。山药有助湿之弊故可去之。
《金匮要略》中防己黄芪汤本为风水表虚之证而设。证见“脉浮、身重、汗出、恶风”者。本例虽无脉浮、汗出、恶风之证，然从其发病可知表虚存在，用防己黄芪汤固卫实表，防止外邪入侵，加重病情，以参苓白术散健脾行水。两方合用，且加清热，利湿之品，则益卫健脾，湿去热除，诸证得愈。
2 湿热壅盛 脾肾阳虚
李某，女，20岁，因全身浮肿，反复发作三年余，加重半个月入院。症见颜面、四肢浮肿，腹胀满，口干、纳差、大便不爽，小便短赤。体检：Bp22/10kPa,浮肿外貌，咽充血，双侧偏桃体无肿大，双肺底叩音浊，肺下界上移，肺底呼吸音弱，心界向两侧扩大，心率108次/min，律齐，心音遥远，无杂音，腹部膨隆，移动性浊音(+)，双下肢凹陷性重度浮肿，尿常规：蛋白++++，脓细胞++++，红细胞少许，24小时尿蛋白定量8.25g。胆固醇6.6mmol/L，血浆总蛋白45g/L，白蛋白18g/L，ALT17U/L，AST20U/L，B超检查：心包积液、胸腔积液，腹水。入院诊断：原发性肾病综合征。用青霉素、速尿治疗，同时服用温肾健脾，益气利水之中药汤剂。未见效，且浮肿加重，腹胀更甚，口苦口干，胸闷，心烦，大便干结，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。辩证为水肿(湿热壅盛，脾失健运，肾阳亏虚)。改用分消湿热法，以大黄附子汤加减：大黄、茯苓、泽泻、车前子、茵陈各15g，木香、炒白术、益母草各20g，黄芪30g，薏苡仁40g，熟附子、醋商陆各5g。三剂后，尿量增多，解水样便，3～4次/d。诸症减轻，但腹胀较明显，上方加大腹皮10g，服五剂后，症状进一步好转，仅见双下肢轻度浮肿，再服七剂，浮肿消失，无腹胀、胸闷等征，尿量如常，大便稀溏，舌质淡红，苔薄白，脉缓，再以参苓白术散调治。B超检查：胸、腹腔积液、心包积液皆消失，因尿蛋白仍，故后期加用强的松1mg/kg/d，中药以参苓白术散合六味地黄汤调补脾肾。二个月后尿蛋白(-)，出院随访二年未复发。
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按：患者病情反复不愈，脾肾阳虚，水湿内盛，因于失治，湿郁化热，湿热壅盛，弥漫三焦，抑遏气机，湿浊内停。证属本虚标实，而纯用温补之品，则助热生湿，故诸症加重。后按“急则治标”及“标本兼顾”的原则遗药，收到良效。大黄附子汤本为仲景泻下寒实之方，方中大黄泻下通便，使湿热之邪从大便而出。附子温壮脾肾之阳，并可制大黄之寒。加用醋商陆，既可泻下通便，又可逐水消肿。而茯苓、泽泻、车前子、益母草、茵陈，清热利湿，使湿热之邪从小便而去。黄芪、白术补益中气，可防苦寒伤中，木香行气以利湿，诸药合用，前后分消，湿去热清，再以参苓白术散合六味地黄汤调补脾肾之阳。
3 肝郁气滞、湿热中阻
张某，男，28岁。因全身浮肿反复发作2个月，加重1周而入院。病始于1993年9月，无明显诱因出现颜面浮肿，次日波及全身。伴腰盩、乏力，尿量减少。曾在当地医院治疗，拟诊“肾病综合征”，服用强的松70mg/d，因病情未缓解而来诊。诊时全身浮肿，咽喉不适，咳嗽，咯少许粘痰，腰盩乏力，纳可，尿少，色黄，大便尚调。体检：Bp17/11.7kPa，神清，精神差，浮肿外貌，向心性肥胖，咽红，双侧扁桃体无肿大，舌红苔黄，脉滑，尿常规：蛋白++++，24小时尿蛋白定量19g，胆固醇17.9mmol/L，血浆总蛋白47g/L，白蛋白21g/L,AST18U/L，ALT23U/L，Scr、BuN、Addis Count均正常。入院后拟诊“原发性肾病综合征Ⅰ型”。口服强的松维持原量，并予青霉素抗感染，间断输入人体白蛋白。中药用宣肺清热利湿之法。经治疗后，咳嗽、咯痰消失，浮肿减轻。半月后浮肿又加重，且出现胁痛、腹胀、烦躁、口苦、小便短少、色黄，舌红、苔黄腻、脉弦滑等症。用茵陈蒿汤合逍遥散加减，方药：茵陈、大黄、柴胡、白芍、丹参、山栀子各12g，黄芪、白术、益母草各20g，郁金、车前子、茯苓、泽泻各15g。半个月后，浮肿消退，舌红，苔白微黄，脉弦。继以丹栀逍遥散合参苓白术散加减调治，复半个月，浮肿基本消失，无症状，尿常规检查蛋白(±～+)而出院。
