儿童肾病合并水痘病毒感染的治疗(附10例报告)
作者：张连丰 刘光陵 夏正坤 高远赋 樊忠民 傅元风 伏洁 于亚平
单位：南京军区南京总医院儿科，江苏南京 210002
关键词：肾脏病；儿童；水痘；治疗
医学研究生学报00zk05摘要： 目的：探讨儿童肾病合并水痘病毒感染的治疗。 方法：通过10例肾病患儿合并水痘病毒感染，其中微小病变型3例，系膜增殖性肾小球肾炎6例，系膜增殖性伴新月体形成1例，有中、轻度水痘病毒感染9例，重度感染1例；用干扰素、阿昔洛韦、丙种球蛋白或血浆、鲜血、血小板悬液治疗7例。 结果：9例治愈，死亡1例。10例患儿实验室检查lgG、C3、C4均低下。 结论：肾病患儿免疫功能低下，糖皮质激素等免疫抑制剂和细胞毒类药物应用，极易感染水痘病毒或使体内静止的水痘病毒重新激活、增殖和扩散，从而加重肾的病变，严重者可引起死亡，故必须采取综合性治疗和预防，方能避免肾病患儿感染水痘病毒。
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中图分类号： R692 文献标识码： B
文章编号： 1008-8199(2000)增刊-0011-02
Treatment of nephrotic syndrome with varicella in children: a report of 10 cases
ZHANG Lian-feng, LIU Guang-lin,XIA Zheng-kun, GAO Yuan-fu,FAN Zhong-min,FU Yuan-feng,FU Jie,YU Ya-ping
(Department of Pediatrics,Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu,China)
Abstract: Objectives: To study the treatment of nephrotic syndrome with varicella in children. Methods: All the ten patients with nephrotic syndrome were complicated with varicella in the treatment stage. Of the 10 cases, 3 were minimal change disease, 6 mesangial proliferative glomerulonephritis,1 memberanoproliferative glomerulonephritis with crescent. 9 patients suffered from varicella in slight and moderate degree, 1 in severe degree. These 10 patients were treated with interferon, acyclovir,γ-globulin, blood-transfusion for 7 days. Results: Nine patients recovered from illness, one died. Furthermore, serum IgG,C3 and C4 was decreased in all the patients. Conclusions:Patients with nephrotic syndrome is susceptible to virus infections because of immunodificiency and administration of steroid. Interferon and acyclovir is effective in the treatment
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Key words: Kidney disease； Varicella； Treatment； Children
0 引言
水痘是一种常见的病情轻的急性病毒传染病，以同一时期查见丘疹、疱疹和结痂为其特征。传染性极强，易感者接触后90%～96%发病。尤其在肾病患儿，其免疫功能低下，加上接受大量皮质激素或其他免疫抑制及细胞毒性药物的治疗，感染水痘后病情往往很重，甚至死亡。现就结合我院近年来收治的经肾活检明确病理诊断的儿童肾病合并水痘感染的治疗予以探讨。
1 临床资料
1.1 一般情况 自1995～1999年共收治了1 561例肾病患儿，其中有10例合并水痘，占6/1 000(10/1 561)。10例患儿，男7例，女3例。年龄为2～14(平均7.8)岁。肾病综合征5例，肾炎综合征4例，紫癜性肾炎1例。肾活检病理为微小病变型3例，系膜增殖性肾小球肾炎6例，系膜增殖性伴新月体形成1例，诊断均符合1981年全国肾病协作组诊断标准[1]。
