心脏移植围手术期感染的特点及处理
作者：董然 陈宝田 孟旭 韩玲 李岩
单位：100029 北京心肺血管疾病研究所 首都医科大学附属北京安贞医院
关键词：心脏移植；感染
中华外科杂志98z117 【摘要】 目的 总结心脏移植术后感染的特点，对其预防及治疗进行讨论。 方法 对北京安贞医院心脏外科1992年3月及1997年11月施行的2例原位心脏移植手术进行总结，并结合有关文献对心脏移植术后感染的临床表现和治疗进行总结。 结果 1例术后发生5次感染，3次为呼吸系统细菌感染，2次病毒感染[1次为皮肤的带状疱疹感染，1次为支气管肺脏的人巨细胞病毒(HCMV)及Epstein-Barr(EBV)感染]。尸检证实死亡原因为急性排斥反应及感染造成的右侧支气管肺炎，存活7个月；另1例目前情况良好，已存活8个月，未发生感染。 结论 心脏移植围术期感染确有一定的发病特点，早期诊断和处理非常重要。
, 百拇医药
Perioperation infection after cardiac transplantation:characteristics and management Dong Ran,Chen Baotian, Meng Xu,et al. Beijing Heart-Lung and Vessel Disease Research Institute, Beijing Anzhen Hospital,Beijing 100029.
【Abstract】 Objective To observe the characteristics of infection after cardiac transplantation and discuss the prophylaxis and management of infection after heart transplantation. Method Two cases of orthotopical cardiac transplantation were performed. We discussed the clinical characteristics and management of infection after heart transplantation with a review of the literature. Result Infection was noted for 5 time in one case:infection in the respiratiory system caused by bacteria(3), and viral infection (2). Viral infection included zoster in skin (1) and infection of bronchus and lung by human cytomegalovirus(HCMV) and Epstein-Barr virus(1). One patient died 7 months after heart transplantation. Autopsy showed that death was due to acute rejection and bronchopneumonia resulted from viral infection. Another patient has been surviving for 8 months. Conclusion Infection after heart transplantation has some characteristics,which are important for early diagnosis and managment.
, 百拇医药
【Key words】 Heart transplantation Infection
心脏移植术后感染仍是造成患者死亡的重要原因之一[1]。北京安贞医院心脏外科1992年3月及1997年11月先后施行2例原位心脏移植手术，1例术后7个月死于急性排斥反应及人巨细胞病毒感染；另1例术后8个月，目前情况良好。现结合文献进行讨论。
临床资料
例1 女，16岁。诊断：扩张性心肌病。心功能Ⅴ级(NYHA)。手术前常规进行检查：血常规，尿常规，大便常规，肝脏功能，肾脏功能正常；病原学检查：咽试子培养，痰培养，血培养，尿便培养无细菌及霉菌生长；血清学检查：人巨细胞病毒抗体(抗-HCMV IgM)，弓形体抗体，细小病毒抗体(抗-PSVIgM), 疱疹病毒抗体(抗-HPS IgM)均为阴性，Epstein-Barr病毒抗体(抗-Ebv IgM)呈1∶10弱阳性，肝炎病毒抗原及抗体检查均为阴性，结核菌素实验为阴性。供体的血清学检查除核心抗体阳性外，其余均正常。
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手术前及手术中的预防用药：术前1日使用氧哌嗪青霉素1.0克，先锋霉素Ⅵ号1.0克，静脉注射，预防杆菌及球菌感染，制霉菌素25万单位预防霉菌感染；手术当日麻醉诱导时给予氧哌嗪青霉素及先锋霉素Ⅵ号，术中转流过程中再次追加1次。术后免疫抑制治疗：使用抗胸腺球蛋白(ATG)，环胞菌素A(CsA)，硫唑嘌呤，强的松四联用药。