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按：该患者平素性情急躁，发病后，病情缠绵难愈，情志郁结，气郁化火，肝经郁热，脾虚湿盛，湿与热合，而致湿热留滞肝胆脾脏，阻抑气机，水湿内停，浮肿难消。因此用茵陈蒿汤清利内郁肝胆脾脏之湿热，逍遥散疏肝解郁。加用茯苓、泽泻、车前子以加强清热利湿。诸药合用，健脾疏肝，湿去热清，病情向愈。
4 肝肾阴虚、下焦湿热
徐某，男，59岁，因“双下肢浮肿1年余，加重半个月”而入院。症见双膝关节以下浮肿，按之凹陷，口干欲饮，纳差，心烦、失眠、多梦，小便短少，色黄，大便结。体检：Bp22/14kPa，颜面浮肿，咽红，舌红，舌面光滑无苔。心肺无异常征，腹平软，腹水征(-)，双下肢凹陷性浮肿。尿常规：蛋白(++++)，红细胞(-)。24小时尿蛋白定量4.2g，血浆总蛋白50g/L，白蛋白26g/L，球蛋白24g/L,A∶G=1.08∶1。胆固醇9.0mmol/L。入院诊断：原发性肾病综合征Ⅰ型。予青霉素抗炎治疗，口服强的松50mg/d。1个月后，诸症未减，而见潮热、口干、烦躁、失眠，腹胀、大便溏烂，小便短赤。舌红，舌尖及中部光滑无苔，舌面根部有较多黄腻苔，脉滑。遂以知柏地黄汤加味治疗。方药：知母、黄柏、山萸肉、生地、熟地各10g，丹皮、山药各12g，泽泻、茯苓、茵陈、车前子各15g，麦冬、玉竹、枸杞各10g，白术20g，黄芪30g，一个月后，浮肿基本消失，后激素减量，仍用上方加减治疗。复1个月后，尿蛋白(+)，诸症悉除而出院。
按：《素问。上古天真论》曰：“男子七八……天癸竭、精少，肾脏衰，形体皆极”。患者年老体弱，肾精亏虚，肾气内伐，不能化气行水而生湿。膀胱气化失常，水湿内停而发病，肾精亏虚，肝阴不足，虚火内生，与内停之水薰蒸而成湿热。再因服用阳热之品——激素，无异干柴遇烈火，而致病情加重。因此以知柏地黄汤为主，加用补阴、清热利湿、健脾益气之品，使内蕴之湿热得清，并补肝肾之阴，使虚火得降，补气健脾，使补而不腻、诸症得解。, 百拇医药
单位：湖北中医学院附属医院(430061)
关键词：
湖北中医杂志99zk91 肾病综合征属中医水肿的范畴，笔者运用清热利湿法治疗本病，疗效较好。兹介绍如下。
1 肺脾气虚，湿热内生
王某，男，23岁，因全身浮肿反复发作3个月而就诊。症见全身浮肿，身体困重，倦怠乏力，腹胀，纳差，咽痛，口干微渴，无汗，小便黄，短少，大便溏，体检：Bp17/11.7kPa，颜面浮肿，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，上有脓性分泌物，舌质红，苔黄腻，脉濡数。双肺呼吸音清，无干湿性音，心脏无异常征，腹部膨隆，腹水征(+)，双下肢重度浮肿，按之如泥。尿常规：蛋白++++，脓细胞，红细胞少许，24小时尿蛋白定量6.8g，血浆总蛋白48g/L，白蛋白21g/L，球蛋白27g/L，A/G=0.78∶1。胆固醇16.9mmol/L ALT20U/L，AST12U/L。入院诊断：原发性肾病综合征，中医诊断：水肿(肺脾气虚，湿郁化热)。治以益气健脾，清热利湿。用防己黄芪汤合参苓白术散加减：防己、白茅根、砂仁、太子参各10g，山药、白术、茯苓、泽泻各15g，黄芪、益母草、薏苡仁各30g，银花、连翘、桔梗各12g，服五剂，浮肿、腹胀减轻，苔薄黄，去山药，加车前子15g，再进七剂，仅见脚踝微肿，舌红，苔薄黄，脉缓，无腹胀、咽痛，口干等症，食欲增加。去桔梗，再服十剂，浮肿全消，诸症释除，尿常规：蛋白(-)，红细胞、脓细胞均(-)。(本例未用激素治疗)。
