带蒂腹直肌岛状肌皮瓣在腹股沟区肿瘤外科的应用
作者：郭洪亮 徐忠法 马恒 宋希林 刘岩松 李永清 赵宏伟
单位：山东肿瘤医院普外科(济南，250117)
关键词：肌皮瓣；腹股沟区肿瘤；外科
癌症99zk68
中图号：R7355 文献标识码：B
文章编号：1000-476X(1999)s0-0148-01
腹股沟区肿瘤有时因延误治疗或首次治疗不当，使肿瘤弥散扩大或累及皮肤、破溃，给下一步治疗带来困难。该部位肿瘤切除相对容易，但术后组织缺损修复较困难。我院自1990年-1997年对31例腹股沟区恶性肿瘤患者行肿瘤根治性切除，带蒂腹直肌岛状肌皮瓣Ⅰ期修复术后缺损，均获得满意效果。
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1资料和方法
本组男22例，女9例，年龄23～75岁。滑膜肉瘤8例，纤维肉瘤5例、恶性纤维组织细胞瘤5例、转移癌13例(其中8例曾行阴茎部分或全切除术，未行腹股沟淋巴结清扫而出现转移，2例为下肢鳞癌和恶性黑色素瘤术后腹股沟淋巴结转移，3例为睾丸癌)。本组病灶均累及皮肤，或伴有溃烂、坏死，切除范围最大者25cm，最小者10cm。根据手术切除病灶后组织缺损范围，划出同侧或对侧设计的腹直肌岛状肌皮瓣的切除范围。以腹白线为内侧界切开皮肤、皮下组织、达腹直肌前鞘，于其上缘横断腹直肌前鞘、腹直肌，切断结扎腹壁上动脉。于两侧纵行切开腹直肌前鞘，结扎其分支血管。沿腹直肌肌筋膜后间隙，将腹直肌肌皮瓣自上向下掀起，分离至半环线水平。横切开肌皮瓣下极。将该水平以下的腹直肌前鞘纵向切开，分离腹直肌至耻骨起始处，以使肌皮瓣碇以最大限度的松动度。通过剥出的隧道将形成的腹壁下动脉带蒂岛状腹直肌肌皮瓣旋转到位，使肌皮瓣与缺损适应后缝合。放置负压引流管。缝合供区各层。
2结果
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本组31例患者经病灶处理后行根治性切除，27例同时行髂腹沟淋巴结清扫，4例行腹股沟清扫术。30例修复区切口均Ⅰ期愈合，仅1例切口皮下脂肪液化，经拆开引流后延期愈合，未发生肌皮瓣坏死，无其它并发症发生。术后平均住院16天，效果满意，未影响术后放疗或/和化疗。
3讨论
本组病例肿瘤均有不同程度侵及皮肤及深层组织，并且形成不同程度的组织坏死和感染。在治疗时为达到根治之目的，均需广泛切除受侵组织和引流区域的淋巴结。肿瘤切除后，局部大片组织缺损，单纯游离腹股沟区皮瓣修复缺损较困难。同时由于腹股沟区皮瓣血运差，切口容易污染，强行游离腹股沟区皮瓣直接拉拢缝合可造成术后大面积皮瓣坏死，切口感染，切口愈合时间延长，并影响下一步治疗。采用带蒂腹直肌岛状肌皮瓣修复术后缺损，可较好解决这一难题。
3.1适应症
患者腹壁应无炎症、切口疝，腹直肌表面无切口疤痕。腹股沟区肿瘤仅限于局部，无其它部位的远处转移，有治疗意义者，均可行腹股沟区肿瘤根治性切除及淋巴结清扫术，带蒂腹直肌肌皮瓣修复术后组织缺损。腹直肌肌皮瓣有一下特点。1.腹壁组织松弛，且富有弹性，切取肌皮瓣后创在可直接拉拢缝合，无需植皮。2.腹直肌肌皮瓣可伸缩性大。3.腹直肌的血供丰富，腹壁下血管解剖部位恒定，容易分离使用。
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3.2病灶切除原则与无瘤技术
(1)术前1周进行局部创面清洁准备，使局部组织充血、水肿、感染等症状减轻并给予支持疗法。(2)在病灶切除前用纱布垫缝合封闭，以免污染手术野。(3)切除范围应距肿瘤边缘3-5cm，基底部要达到未被肿瘤侵犯的肌膜或肌筋膜以下。(4)肿瘤切除后应充分冲洗术野，其顺序为蒸馏水、化疗药(我们多用DDP120mg加生理盐水300ml)、生理盐水。所用器械均用同种药物浸泡30分钟，并更换手套、术区巾单及所有敷料。
