下呼吸道真菌感染207例原因分析
作者：段绪伟 杨肇亨
单位：(第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所呼吸内科)重庆，400042
关键词：下呼吸道；真菌感染
中图法分类号 R519中图法分类号 R519
Analysis of 207 cases with fungus infection of the lower respiratory tr act
我科从1992年1月至1995年3月期间共收治1507例病人，其中痰培养纯真菌生长207例，占住院患者13.8%，本文就其感染原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
207例患者均为住院病人，男性169例，女性38例，男女之比为4.4∶1，最大年龄90岁，最小年龄43岁，平均67岁。
1.2 基础病种
慢阻肺49例，肺心病95例，肺炎17例，肺癌29例，支扩10例，肺结核并阻塞性肺炎例，支气管哮喘3例。
1.3 临床表现
慢阻肺，肺心病患者均有5年以上病史，慢性咳嗽，咳痰，呼吸困难，痰量增多症状加重，同时有哮鸣音，湿罗音等体征。大部分肺心病并发呼吸衰竭，心力衰竭。肺炎，支扩，肺癌患者有明显病史，体征，X线表现和病理证据。所有病例均应用了大量广谱抗生素，部分病人使用糖皮质激素。在治疗基础病过程中部分病人出现低热，咳嗽，咳白色细泡沫样痰或白色脓性粘痰，抗生素治疗效果欠佳。
1.4 痰培养方法
, 百拇医药
痰培养标本盒为塑料特制，用40%福乐马林液密闭薰蒸消毒后备用。属患者晨起清水漱口，深吸气后用力咳出痰液存留在痰标本盒内加盖即送培养，接种在普通血琼脂平板上，24h出报告或沙保氏培养基上培养3～5d出报告。
2 结果
207例真菌感染者检出酵母样真菌202例，曲霉菌5例。酵母样真菌按细菌学常规[1]鉴定共检出6种。入院时以酵母菌居多，其次为白色念珠菌，热带念珠菌，类星形念珠菌，高里氏念珠菌和克柔氏念珠菌。住院两周后白色念珠菌上升为第1位，类星形念珠菌居第2位，酵母菌居第3。出院时上述分布趋势基本不变。
3 讨论
近年来在呼吸病房，老年病房的呼吸道真菌感染日益增多，逐渐引起临床工作者的重视。我院3年来共收治1507例，痰培养3次纯真菌生长207例，占同期住院者的13.8%。真菌中酵母样霉菌占绝大多数，为97.5%，曲霉菌占2.5%，酵母样真菌中以白色念珠菌占第1位。
, http://www.100md.com
呼吸道真菌感染常出现在老年人，有严重多种基础疾病，病程较长的患者。真菌感染为条件致病菌，其因素较为复杂，笔者认为与下列因素有关：①患者机体免疫功能受损的情况下易发生，本组病例中均有2种以上基础疾病，特别是慢性肺源性心脏病心肺功能失代偿期，机体多种器官缺氧其功能受到不同程度损害，机体免疫功能下降，二重感染机会增多。又如糖尿病并肺部感染，晚期肺癌营养不良，消耗增多，机体免疫力严重低下，白细胞，吞噬细胞功能下降，造成了条件致病菌特别是真菌的感染环境。②广谱抗生素的长期大量应用导致菌群失调而使真菌感染。本组疾病均有肺部感染，应用了1～2疗程的大剂量，多品种，长疗程广谱抗生素，特别是头孢三代，氟喹诺酮类，泰能等抗生素的应用，少数严重感染病例各种抗生素轮翻应用，这就破坏了体内的微生态平衡，干扰维生素代谢，削弱机体抵抗力，由此而产生使用抗生素过量引起呼吸道真菌感染机会增多。临床医师治疗细菌性感染疾病依靠使用抗生素来消灭致病菌，但由于临床微生物知识不足，对细菌学检验结果错误理解，把一些并无充分依据表明是感染病原菌的细菌作为目标而使用抗生素，最终导致二重感染的状况临床常见。因此进行病原学监测和临床变化来判断细菌与感染症的关系甚为重要，也是预防应用抗生素过滥而造成二重感染的有效方法。③皮质激素的长期大量应用是造成霉菌感染的重要因素。特别是慢性喘息型支气管炎，支气管哮喘，慢性呼吸衰竭等疾病应用糖皮质激素起到了某些积极作用，但应用指针和剂量，方法，时间掌握不好则产生严重副作用。