外阴恶性肿瘤根治术后复发及转移规律的探讨
作者：黄欣 梁立治 刘继红 李俊东
单位：中山医科大学肿瘤防治中心妇科(广州，510060)
关键词：外阴肿瘤/手术疗法；复发；转移
癌症99zk22
【摘要】目的：分析外阴恶性肿瘤病例，掌握其复发及转移规律，探讨降低复发及转移率的可能措施。方法：1970年1月～1998年6月间手术治疗268例，67例复发和转移。Ⅰ期39例，Ⅱ期115例，Ⅲ期87例，Ⅳ27例。首次手术方式包括外阴广泛切除105例，外阴广泛切除+腹股沟淋巴清扫术61例，外阴广泛切除+腹股沟、盆腔淋巴结清扫术102例，术后有淋巴结转移者加相应部位的外照射治疗。结果：外阴部复发52例，腹股沟部复发3例，腹股沟淋巴结转移11例，远处转移11例(10例为多部位)。本组资料显示临床分期晚、盆腹腔淋巴结阳性数高，则外阴复发率高。同时，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期单作外阴广泛切除术，而未行腹股沟淋巴结清扫者腹股沟淋巴结转移率较高。而外阴恶性肿瘤根治性术后复发和转移与肿瘤大小、病理类型、手术切除范围关系不大。结论：外阴恶性肿瘤根治性手术后外阴部复发与临床分期、盆腹股沟淋巴结转移有关，Ⅱ期以上病例除行外阴广泛切除+腹股沟淋巴清扫术外，需加强放疗和局部化疗的综合治疗。
, http://www.100md.com
中图号：R73735 文献标识码：A 文章编号：1000-467X(1999)s0-0063-04
Analysis of recurrent and metastatic characteristics following
radical resection of vulval carcinoma
HUANG Xin， LANG Li-zhi， LIU Ji-hong， et al.
Department of Gynecologic Oncology,Cancer Center,Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510060,P.R.China
【Abstract】 Objective： To analyze the characteristics of recurrence and metastases(M)following radical resection and to explore the possible approaches to reduce the risk of recurrence and metastasis of vulval carcinoma. Methods： From Jan,1970 to June,1998,268 patients(pts)with vulval carcinoma were treated by radical operation and 67 pts with recurrent and metastatic disease were found,including 39 pts of stage Ⅰ ， 115 of stage Ⅱ ，87 of stage Ⅲ and 27 of stage Ⅳ .105 pts treated by radical vulvectomy(RV),61 by RV+ bilateral inguinal lymphadenectomy(BIL),and 102 by RV+ BIL+ pelvic lymphadenectomy,with locoregional radiotherapy for patients with positive nodes. Results： There were 52 pts and 3 pts recurrent in vulva and inguina respectively,while there were 11 pts with inguinal M.and 11 pts with distant M.Our results showed that the pts with advanced clinical stages and high positive rate of pelvic lymphadenopathy had the tendency of high recurrent rate.Pts with stage Ⅱ ， Ⅲ and Ⅳ were treated only by RV without inguinal lymphadenectomy had high possibility of inguinal metastases. Conclusions： Vulval recurrences followed by radical resection were associated with clinical stage and pelvic,inguinal lymphadenopathy.Combined modality,treatment with radiotherapy and chemotheray is warrants to be investigated beside radical vulvectomy plus inguinal lymphadenectomy for pts with stage Ⅱ and above.