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1.2 临床表现 10例肾病患儿合并水痘时，均正在用泼尼松，或用雷公藤多苷片、环孢素A、环磷酰胺(CTX)冲击治疗。合并水痘病毒感染的起病时间为：患肾病后1～3个月内5例，4～6个月内4例，7～12个月1例。表现为轻度水痘者6例(水痘数≤10个)；中度水痘者3例(水痘疱疹>10个，局限于胸、背部)；重度水痘者1例(水痘疱疹弥漫遍布全身，有大疱性或出血性皮疹)伴有白细胞、血小板计数减少，伴疼痛、奇痒、细菌感染和高热。
1.3 实验室检查 10例肾病合并水痘患儿，轻症者外周血的细胞、血小板计数均在正常范围，散射比浊法测定血IgG 6.01～7.15 g/L[正常值(14.57±1.78)g/L]、IgA 1.50～2.01 g/L[正常值(2.04±1.7) g/L]、IgM 1.16～1.20 g/L ，C3 0.88～0.94 g/L[正常值(1.14±0.5)g/L]，C4 0.14～0.15 g/L[正常值(0.16～0.47)g/L]，原有尿量白稍增加，尿红细胞数稍增多。中度症状者外周血白细胞稍下降，在4.0×109/L左右，血小板计数正常范围，IgG 5.00～6.01 g/L、IgA 1.08～1.49 g/L、IgM 1.01～1.15 g/L、C3 0.60～0.87 g/L、C4 0.13～0.14 g/L，原有尿蛋白明显增加，尿红细胞数明显增多。重症患儿外周血白细胞数1.3×109/L，血小板计数2.0×109/L，血IgG 4.51 g/L、IgA 1.07 g/L、IgM 1.00 g/L、C3 0.5 g/L、C4 0.10 g/L，原有尿蛋白、尿红细胞数显著增多。
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2 治疗方法和结果
10例肾病患儿发现合并水痘后，立即泼尼松减量至1/3，停用雷公藤多苷片、环孢素、CTX等免疫抑制剂或细胞毒性药物。轻症者予人白细胞干扰素300万单位肌内注射1次/d，共3天；血浆200 ml静脉滴注，1次/隔日，共3次，阿昔洛韦10～15 mg/(kg.d)，2次/d，共7天。中度症状者，治疗方法同轻症者，加用丙种球蛋白400 mg/(kg.d)，共1次。重症者，立即给予人血白细胞干扰素300万单位肌内注射，1次/d×3次，丙种球蛋白400 mg/(kg.d),1次/d，共3天静脉注入，同时加用鲜血200 ml，血小板悬液10～12单位 间隔用各3次，共6天。结果9例合并轻中度水痘的患儿均7天治愈，1例合并重症水痘的患儿治疗7天后，因合并肺部感染、颅内出血、消化道出血合并弥漫性出血型水痘死亡。
3 讨论
, 百拇医药
肾病患儿应用糖皮质激素和细胞毒类药物治疗，易增加病毒的易感性。其机制如下：①肾病患儿血IgG水平常明显下降，尿液中丢失(于非选择性蛋白尿时)伴近曲小管再吸收及分解代谢增加；淋巴细胞合成IgG下降，与全身营养下降有关。有时该病可发生于先天性低IgG血症患儿。② 补体成分，特别是影响旁路激活补体的B因子下降，其下降与血浆白蛋白的下降一致，提示相对分子质量80 000的B因子自尿蛋白中一并漏出。③ 白细胞功能下降，肾病综合征患儿血浆抑制正常细胞的吞噬作用，缓解期此作用清除；T细胞活性受抑制，可能血浆内有某些抑制因子。④ 低转铁蛋白及低锌血症。有试验证明转铁蛋白的携带锌对于淋巴细胞的功能有重要作用。肾病综合征患儿尿中锌丢失，引起锌依赖胸腺素产生不充分，均可导致机体抵抗力下降。另外，体腔及皮下积液均为感染提供了有利条件[2]。
本组10例肾病患儿全合并水痘，是用了糖皮质激素及细胞毒性药物致免疫功能低下的结果，实验室检查 IgG、C3、C4水平均低，尤其是肾上腺皮质激素抑制单核-巨噬细胞系统合成干扰素，又使参与吞噬作用的白细胞下降。合并轻、中水痘感染者9例，感染的病毒数量少，对肾病患儿免疫功能的影响较轻；重症感染者1例，外周血白细胞、血小板、免疫球蛋白IgG、IgM、C3、C4极低，感染的病毒数量多，产生中毒性骨髓抑制，从而引起肺部感染及颅内、消化道出血死亡。由此可见，肾病患儿极易合并VZV，亦可致体内静止的水痘病毒重新被激活、增殖和扩散，严重者可引起死亡。临床和病理分类中，各类型肾病和患病各时期均可感染VZV，并加重肾病病情，使血压升高、蛋白尿增加。
, 百拇医药
肾病患儿合并水痘病毒感染初期应尽早应用干扰素治疗。干扰素具有广谱抗病毒活性，尤其当小量病毒侵入人体时发生作用早。在动物模型上，干扰素表现为对某些病毒感染有预防效果，但当病毒浓度高时，这个自然抗病毒物质则无效[3]。通常感染第一、二天用100～300单位肌内注射，1次/d。肾病患儿血IgG较低，感染后予静脉输入丙种球蛋白能给以有效的保护，尤其是中重度感染，给予400～500 mg/(kg.d)连用3天，中重度感染有全血细胞减低者可输入鲜血、血小板悬液等。无环乌苷是一种高效广谱的抗病毒药，可阻止病毒DNA合成，为重症水痘病毒感染的首选药物，剂量为500 mg/(m2.d)分3次静脉滴注，连用5天。本品毒性较小。阿糖胞苷对DNA病毒增殖有抑制作用，有不少报道 对水痘与带状疱疹病毒有效，给予10 mg/kg，1次/d，于12 h内滴注完毕，连用5天。