手术后感染的预防及处理：第一次感染发生于术后9天，体温39℃，咳嗽，咽试子培养及痰培养，尿培养均为绿脓假单胞菌，血培养为阴性，血常规检查：中性粒细胞核左移并有中毒颗粒，根据药敏结果改用抗生素，使用菌必治7天后感染消失。术后26天肩胛部出现带状疱疹病毒感染，经无环鸟苷，干扰素及大蒜素治疗后消失，抗-HSv IgM阳性。第3，4次感染分别发生于术后94天及158天，均出现于肺部，病原学检查分别为微球菌及β-溶血性链球菌感染，经抗菌素治疗后消失。手术后188天再次发热，轻度咳嗽，右侧胸腔积液，气急，胸闷，多次血培养，痰培养等均为阴性，大量胸腔积液需反复穿刺，但培养均为阴性，发热7天后血抗-CMV IgM强阳性，肝脏功能受损，血小板及白细胞计数下降，肝脾肿大，经无环鸟苷，干扰素及大蒜素治疗，效果不佳，术后203日突然猝死死亡，尸检结果：心脏急性排斥反应Ⅲ～Ⅳ级，右肺下叶支气管肺炎并发败血症，死亡时血抗-HCMV IgM及抗-Ebv IgM强阳性。
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例2 女，60岁。诊断：慢性风湿性心瓣膜病终末期。心功能Ⅳ级(NYHA)。术前各项检查同上一例，供体及受体均正常。术前及术中感染预防性给药同上例。术后使用西力欣0.75 g，每日2次，大扶康50 mg/日，gancyclovir 2.5 mg.kg-1.day-1，静脉注射，预防CMV感染，7天后改为Acyclovir 100 mg,每日4次，术后1个月开始服用磺胺类药物预防肺包囊虫病。术后免疫抑制治疗：使用环胞菌素A(CsA)每天5～6 mg/kg，Cellcept后改为硫唑嘌呤，强的松由2 mg/kg递减为2.5 mg，每日2次。目前已存活8个月，无感染出现。
讨论
心脏移植后大量免疫抑制剂的应用使机体对病原微生物的抵抗能力明显下降，使感染发生率较高；而且致病微生物的种类及发病特点与一般的术后感染不同，在脏器移植的早期免疫抑制剂为非特异性的，大剂量激素等使机体对病原微生物完全没有抵抗能力，感染引起的死亡率极高，随着免疫抑制剂特异性的提高，尤其环孢菌素A(CsA) 及小剂量联合用药的出现，使感染发生率及死亡率有所下降，但处理感染是术后仅次于排斥反应的第二大难题，仍然是心脏移植存在的重要问题之一[2，3]。
, 百拇医药
一、 感染的发生率
Cooper等[2]报道1974年到1981年，心脏移植术后感染的发生率55%，感染造成的死亡率为39%，其中59%的患者是在1年内死亡，是仅次于急性排斥反应的危险因素。而到1994年Birmingham大学心脏移植资料研究组(cardiac transplant research database group,CTRD)报道1990～1991年24个心脏移植中心统计资料：814例患者中感染发生率31%，其中22%的患者仅有一次感染，9%有一次以上的感染；感染发生时间：1个月内感染的发生率为17%，6个月内为34%，1年内为37%；按平均每患者计，移植后3个月内为0.41次，6个月内为0.55次，1年内为0.62次；感染造成的总死亡率13%，但其中霉菌感染的死亡率为36%[3]。我们介绍的2例患者，早期1例的死亡原因与感染有密切有关。
二、病原微生物的种类
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心脏移植后造成感染的病原微生物种类繁多，主要包括细菌，病毒，霉菌，及原虫动物类。各类致病微生物造成感染的发生率在目前与心脏移植的早期阶段有所不同[3]：细菌致病率由早期的59%下降到47%，而病毒的致病率由21%提高到41%，霉菌感染由原来的14%降到7%，原虫动物类感染与以前统计大致相同，为5%。
我们的第1例患者术后共发生5次感染，其中3次为细菌感染，分别为绿脓假单胞菌，微球菌及α-溶血性链球菌；2次病毒感染，分别为带状疱疹病毒和CMV病毒及EB病毒。
三、感染发生的部位及时间
肺部感染最多见，约占全部感染的28%，死亡率23%；其次为血液感染，占26%，死亡率为19%；胃肠道感染17%，泌尿道感染占12%，伤口感染仅占3%；心内膜感染较少，但死亡率非常高。肺部感染时病原学统计：细菌感染占48%，病毒29%，肺包囊虫14%，霉菌10%[3]。
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心脏移植后感染发生的时间有一定阶段性，这与免疫抑制剂用量有密切关系[4]。细菌感染在第1个月内发生率最高，但随免疫抑制剂用量的减少迅速下降，大约在第五个月下降到低水平；霉菌感染的发生率在第一个月内迅速上升,达到最高峰后快速下降，6个月后霉菌感染非常少见，对术后感染的判断有一定意义。病毒感染的发生率在第1个月内迅速上升，大约在1～2个月之间达到最高点，之后缓慢下降，在8个月后达到较低水平。肺包囊虫感染发生较晚，大约在3.5月达到高峰，可能发生感染的持续时间较长，第一年内均可发生肺包囊虫感染。