, 百拇医药
Key words： Carcinoma of vulva;Recurrence;Metastases;Radical vulvectomy
外阴恶性肿瘤占妇科恶性肿瘤的35%〔1〕。手术为其主要的治疗手段，由于外阴肿瘤部位特殊，手术破坏性大，初治后复发及转移率高达8～26%〔1，2〕，一旦复发再次治疗困难，疗效差。因此掌握其复发及转移规律，采用相应的措施是降低复发率和转移率的关键。本文将1970年1月-1998年6月间收治的外阴恶性肿瘤根治性术后患者67例作一回顾性分析，结合文献对其复发及转移规律、造成复发的可能因素、减少复发的措施等进行讨论。
1材料与方法
1.1年龄
本组患者最大78岁，最小28岁，中位年龄60岁。
1.2分期
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按FIGO外阴癌临床分期标准分期Ⅰ期39例，Ⅱ期115例，Ⅲ期87例，Ⅳ期27例，共268例。
1.3病理
268例均经病理证实，鳞癌231例，恶性黑色素瘤13例，腺癌8例，腺鳞癌3例，肉瘤2例，外阴湿疹样癌11例。
1.4治疗方法
268例患者首次治疗行外阴广泛切除105例，外阴广泛切除+腹股沟淋巴清扫术61例，外阴广泛切除+腹股沟、盆腔淋巴结清扫术102例。凡术中有柯氏淋巴结阳性者，加行盆腔淋巴结切除术或加相应部位的外照射治疗，凡盆腔淋巴结阳性者行盆髂区外照射治疗，肿瘤较大、切除困难者术前加用化疗。复发后的治疗方法：局部病灶较小、能切除者，行肿瘤广泛切除；不能切除的病灶行盆腔动脉灌注化疗和/或放疗；腹股沟淋巴结转移者补充行腹股沟淋巴结清扫术，术后加用放疗。
, 百拇医药
1.5统计方法
复发及转移率的比较采用χ2检验。
2结果
2.1复发及转移情况
在268例中67例有治疗后复发和转移(10例为多部位)，其中复发患者55例，复发率为205%，包括外阴部复发52例，腹股沟复发3例；治疗后转移22例，转移率为8.2%，包括腹股沟淋巴结转移11例，远处转移(肺、骨、锁骨上)11例。多部位病灶10例中，外阴部复发合并腹股沟淋巴结复发及转移分别为2例及3例，外阴部复发合并肺及锁骨上淋巴结转移分别为3例及1例，肺转移合并腹股沟淋巴结复发1例。本组治疗后复发及转移最短时间为3个月，最长120月，中位时间28月，61.2%(41/67)于术后2年内复发及转移。
2.2复发、转移与临床分期
, 百拇医药
268例中外阴复发、转移与分期关系见表1。不同分期外阴部复发率比较有差异(P<0.01)。其他部位复发和转移率比较无差别。
表1 外阴复发、转移与分期的关系(例)
分期
例数
复发
转移
外阴
腹股沟
腹股沟LN
肺
骨
锁骨上LN
, http://www.100md.com
Ⅰ
39
2
Ⅱ
115*
17
1
7
5
Ⅲ
87*
25
2
3
, 百拇医药
2
2
1
Ⅳ
27
8
1
1
合计
268
52
3
11
7
, http://www.100md.com
2
2
*其中10例为多部位复发和转移
2.3复发、转移与病理类型
本组除外阴湿疹样癌无复发和转移外，各种病理类型病例均以外阴部复发多见，鳞癌外阴部复发率为19.1%(44/231)，恶性黑色素瘤外阴复发率为38.5%(5/13)两组无差别(P>0.05)。肺转移则以恶性黑色素瘤常见，转移率为30.8%(4/13)，鳞癌为0.9%(2/231)，两组转移率的比较有统计学差异(P<0.01),见表2。
表2 复发、转移与病理类型的关系(例)
病理类型
例数
, 百拇医药
复发
转移
外阴
腹股沟
腹股沟LN
肺
骨
锁骨上LN
鳞癌
231*
44
1
11
, 百拇医药 2
2
2
恶性黑色素瘤
15*
5
1
1
4
腺鳞癌
3*
1
腺癌
8
, 百拇医药
1
1
1
肉瘤
2
1
外阴湿疹样癌
11
合计
268
52
3
11
7
, http://www.100md.com
2
2
*其中10例为多部位复发和转移
2.4复发、转移与肿瘤大小的关系