抑制机体免疫力，破坏机体防卫能力，特别是老年，有多种严重损伤免疫功能的基础疾病者，加之抗生素的大量应用，更易促成霉菌生长。④细胞毒药物的应用。肿瘤患者进行化疗使用细胞毒性药物，合并感染时使用抗生素，有脑转移者使用皮质激素脱水，放射治疗等造成骨髓抑制，白细胞下降，均严重损伤机体免疫功能，促使霉菌生长。⑤口腔中的霉菌或外界空气中霉菌吸入下呼吸道而感染。长期住院患者，机体抵抗力低，口腔常有霉菌生长，常在意识障碍，呼吸困难，睡眠时张口呼吸，将空气中或口腔中的霉菌吸入下呼吸道而感染霉菌，此外气管插管，导管吸痰，呼吸机辅助呼吸等医疗技术操作也极易带入霉菌而感染。
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总之呼吸道的霉菌感染相当复杂，多因素综合作用的结果，因此临床医务工作者应提高霉菌感染的警惕性，一般认为下列临床表现应注意肺部霉菌感染的可能：①有多种严重损伤机体免疫功能的基础疾病，在近期有应用多种广谱抗生素，皮质激素，放疗或化疗史者。②在治疗感染性疾病用抗生素过程中，临床症状一度改善而近期加重者。③痰量增多，颜色改变为乳白色粘稠脓性痰或口腔有白色苔样难治性溃疡者。④体征加重，消失的罗音再次出现，胸片出现肺纹理增加或有点片状阴影或块状影。⑤痰培养出现纯霉菌生长，连续3次以上者。呼吸道真菌感染重在预防，明确诊断后给予氟康唑治疗[2，3]，提高机体抵抗力的支持疗法能收到良好疗效。
作者简介：段绪伟，男，46岁，副主任医师，副教授
参考文献
1 李仲兴，郑家宏，李家宏主编.诊断细菌学.香港：黄河文化出版社，1992.518～520
2 刘袷昆.深部真菌感染的治疗.实用内科杂志，1989，9(12)：670
3 王志安，陈 智，何 威，等.氟康唑抗真菌功效的实验研究.临床皮肤科杂志，1993，22(5)：247
(收稿：1998-04-03；修回：1999-06-11), http://www.100md.com
单位：(第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所呼吸内科)重庆，400042
关键词：下呼吸道；真菌感染
中图法分类号 R519中图法分类号 R519
Analysis of 207 cases with fungus infection of the lower respiratory tr act
我科从1992年1月至1995年3月期间共收治1507例病人，其中痰培养纯真菌生长207例，占住院患者13.8%，本文就其感染原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
207例患者均为住院病人，男性169例，女性38例，男女之比为4.4∶1，最大年龄90岁，最小年龄43岁，平均67岁。
1.2 基础病种
慢阻肺49例，肺心病95例，肺炎17例，肺癌29例，支扩10例，肺结核并阻塞性肺炎例，支气管哮喘3例。
1.3 临床表现
慢阻肺，肺心病患者均有5年以上病史，慢性咳嗽，咳痰，呼吸困难，痰量增多症状加重，同时有哮鸣音，湿罗音等体征。大部分肺心病并发呼吸衰竭，心力衰竭。肺炎，支扩，肺癌患者有明显病史，体征，X线表现和病理证据。所有病例均应用了大量广谱抗生素，部分病人使用糖皮质激素。在治疗基础病过程中部分病人出现低热，咳嗽，咳白色细泡沫样痰或白色脓性粘痰，抗生素治疗效果欠佳。
1.4 痰培养方法
, 百拇医药
痰培养标本盒为塑料特制，用40%福乐马林液密闭薰蒸消毒后备用。属患者晨起清水漱口，深吸气后用力咳出痰液存留在痰标本盒内加盖即送培养，接种在普通血琼脂平板上，24h出报告或沙保氏培养基上培养3～5d出报告。
2 结果
207例真菌感染者检出酵母样真菌202例，曲霉菌5例。酵母样真菌按细菌学常规[1]鉴定共检出6种。入院时以酵母菌居多，其次为白色念珠菌，热带念珠菌，类星形念珠菌，高里氏念珠菌和克柔氏念珠菌。住院两周后白色念珠菌上升为第1位，类星形念珠菌居第2位，酵母菌居第3。出院时上述分布趋势基本不变。