例1的5次感染中，4次均发生于呼吸道，细菌感染时均有发热，咳痰，气急等表现，而CMV及EB病毒感染时，无名明显发热，咳嗽，以大量胸腔积液为主要表现；前两次感染均发生于术后1个月内，与感染高发时间相符合。
四、感染的早期诊断及治疗
1.细菌感染：包括皮肤、胸部创口、呼吸道、泌尿道、中枢神经系统、血液系统等；尤以肺部感染最常见。其特点是：Gram阴性菌是术后早期肺炎最常见的病原，常为院内感染。但肺炎球菌和葡萄球菌感染也不少见；其早期诊断要点：(1)有呼吸道感染的临床表现：咳嗽、气促、不适及发热，胸部听诊可有湿罗音或哮鸣音；(2)X线检查：可仅有肺纹理增粗或局限性肺部浸润病灶；(3)咽试子培养阳性，痰培养或Gram染色检查可发现病原菌；(4)血培养及药敏检查对诊断及治疗十分必要，当反复培养为阴性时应高度怀疑病毒或肺包囊虫病感染；(5)当以上检查均为阴性时，可进行纤维光学支气管镜活检及支气管肺泡灌洗，但前者可引起出血(25～100 ml；发生率为10%)，后者可使肺浸润区增大(11%)以及气胸(3%)、发热(6%)等。治疗：应根据细菌培养结果使用最小剂量的敏感抗生素，切忌盲目使用大剂量广谱抗生素，造成二重感染。
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2.病毒感染：巨细胞病毒是心脏移植后最常见的病毒感染病原体，其次还有单纯疱疹病毒(HSV)，带状疱疹病毒和EB病毒等。感染的部位常见有：胃肠道、肺脏、皮肤、肝脏、血液、结肠、食管等。其早期诊断要点：(1)侵及皮肤的病毒感染可引起皮肤的疱疹、疼痛、红肿，排除手术创口外诊断较为简单。(2)胃肠道感染：表现为胃炎、胃溃疡、十二指肠炎、食管炎等，症状有腹痛、发热、恶心、呕吐、隐性胃出血、腹泻等症状；血象常表现为贫血、白细胞计数降低(但如合并细菌感染时，也可以升高)；血清学检查出现病毒抗体阳性；如以上检查不能确诊时应行内窥镜检查：胃窦部红肿糜烂、溃疡、结节、息肉，组织染色可有病毒包含体。(3)肺部感染：早期诊断要点包括：常见症状：发热、轻度咳嗽、胸闷、胸腔积液可反复发生；血常规检查：白细胞及血小板降低；血清学检查：CMV抗体滴度由阴性变为阳性，或间隔4～8周抗体滴度增加4倍以上。病毒感染的早期治疗：一般心脏移植后应常规使用acyclovir 100 mg,每日4次预防病毒感染，如确定为病毒感染，则一般抗病毒药物干扰素、大蒜素、acyclovir 等对治疗无效，应使用gancyclovir 2.5 mg/kg/8 h，静脉注射，全疗程14天，之后根据血清学检查结果调整用量。
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六、几种特殊感染的预防及处理
1.CMV病毒感染：CMV感染是心脏移植后导致患者发病及死亡的重要因素，CMV感染与心脏移植后冠状血管病变有密切关系[4]。CMV感染检查包括血清学的CMV抗体检查及应用免疫组化进行活检组织细胞内CMV抗原检查[5]，抗CMV抗体IgM在初次CMV感染后1～7天内出现，滴度在11～15天内达到高峰，之后逐渐下降，一般在2～4个月IgG抗体建立后消失。CMV感染的部位可见于血液、肺脏及胃肠道，CMV感染肺炎或肺脓肿死亡率可达13%，CMV不匹配者，术后应使用ganciclovir进行预防性治疗，可大大降低CMV感染的发生率，近来有报道大剂量使用acyclovir，口服3200 mg/天可以预防移植后CMV感染。
第1例患者尸检不仅发现与CMV及EB病毒感染造成的支气管肺部化脓性炎症，而且也发现冠状动脉弥漫性增厚狭窄，可能与CMV感染有一定关系。提示在供受体CMV匹配时，同样有感染的可能，预防十分重要；CMV及EB病毒支气管肺部感染时，症状可不典型，无名明显发热，咳嗽，以大量胸腔积液为主要表现，反复的血液、痰液、胸腔积液，咽试子培养阴性提示病毒感染的可能，不应盲目增加抗生素的用量，忽略病毒感染耽误病情；当血抗-CMV IgM阳性时，应用gancyclovir治疗。
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2.肺包囊虫感染：肺包囊虫引起的肺脏感染，以会厌炎症特征，表现有呼吸困难，气急，占91%，发热66%，咳嗽50%及紫绀39%，肺部哮鸣33%，肝脏肿大39%，早期常没有大量痰液，本病的早期诊断及治疗非常重要，晚期因通气障碍需使用机械通气。
参考文献
1 Bourge RC, Naftel DC, Costanzo-Nordin MR, et al.Pretransplantation risk factors for death after heart transplantation:a multiinstitutional study. J Heart Lung Transplant,1993,12:549-564.
2 Miller LW, Naftel DC, Bourge RC, et al. Infection after heart transplantation: a multiinstitutional study. J Heart Lung Transplant, 1994,13:381-393.