初治时肿瘤直径≥5cm100例，<5cm 168例,本文肿瘤大小与肿瘤复发及转移无明显差异(P>0.05)(见表3)。
表3 复发、转移与肿瘤大小的关系(例)
肿瘤大小
例数
复发
转移
外阴
, 百拇医药
腹股沟
腹股沟LN
肺
骨
锁骨上LN
≥5cm
100*
23
2
6
3
1
1
<5cm
, 百拇医药
168*
29
1
5
4
1
1
合计
268
52
3
11
7
2
, 百拇医药
2
*其中10例为多部位复发和转移
2.5复发、转移与手术切缘
268例均采用外阴广泛切除术，但肿瘤邻近尿道口、肛门者，手术切缘距肿瘤未能超过3cm。根据肿瘤至切缘距离的不同进行比较，结果各组之间的复发和转移率均无统计学意义(表4)。
表4 复发 转移与手术切缘的关系(例)
手术切缘
例数
复发
转移
P
, 百拇医药 外阴
腹股沟
腹股沟LN
肺
骨
锁骨上LN
<2cm
53
11
1
1
1
2-3cm
142*
, 百拇医药
30
2
9
5
1
<0.5
>3cm
73*
11
2
2
1
合计
268
, 百拇医药
52
3
11
7
2
2
*其中10例为多部位复发和转移
2.6复发、转移与初治时淋巴结关系
本组外阴癌首次治疗行单纯外阴广泛切除术共105例，11例于手术后出现腹股沟淋巴结转移；行外阴广泛切除+腹股沟淋巴清扫术或腹股沟、盆腔淋巴结清扫术共163例，每例获取淋巴结6-38个不等，无淋巴结转移108例，有1-14个淋巴结转移55例，淋巴结转移率为337%。55例中，淋巴结阳性数1-3个42例(鳞癌40例，恶性黑色素瘤2例)，淋巴结阳性数超过3个13例(鳞癌12例，腺鳞癌1例)。各组外阴复发率的比较有统计学意义(P<0.01)，其余复发及转移率比较无统计学意义(表5)。淋巴结转移数与病理类型关系因病例少，未进行分析比较。
, 百拇医药
表5 复发、转移与术中淋巴结阳性数关系(例)
LN阳性数(个)
例数
复发
转移
外阴
腹股沟
肺
骨
锁骨上LN
0
108
12
, 百拇医药
1
4
1
1-3
42
12
1
1
1
>3
13
9
1
合计
, http://www.100md.com
163
33
3
5
2
2.7复发、转移与手术后治疗
行外阴癌根治术的268例中仅74例术后加辅助治疗，38例化疗，30例放疗，6例行化疗+化疗，行化疗病例的复发率高，可能与加用化疗组病例较晚期有关，而其他组复发及转移率无明显差别(表6)。
表6 复发、转移与手术后治疗的关系(例)
术后治疗
例数
, http://www.100md.com 复发
转移
未治疗
194
39
11
化疗
38
8
7
放疗
30
6
3
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放+化疗
6
2
1
合计
268
55
22
2.8复发、转移病例再治疗后的生存时间
67例复发患者中，6例放弃治疗，于半年内死亡。另外61例复发患者，外阴部复发的病例2/3行外阴部肿瘤广泛切除术为主的治疗，阴道、肛周、尿道口复发病例多行放疗或加用化疗；腹股沟淋巴结转移病例采用腹股沟淋巴结清扫和/或腹股沟区外照射治疗；肺及多灶转移者行化疗；骨、锁骨上淋巴结转移病例多行放疗。复发及转移病例中位生存16月，最短为3月，最长为120月。26例(531%)12月内死亡，38例(77.6%)于24月内死亡。
, 百拇医药
3讨论
外阴恶性肿瘤经根治性手术治疗后均有可能出现外阴局部复发或远处的转移，复发的定义是指根治性手术后，手术中所见肿瘤彻底切除且手术标本切缘无肿瘤，术后又出现肿瘤。术后转移指手术时临床未发现有肿瘤的部位于术后出现肿瘤。文献报告〔1，2〕外阴癌复发时间多在治疗后2年内，本组2年复发、转移率为61.2%与文献报道一致，提示外阴癌患者术后2年内应密切随诊，以便及时发现及时治疗，提高生存率。