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按：本例患者由于肺脾气虚，卫表不固，风热之邪乘虚侵袭，因于失治，邪气入里，复因肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，脾失健运，不能运化水湿，而致水湿内停，泛滥肌肤。湿与热合，则湿热内生。临床上出现全身浮肿、口干、咽痛、腹胀、纳差、苔黄腻等症，故以防己黄芪汤助卫行水，用参苓白术散健脾化湿，以实中土，杜生湿之源，加白茅根、车前子、益母草清热利湿，黄芪、白术用量可稍大以补益肺脾。山药有助湿之弊故可去之。
《金匮要略》中防己黄芪汤本为风水表虚之证而设。证见“脉浮、身重、汗出、恶风”者。本例虽无脉浮、汗出、恶风之证，然从其发病可知表虚存在，用防己黄芪汤固卫实表，防止外邪入侵，加重病情，以参苓白术散健脾行水。两方合用，且加清热，利湿之品，则益卫健脾，湿去热除，诸证得愈。
2 湿热壅盛 脾肾阳虚
李某，女，20岁，因全身浮肿，反复发作三年余，加重半个月入院。症见颜面、四肢浮肿，腹胀满，口干、纳差、大便不爽，小便短赤。体检：Bp22/10kPa,浮肿外貌，咽充血，双侧偏桃体无肿大，双肺底叩音浊，肺下界上移，肺底呼吸音弱，心界向两侧扩大，心率108次/min，律齐，心音遥远，无杂音，腹部膨隆，移动性浊音(+)，双下肢凹陷性重度浮肿，尿常规：蛋白++++，脓细胞++++，红细胞少许，24小时尿蛋白定量8.25g。胆固醇6.6mmol/L，血浆总蛋白45g/L，白蛋白18g/L，ALT17U/L，AST20U/L，B超检查：心包积液、胸腔积液，腹水。入院诊断：原发性肾病综合征。用青霉素、速尿治疗，同时服用温肾健脾，益气利水之中药汤剂。未见效，且浮肿加重，腹胀更甚，口苦口干，胸闷，心烦，大便干结，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。辩证为水肿(湿热壅盛，脾失健运，肾阳亏虚)。改用分消湿热法，以大黄附子汤加减：大黄、茯苓、泽泻、车前子、茵陈各15g，木香、炒白术、益母草各20g，黄芪30g，薏苡仁40g，熟附子、醋商陆各5g。三剂后，尿量增多，解水样便，3～4次/d。诸症减轻，但腹胀较明显，上方加大腹皮10g，服五剂后，症状进一步好转，仅见双下肢轻度浮肿，再服七剂，浮肿消失，无腹胀、胸闷等征，尿量如常，大便稀溏，舌质淡红，苔薄白，脉缓，再以参苓白术散调治。B超检查：胸、腹腔积液、心包积液皆消失，因尿蛋白仍，故后期加用强的松1mg/kg/d，中药以参苓白术散合六味地黄汤调补脾肾。二个月后尿蛋白(-)，出院随访二年未复发。
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按：患者病情反复不愈，脾肾阳虚，水湿内盛，因于失治，湿郁化热，湿热壅盛，弥漫三焦，抑遏气机，湿浊内停。证属本虚标实，而纯用温补之品，则助热生湿，故诸症加重。后按“急则治标”及“标本兼顾”的原则遗药，收到良效。大黄附子汤本为仲景泻下寒实之方，方中大黄泻下通便，使湿热之邪从大便而出。附子温壮脾肾之阳，并可制大黄之寒。加用醋商陆，既可泻下通便，又可逐水消肿。而茯苓、泽泻、车前子、益母草、茵陈，清热利湿，使湿热之邪从小便而去。黄芪、白术补益中气，可防苦寒伤中，木香行气以利湿，诸药合用，前后分消，湿去热清，再以参苓白术散合六味地黄汤调补脾肾之阳。