3 讨论
近年来在呼吸病房，老年病房的呼吸道真菌感染日益增多，逐渐引起临床工作者的重视。我院3年来共收治1507例，痰培养3次纯真菌生长207例，占同期住院者的13.8%。真菌中酵母样霉菌占绝大多数，为97.5%，曲霉菌占2.5%，酵母样真菌中以白色念珠菌占第1位。
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呼吸道真菌感染常出现在老年人，有严重多种基础疾病，病程较长的患者。真菌感染为条件致病菌，其因素较为复杂，笔者认为与下列因素有关：①患者机体免疫功能受损的情况下易发生，本组病例中均有2种以上基础疾病，特别是慢性肺源性心脏病心肺功能失代偿期，机体多种器官缺氧其功能受到不同程度损害，机体免疫功能下降，二重感染机会增多。又如糖尿病并肺部感染，晚期肺癌营养不良，消耗增多，机体免疫力严重低下，白细胞，吞噬细胞功能下降，造成了条件致病菌特别是真菌的感染环境。②广谱抗生素的长期大量应用导致菌群失调而使真菌感染。本组疾病均有肺部感染，应用了1～2疗程的大剂量，多品种，长疗程广谱抗生素，特别是头孢三代，氟喹诺酮类，泰能等抗生素的应用，少数严重感染病例各种抗生素轮翻应用，这就破坏了体内的微生态平衡，干扰维生素代谢，削弱机体抵抗力，由此而产生使用抗生素过量引起呼吸道真菌感染机会增多。临床医师治疗细菌性感染疾病依靠使用抗生素来消灭致病菌，但由于临床微生物知识不足，对细菌学检验结果错误理解，把一些并无充分依据表明是感染病原菌的细菌作为目标而使用抗生素，最终导致二重感染的状况临床常见。因此进行病原学监测和临床变化来判断细菌与感染症的关系甚为重要，也是预防应用抗生素过滥而造成二重感染的有效方法。③皮质激素的长期大量应用是造成霉菌感染的重要因素。特别是慢性喘息型支气管炎，支气管哮喘，慢性呼吸衰竭等疾病应用糖皮质激素起到了某些积极作用，但应用指针和剂量，方法，时间掌握不好则产生严重副作用。抑制机体免疫力，破坏机体防卫能力，特别是老年，有多种严重损伤免疫功能的基础疾病者，加之抗生素的大量应用，更易促成霉菌生长。④细胞毒药物的应用。肿瘤患者进行化疗使用细胞毒性药物，合并感染时使用抗生素，有脑转移者使用皮质激素脱水，放射治疗等造成骨髓抑制，白细胞下降，均严重损伤机体免疫功能，促使霉菌生长。⑤口腔中的霉菌或外界空气中霉菌吸入下呼吸道而感染。长期住院患者，机体抵抗力低，口腔常有霉菌生长，常在意识障碍，呼吸困难，睡眠时张口呼吸，将空气中或口腔中的霉菌吸入下呼吸道而感染霉菌，此外气管插管，导管吸痰，呼吸机辅助呼吸等医疗技术操作也极易带入霉菌而感染。
, http://www.100md.com
总之呼吸道的霉菌感染相当复杂，多因素综合作用的结果，因此临床医务工作者应提高霉菌感染的警惕性，一般认为下列临床表现应注意肺部霉菌感染的可能：①有多种严重损伤机体免疫功能的基础疾病，在近期有应用多种广谱抗生素，皮质激素，放疗或化疗史者。②在治疗感染性疾病用抗生素过程中，临床症状一度改善而近期加重者。③痰量增多，颜色改变为乳白色粘稠脓性痰或口腔有白色苔样难治性溃疡者。④体征加重，消失的罗音再次出现，胸片出现肺纹理增加或有点片状阴影或块状影。⑤痰培养出现纯霉菌生长，连续3次以上者。呼吸道真菌感染重在预防，明确诊断后给予氟康唑治疗[2，3]，提高机体抵抗力的支持疗法能收到良好疗效。
作者简介：段绪伟，男，46岁，副主任医师，副教授
参考文献
1 李仲兴，郑家宏，李家宏主编.诊断细菌学.香港：黄河文化出版社，1992.518～520
2 刘袷昆.深部真菌感染的治疗.实用内科杂志，1989，9(12)：670
3 王志安，陈 智，何 威，等.氟康唑抗真菌功效的实验研究.临床皮肤科杂志，1993，22(5)：247
(收稿：1998-04-03；修回：1999-06-11), http://www.100md.com