外阴癌的预后主要和肿瘤的分期、腹股沟淋巴结转移、淋巴管血管间隙瘤浸润等因素有关。外阴部是外阴癌治疗后复发最常见的部位，由于外阴部位特殊，范围狭小，特别是肿瘤体积较大，或靠近肛门、直肠时，初次手术往往使原发灶周围的组织切除不够广泛，致外阴部复发率高。本组67例中外阴部复发比例仍高达67.5%，且分期越晚复发率越高。因此，根据传统的治疗原则，外阴癌如能在早期诊断，并行根治性手术治疗效果较佳，可望降低复发率，改善预后。然而，Hoffman(1992)资料统计则显示，行部分外阴切除术与广泛外阴切除术疗效相当，外阴切除范围可根据肿瘤大小、部位，适当缩小术野。本组资料也显示切缘至肿瘤距离<2cm、2~3cm与>3cm组之间局部复发率的比较无差别。作者认为在保证局部病灶彻底切除的前提下，如能减少手术范围，可考虑以部分外阴根治术代替全外阴根治术，并辅以其他治疗手段，则有可能在保持外阴外型的同时，又不增加局部复发率，从而达到减少患者心理影响，提高生活质量的目的，值得进一步探讨。
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腹股沟部复发及淋巴结转移是外阴癌术后复发、转移的另一重要部位，本组腹股沟淋巴结转移11例，均为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期未行腹股沟淋巴结清扫病例，有资料报道〔1〕腹股沟淋巴结复发多发生在第一次手术应作淋巴结切除而未能切除者，与本文结果相似。淋巴结转移率越高预后越差，本资料显示腹股沟、盆腔淋巴结阳性数越多，外阴复发率越高(P<0.01),故对Ⅱ期以上外阴癌均建议作广泛外阴切除+腹股沟淋巴结清扫术,柯氏淋巴阳性则行盆腔淋巴结清扫或盆髂区外照身治疗。
外阴鳞癌属放疗敏感肿瘤，对外阴巨大肿瘤，浸润或累及尿道、阴道、肛门等器官手术切除困难者，通过术前放疗提高手术彻底切除率，如同是Ⅱ期，手术加或不加放疗5年生存率分别为87%和66%〔3〕。另一报道术前和术后放疗患者5年生存率为46%和40%，均高于同期外阴癌未做外阴放疗者(30%)〔2〕，虽然本组手术后部分行辅助放疗、化疗、放化疗病例的复发及转移率并未低于不加辅助治疗病例，可能和病例未能随机对照有关，手术前后外阴放疗仍然是外阴癌局部处理中的一个重要环节。目前，单纯化疗治疗外阴癌效果欠佳，实验研究表明MMC、DDP、和5-Fu对放疗有增敏作用。故多位作者采用局部动脉内化疗和放疗同时进行治疗外阴癌，如Berek〔4〕等，用该法取得67%(8/12)的完全缓解率。另一报道的临床完全缓解率达80%〔5〕，大部分病人可良好耐受。化疗合并同时放疗值得在外阴癌中进一步探讨。
, 百拇医药
本组恶性黑色素瘤13例，其中4例肺转移，转移率高达30.8%，而鳞癌仅2例肺转移(0.9%)，根据其特殊的生物学行为，外阴恶性黑色素瘤患者除行常规外阴癌根治术+腹股沟淋巴切除术外，应考虑加用全身性化疗或生物治疗，以减少远处转移。
〔参考文献〕
1 连利娟.外阴恶性肿瘤〔A〕.连利娟主编.林巧稚妇科肿瘤学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社.1994：197.
2 章文华，吴爱如，孙建衡.晚期外阴癌的综合治疗〔J〕中华妇产科杂志，1996，31：728.
3 赵美毅，邓蕴华，夏和顺.44例中晚期外阴癌疗效分析〔J〕.肿瘤防治研究，1996，23：366.
4 Berek JS,Heaps JM,Fu YS,et al.Concurrent cis-platin and 5-fluoro-uracil chemotherapy and radiation therapy for advanced stage squamous carcinoma of the vulva 〔 J〕 .Gynecol Oncol 1991;42:197～ 201.
5 Boniface Ndubisi,Paul F Kaminsk,George Olt.Staging and Recur rence of Disease in Squamous Cell Carcinoma of the Vulva 〔J〕 . Gynecol Oncol 1995;59:34～ 37.