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3 Behrendt DM,Billingham ME, Boucek MM, et al. Rejection/infection: the limits of heart transplantation success. J Heart Lung Transplant,1991,10:841-850.
4 Balk AHMM,Linden MVD, Meeter K, et al. Is there a relation between transplant coronary artery disease and the occurrence of CMV infection. J Heart Lung Transplant,1991,10:188-194.
5 Wu TC, Hruban RH, Ambinder RF, et al.Demonstration of cytomegalovirus nucleic acids in the coronary arteries of transplanted hearts. Am J Pathol, 1992,140:730-739.
(收稿：1998-06-30 修回：1998-10-10), http://www.100md.com
单位：100029 北京心肺血管疾病研究所 首都医科大学附属北京安贞医院
关键词：心脏移植；感染
中华外科杂志98z117 【摘要】 目的 总结心脏移植术后感染的特点，对其预防及治疗进行讨论。 方法 对北京安贞医院心脏外科1992年3月及1997年11月施行的2例原位心脏移植手术进行总结，并结合有关文献对心脏移植术后感染的临床表现和治疗进行总结。 结果 1例术后发生5次感染，3次为呼吸系统细菌感染，2次病毒感染[1次为皮肤的带状疱疹感染，1次为支气管肺脏的人巨细胞病毒(HCMV)及Epstein-Barr(EBV)感染]。尸检证实死亡原因为急性排斥反应及感染造成的右侧支气管肺炎，存活7个月；另1例目前情况良好，已存活8个月，未发生感染。 结论 心脏移植围术期感染确有一定的发病特点，早期诊断和处理非常重要。
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Perioperation infection after cardiac transplantation:characteristics and management Dong Ran,Chen Baotian, Meng Xu,et al. Beijing Heart-Lung and Vessel Disease Research Institute, Beijing Anzhen Hospital,Beijing 100029.
【Abstract】 Objective To observe the characteristics of infection after cardiac transplantation and discuss the prophylaxis and management of infection after heart transplantation. Method Two cases of orthotopical cardiac transplantation were performed. We discussed the clinical characteristics and management of infection after heart transplantation with a review of the literature. Result Infection was noted for 5 time in one case:infection in the respiratiory system caused by bacteria(3), and viral infection (2). Viral infection included zoster in skin (1) and infection of bronchus and lung by human cytomegalovirus(HCMV) and Epstein-Barr virus(1). One patient died 7 months after heart transplantation. Autopsy showed that death was due to acute rejection and bronchopneumonia resulted from viral infection. Another patient has been surviving for 8 months. Conclusion Infection after heart transplantation has some characteristics,which are important for early diagnosis and managment.