3 肝郁气滞、湿热中阻
张某，男，28岁。因全身浮肿反复发作2个月，加重1周而入院。病始于1993年9月，无明显诱因出现颜面浮肿，次日波及全身。伴腰盩、乏力，尿量减少。曾在当地医院治疗，拟诊“肾病综合征”，服用强的松70mg/d，因病情未缓解而来诊。诊时全身浮肿，咽喉不适，咳嗽，咯少许粘痰，腰盩乏力，纳可，尿少，色黄，大便尚调。体检：Bp17/11.7kPa，神清，精神差，浮肿外貌，向心性肥胖，咽红，双侧扁桃体无肿大，舌红苔黄，脉滑，尿常规：蛋白++++，24小时尿蛋白定量19g，胆固醇17.9mmol/L，血浆总蛋白47g/L，白蛋白21g/L,AST18U/L，ALT23U/L，Scr、BuN、Addis Count均正常。入院后拟诊“原发性肾病综合征Ⅰ型”。口服强的松维持原量，并予青霉素抗感染，间断输入人体白蛋白。中药用宣肺清热利湿之法。经治疗后，咳嗽、咯痰消失，浮肿减轻。半月后浮肿又加重，且出现胁痛、腹胀、烦躁、口苦、小便短少、色黄，舌红、苔黄腻、脉弦滑等症。用茵陈蒿汤合逍遥散加减，方药：茵陈、大黄、柴胡、白芍、丹参、山栀子各12g，黄芪、白术、益母草各20g，郁金、车前子、茯苓、泽泻各15g。半个月后，浮肿消退，舌红，苔白微黄，脉弦。继以丹栀逍遥散合参苓白术散加减调治，复半个月，浮肿基本消失，无症状，尿常规检查蛋白(±～+)而出院。
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按：该患者平素性情急躁，发病后，病情缠绵难愈，情志郁结，气郁化火，肝经郁热，脾虚湿盛，湿与热合，而致湿热留滞肝胆脾脏，阻抑气机，水湿内停，浮肿难消。因此用茵陈蒿汤清利内郁肝胆脾脏之湿热，逍遥散疏肝解郁。加用茯苓、泽泻、车前子以加强清热利湿。诸药合用，健脾疏肝，湿去热清，病情向愈。
4 肝肾阴虚、下焦湿热
徐某，男，59岁，因“双下肢浮肿1年余，加重半个月”而入院。症见双膝关节以下浮肿，按之凹陷，口干欲饮，纳差，心烦、失眠、多梦，小便短少，色黄，大便结。体检：Bp22/14kPa，颜面浮肿，咽红，舌红，舌面光滑无苔。心肺无异常征，腹平软，腹水征(-)，双下肢凹陷性浮肿。尿常规：蛋白(++++)，红细胞(-)。24小时尿蛋白定量4.2g，血浆总蛋白50g/L，白蛋白26g/L，球蛋白24g/L,A∶G=1.08∶1。胆固醇9.0mmol/L。入院诊断：原发性肾病综合征Ⅰ型。予青霉素抗炎治疗，口服强的松50mg/d。1个月后，诸症未减，而见潮热、口干、烦躁、失眠，腹胀、大便溏烂，小便短赤。舌红，舌尖及中部光滑无苔，舌面根部有较多黄腻苔，脉滑。遂以知柏地黄汤加味治疗。方药：知母、黄柏、山萸肉、生地、熟地各10g，丹皮、山药各12g，泽泻、茯苓、茵陈、车前子各15g，麦冬、玉竹、枸杞各10g，白术20g，黄芪30g，一个月后，浮肿基本消失，后激素减量，仍用上方加减治疗。复1个月后，尿蛋白(+)，诸症悉除而出院。
按：《素问。上古天真论》曰：“男子七八……天癸竭、精少，肾脏衰，形体皆极”。患者年老体弱，肾精亏虚，肾气内伐，不能化气行水而生湿。膀胱气化失常，水湿内停而发病，肾精亏虚，肝阴不足，虚火内生，与内停之水薰蒸而成湿热。再因服用阳热之品——激素，无异干柴遇烈火，而致病情加重。因此以知柏地黄汤为主，加用补阴、清热利湿、健脾益气之品，使内蕴之湿热得清，并补肝肾之阴，使虚火得降，补气健脾，使补而不腻、诸症得解。, 百拇医药