收稿日期：1999-02-10;修回日期：1999-04-26, http://www.100md.com
单位：中山医科大学肿瘤防治中心妇科(广州，510060)
关键词：外阴肿瘤/手术疗法；复发；转移
癌症99zk22
【摘要】目的：分析外阴恶性肿瘤病例，掌握其复发及转移规律，探讨降低复发及转移率的可能措施。方法：1970年1月～1998年6月间手术治疗268例，67例复发和转移。Ⅰ期39例，Ⅱ期115例，Ⅲ期87例，Ⅳ27例。首次手术方式包括外阴广泛切除105例，外阴广泛切除+腹股沟淋巴清扫术61例，外阴广泛切除+腹股沟、盆腔淋巴结清扫术102例，术后有淋巴结转移者加相应部位的外照射治疗。结果：外阴部复发52例，腹股沟部复发3例，腹股沟淋巴结转移11例，远处转移11例(10例为多部位)。本组资料显示临床分期晚、盆腹腔淋巴结阳性数高，则外阴复发率高。同时，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期单作外阴广泛切除术，而未行腹股沟淋巴结清扫者腹股沟淋巴结转移率较高。而外阴恶性肿瘤根治性术后复发和转移与肿瘤大小、病理类型、手术切除范围关系不大。结论：外阴恶性肿瘤根治性手术后外阴部复发与临床分期、盆腹股沟淋巴结转移有关，Ⅱ期以上病例除行外阴广泛切除+腹股沟淋巴清扫术外，需加强放疗和局部化疗的综合治疗。
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中图号：R73735 文献标识码：A 文章编号：1000-467X(1999)s0-0063-04
Analysis of recurrent and metastatic characteristics following
radical resection of vulval carcinoma
HUANG Xin， LANG Li-zhi， LIU Ji-hong， et al.
Department of Gynecologic Oncology,Cancer Center,Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510060,P.R.China
【Abstract】 Objective： To analyze the characteristics of recurrence and metastases(M)following radical resection and to explore the possible approaches to reduce the risk of recurrence and metastasis of vulval carcinoma. Methods： From Jan,1970 to June,1998,268 patients(pts)with vulval carcinoma were treated by radical operation and 67 pts with recurrent and metastatic disease were found,including 39 pts of stage Ⅰ ， 115 of stage Ⅱ ，87 of stage Ⅲ and 27 of stage Ⅳ .105 pts treated by radical vulvectomy(RV),61 by RV+ bilateral inguinal lymphadenectomy(BIL),and 102 by RV+ BIL+ pelvic lymphadenectomy,with locoregional radiotherapy for patients with positive nodes. Results： There were 52 pts and 3 pts recurrent in vulva and inguina respectively,while there were 11 pts with inguinal M.and 11 pts with distant M.Our results showed that the pts with advanced clinical stages and high positive rate of pelvic lymphadenopathy had the tendency of high recurrent rate.Pts with stage Ⅱ ， Ⅲ and Ⅳ were treated only by RV without inguinal lymphadenectomy had high possibility of inguinal metastases. Conclusions： Vulval recurrences followed by radical resection were associated with clinical stage and pelvic,inguinal lymphadenopathy.Combined modality,treatment with radiotherapy and chemotheray is warrants to be investigated beside radical vulvectomy plus inguinal lymphadenectomy for pts with stage Ⅱ and above.