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【Key words】 Heart transplantation Infection
心脏移植术后感染仍是造成患者死亡的重要原因之一[1]。北京安贞医院心脏外科1992年3月及1997年11月先后施行2例原位心脏移植手术，1例术后7个月死于急性排斥反应及人巨细胞病毒感染；另1例术后8个月，目前情况良好。现结合文献进行讨论。
临床资料
例1 女，16岁。诊断：扩张性心肌病。心功能Ⅴ级(NYHA)。手术前常规进行检查：血常规，尿常规，大便常规，肝脏功能，肾脏功能正常；病原学检查：咽试子培养，痰培养，血培养，尿便培养无细菌及霉菌生长；血清学检查：人巨细胞病毒抗体(抗-HCMV IgM)，弓形体抗体，细小病毒抗体(抗-PSVIgM), 疱疹病毒抗体(抗-HPS IgM)均为阴性，Epstein-Barr病毒抗体(抗-Ebv IgM)呈1∶10弱阳性，肝炎病毒抗原及抗体检查均为阴性，结核菌素实验为阴性。供体的血清学检查除核心抗体阳性外，其余均正常。
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手术前及手术中的预防用药：术前1日使用氧哌嗪青霉素1.0克，先锋霉素Ⅵ号1.0克，静脉注射，预防杆菌及球菌感染，制霉菌素25万单位预防霉菌感染；手术当日麻醉诱导时给予氧哌嗪青霉素及先锋霉素Ⅵ号，术中转流过程中再次追加1次。术后免疫抑制治疗：使用抗胸腺球蛋白(ATG)，环胞菌素A(CsA)，硫唑嘌呤，强的松四联用药。
手术后感染的预防及处理：第一次感染发生于术后9天，体温39℃，咳嗽，咽试子培养及痰培养，尿培养均为绿脓假单胞菌，血培养为阴性，血常规检查：中性粒细胞核左移并有中毒颗粒，根据药敏结果改用抗生素，使用菌必治7天后感染消失。术后26天肩胛部出现带状疱疹病毒感染，经无环鸟苷，干扰素及大蒜素治疗后消失，抗-HSv IgM阳性。第3，4次感染分别发生于术后94天及158天，均出现于肺部，病原学检查分别为微球菌及β-溶血性链球菌感染，经抗菌素治疗后消失。手术后188天再次发热，轻度咳嗽，右侧胸腔积液，气急，胸闷，多次血培养，痰培养等均为阴性，大量胸腔积液需反复穿刺，但培养均为阴性，发热7天后血抗-CMV IgM强阳性，肝脏功能受损，血小板及白细胞计数下降，肝脾肿大，经无环鸟苷，干扰素及大蒜素治疗，效果不佳，术后203日突然猝死死亡，尸检结果：心脏急性排斥反应Ⅲ～Ⅳ级，右肺下叶支气管肺炎并发败血症，死亡时血抗-HCMV IgM及抗-Ebv IgM强阳性。
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例2 女，60岁。诊断：慢性风湿性心瓣膜病终末期。心功能Ⅳ级(NYHA)。术前各项检查同上一例，供体及受体均正常。术前及术中感染预防性给药同上例。术后使用西力欣0.75 g，每日2次，大扶康50 mg/日，gancyclovir 2.5 mg.kg-1.day-1，静脉注射，预防CMV感染，7天后改为Acyclovir 100 mg,每日4次，术后1个月开始服用磺胺类药物预防肺包囊虫病。术后免疫抑制治疗：使用环胞菌素A(CsA)每天5～6 mg/kg，Cellcept后改为硫唑嘌呤，强的松由2 mg/kg递减为2.5 mg，每日2次。目前已存活8个月，无感染出现。
讨论
心脏移植后大量免疫抑制剂的应用使机体对病原微生物的抵抗能力明显下降，使感染发生率较高；而且致病微生物的种类及发病特点与一般的术后感染不同，在脏器移植的早期免疫抑制剂为非特异性的，大剂量激素等使机体对病原微生物完全没有抵抗能力，感染引起的死亡率极高，随着免疫抑制剂特异性的提高，尤其环孢菌素A(CsA) 及小剂量联合用药的出现，使感染发生率及死亡率有所下降，但处理感染是术后仅次于排斥反应的第二大难题，仍然是心脏移植存在的重要问题之一[2，3]。
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一、 感染的发生率