3.3手术有关的注意事项
(1)根据缺损程度合理设计皮瓣，确保腹壁下动脉不受损伤，以免影响肌皮瓣血供。(2)对创面一定要充分准备，使局部感染控制在最低限度。(3)术中应先切取肌皮瓣缝合供区创面，再行受区病灶切除。(4)切除病灶应严格遵守无瘤及无菌原则。(5)修复后的肌皮瓣下放置引流管，进行持续负压引流，保持引流通畅，使肌皮瓣与深层组织密切接触，减少空腔及有利于毛细血管的重建。(6)禁忌加压包扎，保持肌皮瓣良好的血运，以免蒂的血管和肌皮瓣血运障碍，确保肌皮瓣Ⅰ期愈合。(7)术后抬高患肢置髋关节屈曲位，使肌皮瓣处于松弛状态，以利于与深层组织愈合，同时减轻下肢水肿。
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〔参考文献〕
1 顾卫列，刘守业，王亚农.男性外生殖器恶性肿瘤大切除术后缺损区的修复〔J〕.中华整形烧伤外科杂志，1991，7：260.
2 左文述，衣龙海，孙海，等.腹直肌肌蒂皮瓣在乳腺癌外科中的应用〔J〕.山东医药，1991，6：2.
3 Tobin GR.Vaginal and pelvic reconstruction with distally based rectus abdominis myocutaneous flap 〔 J〕 . Plast Reconstr Surg， 1998,81:62.
4 Miller LB.The superiorly based rectus abdominis:Predicting and enchancing its blood supply based on an anatomic and clinical study 〔 J〕 . Plast Reconstr Surg,1998,81:713.
收稿日期：1998-08-17；修回日期：1998-09-25, 百拇医药
单位：山东肿瘤医院普外科(济南，250117)
关键词：肌皮瓣；腹股沟区肿瘤；外科
癌症99zk68
中图号：R7355 文献标识码：B
文章编号：1000-476X(1999)s0-0148-01
腹股沟区肿瘤有时因延误治疗或首次治疗不当，使肿瘤弥散扩大或累及皮肤、破溃，给下一步治疗带来困难。该部位肿瘤切除相对容易，但术后组织缺损修复较困难。我院自1990年-1997年对31例腹股沟区恶性肿瘤患者行肿瘤根治性切除，带蒂腹直肌岛状肌皮瓣Ⅰ期修复术后缺损，均获得满意效果。
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1资料和方法
本组男22例，女9例，年龄23～75岁。滑膜肉瘤8例，纤维肉瘤5例、恶性纤维组织细胞瘤5例、转移癌13例(其中8例曾行阴茎部分或全切除术，未行腹股沟淋巴结清扫而出现转移，2例为下肢鳞癌和恶性黑色素瘤术后腹股沟淋巴结转移，3例为睾丸癌)。本组病灶均累及皮肤，或伴有溃烂、坏死，切除范围最大者25cm，最小者10cm。根据手术切除病灶后组织缺损范围，划出同侧或对侧设计的腹直肌岛状肌皮瓣的切除范围。以腹白线为内侧界切开皮肤、皮下组织、达腹直肌前鞘，于其上缘横断腹直肌前鞘、腹直肌，切断结扎腹壁上动脉。于两侧纵行切开腹直肌前鞘，结扎其分支血管。沿腹直肌肌筋膜后间隙，将腹直肌肌皮瓣自上向下掀起，分离至半环线水平。横切开肌皮瓣下极。将该水平以下的腹直肌前鞘纵向切开，分离腹直肌至耻骨起始处，以使肌皮瓣碇以最大限度的松动度。通过剥出的隧道将形成的腹壁下动脉带蒂岛状腹直肌肌皮瓣旋转到位，使肌皮瓣与缺损适应后缝合。放置负压引流管。缝合供区各层。