, 百拇医药
Key words： Carcinoma of vulva;Recurrence;Metastases;Radical vulvectomy
外阴恶性肿瘤占妇科恶性肿瘤的35%〔1〕。手术为其主要的治疗手段，由于外阴肿瘤部位特殊，手术破坏性大，初治后复发及转移率高达8～26%〔1，2〕，一旦复发再次治疗困难，疗效差。因此掌握其复发及转移规律，采用相应的措施是降低复发率和转移率的关键。本文将1970年1月-1998年6月间收治的外阴恶性肿瘤根治性术后患者67例作一回顾性分析，结合文献对其复发及转移规律、造成复发的可能因素、减少复发的措施等进行讨论。
1材料与方法
1.1年龄
本组患者最大78岁，最小28岁，中位年龄60岁。
1.2分期
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按FIGO外阴癌临床分期标准分期Ⅰ期39例，Ⅱ期115例，Ⅲ期87例，Ⅳ期27例，共268例。
1.3病理
268例均经病理证实，鳞癌231例，恶性黑色素瘤13例，腺癌8例，腺鳞癌3例，肉瘤2例，外阴湿疹样癌11例。
1.4治疗方法
268例患者首次治疗行外阴广泛切除105例，外阴广泛切除+腹股沟淋巴清扫术61例，外阴广泛切除+腹股沟、盆腔淋巴结清扫术102例。凡术中有柯氏淋巴结阳性者，加行盆腔淋巴结切除术或加相应部位的外照射治疗，凡盆腔淋巴结阳性者行盆髂区外照射治疗，肿瘤较大、切除困难者术前加用化疗。复发后的治疗方法：局部病灶较小、能切除者，行肿瘤广泛切除；不能切除的病灶行盆腔动脉灌注化疗和/或放疗；腹股沟淋巴结转移者补充行腹股沟淋巴结清扫术，术后加用放疗。
, 百拇医药
1.5统计方法
复发及转移率的比较采用χ2检验。
2结果
2.1复发及转移情况
在268例中67例有治疗后复发和转移(10例为多部位)，其中复发患者55例，复发率为205%，包括外阴部复发52例，腹股沟复发3例；治疗后转移22例，转移率为8.2%，包括腹股沟淋巴结转移11例，远处转移(肺、骨、锁骨上)11例。多部位病灶10例中，外阴部复发合并腹股沟淋巴结复发及转移分别为2例及3例，外阴部复发合并肺及锁骨上淋巴结转移分别为3例及1例，肺转移合并腹股沟淋巴结复发1例。本组治疗后复发及转移最短时间为3个月，最长120月，中位时间28月，61.2%(41/67)于术后2年内复发及转移。
2.2复发、转移与临床分期
, 百拇医药
268例中外阴复发、转移与分期关系见表1。不同分期外阴部复发率比较有差异(P<0.01)。其他部位复发和转移率比较无差别。
表1 外阴复发、转移与分期的关系(例)
分期
例数
复发
转移
外阴
腹股沟
腹股沟LN
肺
骨
锁骨上LN
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Ⅰ
39
2
Ⅱ
115*
17
1
7
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Ⅲ
87*
25
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, 百拇医药
2
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1
Ⅳ
27
8
1
1
合计
268
52
3
11
7
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2
2
*其中10例为多部位复发和转移
2.3复发、转移与病理类型
本组除外阴湿疹样癌无复发和转移外，各种病理类型病例均以外阴部复发多见，鳞癌外阴部复发率为19.1%(44/231)，恶性黑色素瘤外阴复发率为38.5%(5/13)两组无差别(P>0.05)。肺转移则以恶性黑色素瘤常见，转移率为30.8%(4/13)，鳞癌为0.9%(2/231)，两组转移率的比较有统计学差异(P<0.01),见表2。
表2 复发、转移与病理类型的关系(例)
病理类型
例数
, 百拇医药
复发
转移
外阴
腹股沟
腹股沟LN
肺
骨
锁骨上LN
鳞癌
231*
44
1
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, 百拇医药 2
2
2
恶性黑色素瘤
15*
5
1
1
4
腺鳞癌
3*
1
腺癌
8
, 百拇医药
1