Cooper等[2]报道1974年到1981年，心脏移植术后感染的发生率55%，感染造成的死亡率为39%，其中59%的患者是在1年内死亡，是仅次于急性排斥反应的危险因素。而到1994年Birmingham大学心脏移植资料研究组(cardiac transplant research database group,CTRD)报道1990～1991年24个心脏移植中心统计资料：814例患者中感染发生率31%，其中22%的患者仅有一次感染，9%有一次以上的感染；感染发生时间：1个月内感染的发生率为17%，6个月内为34%，1年内为37%；按平均每患者计，移植后3个月内为0.41次，6个月内为0.55次，1年内为0.62次；感染造成的总死亡率13%，但其中霉菌感染的死亡率为36%[3]。我们介绍的2例患者，早期1例的死亡原因与感染有密切有关。
二、病原微生物的种类
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心脏移植后造成感染的病原微生物种类繁多，主要包括细菌，病毒，霉菌，及原虫动物类。各类致病微生物造成感染的发生率在目前与心脏移植的早期阶段有所不同[3]：细菌致病率由早期的59%下降到47%，而病毒的致病率由21%提高到41%，霉菌感染由原来的14%降到7%，原虫动物类感染与以前统计大致相同，为5%。
我们的第1例患者术后共发生5次感染，其中3次为细菌感染，分别为绿脓假单胞菌，微球菌及α-溶血性链球菌；2次病毒感染，分别为带状疱疹病毒和CMV病毒及EB病毒。
三、感染发生的部位及时间
肺部感染最多见，约占全部感染的28%，死亡率23%；其次为血液感染，占26%，死亡率为19%；胃肠道感染17%，泌尿道感染占12%，伤口感染仅占3%；心内膜感染较少，但死亡率非常高。肺部感染时病原学统计：细菌感染占48%，病毒29%，肺包囊虫14%，霉菌10%[3]。
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心脏移植后感染发生的时间有一定阶段性，这与免疫抑制剂用量有密切关系[4]。细菌感染在第1个月内发生率最高，但随免疫抑制剂用量的减少迅速下降，大约在第五个月下降到低水平；霉菌感染的发生率在第一个月内迅速上升,达到最高峰后快速下降，6个月后霉菌感染非常少见，对术后感染的判断有一定意义。病毒感染的发生率在第1个月内迅速上升，大约在1～2个月之间达到最高点，之后缓慢下降，在8个月后达到较低水平。肺包囊虫感染发生较晚，大约在3.5月达到高峰，可能发生感染的持续时间较长，第一年内均可发生肺包囊虫感染。
例1的5次感染中，4次均发生于呼吸道，细菌感染时均有发热，咳痰，气急等表现，而CMV及EB病毒感染时，无名明显发热，咳嗽，以大量胸腔积液为主要表现；前两次感染均发生于术后1个月内，与感染高发时间相符合。
四、感染的早期诊断及治疗
1.细菌感染：包括皮肤、胸部创口、呼吸道、泌尿道、中枢神经系统、血液系统等；尤以肺部感染最常见。其特点是：Gram阴性菌是术后早期肺炎最常见的病原，常为院内感染。但肺炎球菌和葡萄球菌感染也不少见；其早期诊断要点：(1)有呼吸道感染的临床表现：咳嗽、气促、不适及发热，胸部听诊可有湿罗音或哮鸣音；(2)X线检查：可仅有肺纹理增粗或局限性肺部浸润病灶；(3)咽试子培养阳性，痰培养或Gram染色检查可发现病原菌；(4)血培养及药敏检查对诊断及治疗十分必要，当反复培养为阴性时应高度怀疑病毒或肺包囊虫病感染；(5)当以上检查均为阴性时，可进行纤维光学支气管镜活检及支气管肺泡灌洗，但前者可引起出血(25～100 ml；发生率为10%)，后者可使肺浸润区增大(11%)以及气胸(3%)、发热(6%)等。治疗：应根据细菌培养结果使用最小剂量的敏感抗生素，切忌盲目使用大剂量广谱抗生素，造成二重感染。
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2.病毒感染：巨细胞病毒是心脏移植后最常见的病毒感染病原体，其次还有单纯疱疹病毒(HSV)，带状疱疹病毒和EB病毒等。感染的部位常见有：胃肠道、肺脏、皮肤、肝脏、血液、结肠、食管等。其早期诊断要点：(1)侵及皮肤的病毒感染可引起皮肤的疱疹、疼痛、红肿，排除手术创口外诊断较为简单。(2)胃肠道感染：表现为胃炎、胃溃疡、十二指肠炎、食管炎等，症状有腹痛、发热、恶心、呕吐、隐性胃出血、腹泻等症状；血象常表现为贫血、白细胞计数降低(但如合并细菌感染时，也可以升高)；血清学检查出现病毒抗体阳性；如以上检查不能确诊时应行内窥镜检查：胃窦部红肿糜烂、溃疡、结节、息肉，组织染色可有病毒包含体。(3)肺部感染：早期诊断要点包括：常见症状：发热、轻度咳嗽、胸闷、胸腔积液可反复发生；血常规检查：白细胞及血小板降低；血清学检查：CMV抗体滴度由阴性变为阳性，或间隔4～8周抗体滴度增加4倍以上。病毒感染的早期治疗：一般心脏移植后应常规使用acyclovir 100 mg,每日4次预防病毒感染，如确定为病毒感染，则一般抗病毒药物干扰素、大蒜素、acyclovir 等对治疗无效，应使用gancyclovir 2.5 mg/kg/8 h，静脉注射，全疗程14天，之后根据血清学检查结果调整用量。