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本组31例患者经病灶处理后行根治性切除，27例同时行髂腹沟淋巴结清扫，4例行腹股沟清扫术。30例修复区切口均Ⅰ期愈合，仅1例切口皮下脂肪液化，经拆开引流后延期愈合，未发生肌皮瓣坏死，无其它并发症发生。术后平均住院16天，效果满意，未影响术后放疗或/和化疗。
3讨论
本组病例肿瘤均有不同程度侵及皮肤及深层组织，并且形成不同程度的组织坏死和感染。在治疗时为达到根治之目的，均需广泛切除受侵组织和引流区域的淋巴结。肿瘤切除后，局部大片组织缺损，单纯游离腹股沟区皮瓣修复缺损较困难。同时由于腹股沟区皮瓣血运差，切口容易污染，强行游离腹股沟区皮瓣直接拉拢缝合可造成术后大面积皮瓣坏死，切口感染，切口愈合时间延长，并影响下一步治疗。采用带蒂腹直肌岛状肌皮瓣修复术后缺损，可较好解决这一难题。
3.1适应症
患者腹壁应无炎症、切口疝，腹直肌表面无切口疤痕。腹股沟区肿瘤仅限于局部，无其它部位的远处转移，有治疗意义者，均可行腹股沟区肿瘤根治性切除及淋巴结清扫术，带蒂腹直肌肌皮瓣修复术后组织缺损。腹直肌肌皮瓣有一下特点。1.腹壁组织松弛，且富有弹性，切取肌皮瓣后创在可直接拉拢缝合，无需植皮。2.腹直肌肌皮瓣可伸缩性大。3.腹直肌的血供丰富，腹壁下血管解剖部位恒定，容易分离使用。
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3.2病灶切除原则与无瘤技术
(1)术前1周进行局部创面清洁准备，使局部组织充血、水肿、感染等症状减轻并给予支持疗法。(2)在病灶切除前用纱布垫缝合封闭，以免污染手术野。(3)切除范围应距肿瘤边缘3-5cm，基底部要达到未被肿瘤侵犯的肌膜或肌筋膜以下。(4)肿瘤切除后应充分冲洗术野，其顺序为蒸馏水、化疗药(我们多用DDP120mg加生理盐水300ml)、生理盐水。所用器械均用同种药物浸泡30分钟，并更换手套、术区巾单及所有敷料。
3.3手术有关的注意事项
(1)根据缺损程度合理设计皮瓣，确保腹壁下动脉不受损伤，以免影响肌皮瓣血供。(2)对创面一定要充分准备，使局部感染控制在最低限度。(3)术中应先切取肌皮瓣缝合供区创面，再行受区病灶切除。(4)切除病灶应严格遵守无瘤及无菌原则。(5)修复后的肌皮瓣下放置引流管，进行持续负压引流，保持引流通畅，使肌皮瓣与深层组织密切接触，减少空腔及有利于毛细血管的重建。(6)禁忌加压包扎，保持肌皮瓣良好的血运，以免蒂的血管和肌皮瓣血运障碍，确保肌皮瓣Ⅰ期愈合。(7)术后抬高患肢置髋关节屈曲位，使肌皮瓣处于松弛状态，以利于与深层组织愈合，同时减轻下肢水肿。
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〔参考文献〕
1 顾卫列，刘守业，王亚农.男性外生殖器恶性肿瘤大切除术后缺损区的修复〔J〕.中华整形烧伤外科杂志，1991，7：260.
2 左文述，衣龙海，孙海，等.腹直肌肌蒂皮瓣在乳腺癌外科中的应用〔J〕.山东医药，1991，6：2.
3 Tobin GR.Vaginal and pelvic reconstruction with distally based rectus abdominis myocutaneous flap 〔 J〕 . Plast Reconstr Surg， 1998,81:62.
4 Miller LB.The superiorly based rectus abdominis:Predicting and enchancing its blood supply based on an anatomic and clinical study 〔 J〕 . Plast Reconstr Surg,1998,81:713.
收稿日期：1998-08-17；修回日期：1998-09-25, 百拇医药