1
1
肉瘤
2
1
外阴湿疹样癌
11
合计
268
52
3
11
7
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2
2
*其中10例为多部位复发和转移
2.4复发、转移与肿瘤大小的关系
初治时肿瘤直径≥5cm100例，<5cm 168例,本文肿瘤大小与肿瘤复发及转移无明显差异(P>0.05)(见表3)。
表3 复发、转移与肿瘤大小的关系(例)
肿瘤大小
例数
复发
转移
外阴
, 百拇医药
腹股沟
腹股沟LN
肺
骨
锁骨上LN
≥5cm
100*
23
2
6
3
1
1
<5cm
, 百拇医药
168*
29
1
5
4
1
1
合计
268
52
3
11
7
2
, 百拇医药
2
*其中10例为多部位复发和转移
2.5复发、转移与手术切缘
268例均采用外阴广泛切除术，但肿瘤邻近尿道口、肛门者，手术切缘距肿瘤未能超过3cm。根据肿瘤至切缘距离的不同进行比较，结果各组之间的复发和转移率均无统计学意义(表4)。
表4 复发 转移与手术切缘的关系(例)
手术切缘
例数
复发
转移
P
, 百拇医药 外阴
腹股沟
腹股沟LN
肺
骨
锁骨上LN
<2cm
53
11
1
1
1
2-3cm
142*
, 百拇医药
30
2
9
5
1
<0.5
>3cm
73*
11
2
2
1
合计
268
, 百拇医药
52
3
11
7
2
2
*其中10例为多部位复发和转移
2.6复发、转移与初治时淋巴结关系
本组外阴癌首次治疗行单纯外阴广泛切除术共105例，11例于手术后出现腹股沟淋巴结转移；行外阴广泛切除+腹股沟淋巴清扫术或腹股沟、盆腔淋巴结清扫术共163例，每例获取淋巴结6-38个不等，无淋巴结转移108例，有1-14个淋巴结转移55例，淋巴结转移率为337%。55例中，淋巴结阳性数1-3个42例(鳞癌40例，恶性黑色素瘤2例)，淋巴结阳性数超过3个13例(鳞癌12例，腺鳞癌1例)。各组外阴复发率的比较有统计学意义(P<0.01)，其余复发及转移率比较无统计学意义(表5)。淋巴结转移数与病理类型关系因病例少，未进行分析比较。
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表5 复发、转移与术中淋巴结阳性数关系(例)
LN阳性数(个)
例数
复发
转移
外阴
腹股沟
肺
骨
锁骨上LN
0
108
12
, 百拇医药
1
4
1
1-3
42
12
1
1
1
>3
13
9
1
合计
, http://www.100md.com
163
33
3
5
2
2.7复发、转移与手术后治疗
行外阴癌根治术的268例中仅74例术后加辅助治疗，38例化疗，30例放疗，6例行化疗+化疗，行化疗病例的复发率高，可能与加用化疗组病例较晚期有关，而其他组复发及转移率无明显差别(表6)。
表6 复发、转移与手术后治疗的关系(例)
术后治疗
例数
, http://www.100md.com 复发
转移
未治疗
194
39
11
化疗
38
8
7
放疗
30
6
3
, http://www.100md.com
放+化疗
6
2
1
合计
268
55
22
2.8复发、转移病例再治疗后的生存时间
67例复发患者中，6例放弃治疗，于半年内死亡。另外61例复发患者，外阴部复发的病例2/3行外阴部肿瘤广泛切除术为主的治疗，阴道、肛周、尿道口复发病例多行放疗或加用化疗；腹股沟淋巴结转移病例采用腹股沟淋巴结清扫和/或腹股沟区外照射治疗；肺及多灶转移者行化疗；骨、锁骨上淋巴结转移病例多行放疗。复发及转移病例中位生存16月，最短为3月，最长为120月。26例(531%)12月内死亡，38例(77.6%)于24月内死亡。
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3讨论
外阴恶性肿瘤经根治性手术治疗后均有可能出现外阴局部复发或远处的转移，复发的定义是指根治性手术后，手术中所见肿瘤彻底切除且手术标本切缘无肿瘤，术后又出现肿瘤。术后转移指手术时临床未发现有肿瘤的部位于术后出现肿瘤。文献报告〔1，2〕外阴癌复发时间多在治疗后2年内，本组2年复发、转移率为61.2%与文献报道一致，提示外阴癌患者术后2年内应密切随诊，以便及时发现及时治疗，提高生存率。