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六、几种特殊感染的预防及处理
1.CMV病毒感染：CMV感染是心脏移植后导致患者发病及死亡的重要因素，CMV感染与心脏移植后冠状血管病变有密切关系[4]。CMV感染检查包括血清学的CMV抗体检查及应用免疫组化进行活检组织细胞内CMV抗原检查[5]，抗CMV抗体IgM在初次CMV感染后1～7天内出现，滴度在11～15天内达到高峰，之后逐渐下降，一般在2～4个月IgG抗体建立后消失。CMV感染的部位可见于血液、肺脏及胃肠道，CMV感染肺炎或肺脓肿死亡率可达13%，CMV不匹配者，术后应使用ganciclovir进行预防性治疗，可大大降低CMV感染的发生率，近来有报道大剂量使用acyclovir，口服3200 mg/天可以预防移植后CMV感染。
第1例患者尸检不仅发现与CMV及EB病毒感染造成的支气管肺部化脓性炎症，而且也发现冠状动脉弥漫性增厚狭窄，可能与CMV感染有一定关系。提示在供受体CMV匹配时，同样有感染的可能，预防十分重要；CMV及EB病毒支气管肺部感染时，症状可不典型，无名明显发热，咳嗽，以大量胸腔积液为主要表现，反复的血液、痰液、胸腔积液，咽试子培养阴性提示病毒感染的可能，不应盲目增加抗生素的用量，忽略病毒感染耽误病情；当血抗-CMV IgM阳性时，应用gancyclovir治疗。
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2.肺包囊虫感染：肺包囊虫引起的肺脏感染，以会厌炎症特征，表现有呼吸困难，气急，占91%，发热66%，咳嗽50%及紫绀39%，肺部哮鸣33%，肝脏肿大39%，早期常没有大量痰液，本病的早期诊断及治疗非常重要，晚期因通气障碍需使用机械通气。
参考文献
1 Bourge RC, Naftel DC, Costanzo-Nordin MR, et al.Pretransplantation risk factors for death after heart transplantation:a multiinstitutional study. J Heart Lung Transplant,1993,12:549-564.
2 Miller LW, Naftel DC, Bourge RC, et al. Infection after heart transplantation: a multiinstitutional study. J Heart Lung Transplant, 1994,13:381-393.
, http://www.100md.com
3 Behrendt DM,Billingham ME, Boucek MM, et al. Rejection/infection: the limits of heart transplantation success. J Heart Lung Transplant,1991,10:841-850.
4 Balk AHMM,Linden MVD, Meeter K, et al. Is there a relation between transplant coronary artery disease and the occurrence of CMV infection. J Heart Lung Transplant,1991,10:188-194.
5 Wu TC, Hruban RH, Ambinder RF, et al.Demonstration of cytomegalovirus nucleic acids in the coronary arteries of transplanted hearts. Am J Pathol, 1992,140:730-739.
(收稿：1998-06-30 修回：1998-10-10), http://www.100md.com