外阴癌的预后主要和肿瘤的分期、腹股沟淋巴结转移、淋巴管血管间隙瘤浸润等因素有关。外阴部是外阴癌治疗后复发最常见的部位，由于外阴部位特殊，范围狭小，特别是肿瘤体积较大，或靠近肛门、直肠时，初次手术往往使原发灶周围的组织切除不够广泛，致外阴部复发率高。本组67例中外阴部复发比例仍高达67.5%，且分期越晚复发率越高。因此，根据传统的治疗原则，外阴癌如能在早期诊断，并行根治性手术治疗效果较佳，可望降低复发率，改善预后。然而，Hoffman(1992)资料统计则显示，行部分外阴切除术与广泛外阴切除术疗效相当，外阴切除范围可根据肿瘤大小、部位，适当缩小术野。本组资料也显示切缘至肿瘤距离<2cm、2~3cm与>3cm组之间局部复发率的比较无差别。作者认为在保证局部病灶彻底切除的前提下，如能减少手术范围，可考虑以部分外阴根治术代替全外阴根治术，并辅以其他治疗手段，则有可能在保持外阴外型的同时，又不增加局部复发率，从而达到减少患者心理影响，提高生活质量的目的，值得进一步探讨。
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腹股沟部复发及淋巴结转移是外阴癌术后复发、转移的另一重要部位，本组腹股沟淋巴结转移11例，均为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期未行腹股沟淋巴结清扫病例，有资料报道〔1〕腹股沟淋巴结复发多发生在第一次手术应作淋巴结切除而未能切除者，与本文结果相似。淋巴结转移率越高预后越差，本资料显示腹股沟、盆腔淋巴结阳性数越多，外阴复发率越高(P<0.01),故对Ⅱ期以上外阴癌均建议作广泛外阴切除+腹股沟淋巴结清扫术,柯氏淋巴阳性则行盆腔淋巴结清扫或盆髂区外照身治疗。
外阴鳞癌属放疗敏感肿瘤，对外阴巨大肿瘤，浸润或累及尿道、阴道、肛门等器官手术切除困难者，通过术前放疗提高手术彻底切除率，如同是Ⅱ期，手术加或不加放疗5年生存率分别为87%和66%〔3〕。另一报道术前和术后放疗患者5年生存率为46%和40%，均高于同期外阴癌未做外阴放疗者(30%)〔2〕，虽然本组手术后部分行辅助放疗、化疗、放化疗病例的复发及转移率并未低于不加辅助治疗病例，可能和病例未能随机对照有关，手术前后外阴放疗仍然是外阴癌局部处理中的一个重要环节。目前，单纯化疗治疗外阴癌效果欠佳，实验研究表明MMC、DDP、和5-Fu对放疗有增敏作用。故多位作者采用局部动脉内化疗和放疗同时进行治疗外阴癌，如Berek〔4〕等，用该法取得67%(8/12)的完全缓解率。另一报道的临床完全缓解率达80%〔5〕，大部分病人可良好耐受。化疗合并同时放疗值得在外阴癌中进一步探讨。
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本组恶性黑色素瘤13例，其中4例肺转移，转移率高达30.8%，而鳞癌仅2例肺转移(0.9%)，根据其特殊的生物学行为，外阴恶性黑色素瘤患者除行常规外阴癌根治术+腹股沟淋巴切除术外，应考虑加用全身性化疗或生物治疗，以减少远处转移。
〔参考文献〕
1 连利娟.外阴恶性肿瘤〔A〕.连利娟主编.林巧稚妇科肿瘤学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社.1994：197.
2 章文华，吴爱如，孙建衡.晚期外阴癌的综合治疗〔J〕中华妇产科杂志，1996，31：728.
3 赵美毅，邓蕴华，夏和顺.44例中晚期外阴癌疗效分析〔J〕.肿瘤防治研究，1996，23：366.
4 Berek JS,Heaps JM,Fu YS,et al.Concurrent cis-platin and 5-fluoro-uracil chemotherapy and radiation therapy for advanced stage squamous carcinoma of the vulva 〔 J〕 .Gynecol Oncol 1991;42:197～ 201.
5 Boniface Ndubisi,Paul F Kaminsk,George Olt.Staging and Recur rence of Disease in Squamous Cell Carcinoma of the Vulva 〔J〕 . Gynecol Oncol 1995;59:34～ 37.
收稿日期：1999-02-10;修回日期：1999-04-26, http://www.100md.com