综上所述，肾病患儿免疫功能低下，糖皮质激素、免疫抑制剂和细胞毒类药物应用，会加重抵抗力下降，极易感染水痘病毒或使体内静止的水痘病毒重新激活、增殖和扩散，从而加重肾病变，严重者可致死亡。必须采取综合的治疗和预防措施，才能达到保护肾病患儿免受水痘病毒感染。
, 百拇医药
作者简介： 张连丰(1966-)，男，河北迁西县人，主治医师，医学本科，从事儿内科专业。
参考文献：
[1] 姜新猷.“关于小儿肾小球疾病临床分类和治疗的建议”的修订意见[J].中华儿科杂志，1981，19(41)：241.
[2] 王海燕.肾脏病学[M].第2版,北京：人民卫生出版社，1996.636-637.
[3] 诸福棠.实用儿科学[M].第6版,北京： 人民卫生出版社，1996.703-707.
收稿日期： 2000-02-06, http://www.100md.com
单位：南京军区南京总医院儿科，江苏南京 210002
关键词：肾脏病；儿童；水痘；治疗
医学研究生学报00zk05摘要： 目的：探讨儿童肾病合并水痘病毒感染的治疗。 方法：通过10例肾病患儿合并水痘病毒感染，其中微小病变型3例，系膜增殖性肾小球肾炎6例，系膜增殖性伴新月体形成1例，有中、轻度水痘病毒感染9例，重度感染1例；用干扰素、阿昔洛韦、丙种球蛋白或血浆、鲜血、血小板悬液治疗7例。 结果：9例治愈，死亡1例。10例患儿实验室检查lgG、C3、C4均低下。 结论：肾病患儿免疫功能低下，糖皮质激素等免疫抑制剂和细胞毒类药物应用，极易感染水痘病毒或使体内静止的水痘病毒重新激活、增殖和扩散，从而加重肾的病变，严重者可引起死亡，故必须采取综合性治疗和预防，方能避免肾病患儿感染水痘病毒。
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中图分类号： R692 文献标识码： B
文章编号： 1008-8199(2000)增刊-0011-02
Treatment of nephrotic syndrome with varicella in children: a report of 10 cases
ZHANG Lian-feng, LIU Guang-lin,XIA Zheng-kun, GAO Yuan-fu,FAN Zhong-min,FU Yuan-feng,FU Jie,YU Ya-ping
(Department of Pediatrics,Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu,China)
Abstract: Objectives: To study the treatment of nephrotic syndrome with varicella in children. Methods: All the ten patients with nephrotic syndrome were complicated with varicella in the treatment stage. Of the 10 cases, 3 were minimal change disease, 6 mesangial proliferative glomerulonephritis,1 memberanoproliferative glomerulonephritis with crescent. 9 patients suffered from varicella in slight and moderate degree, 1 in severe degree. These 10 patients were treated with interferon, acyclovir,γ-globulin, blood-transfusion for 7 days. Results: Nine patients recovered from illness, one died. Furthermore, serum IgG,C3 and C4 was decreased in all the patients. Conclusions:Patients with nephrotic syndrome is susceptible to virus infections because of immunodificiency and administration of steroid. Interferon and acyclovir is effective in the treatment
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Key words: Kidney disease； Varicella； Treatment； Children
0 引言
水痘是一种常见的病情轻的急性病毒传染病，以同一时期查见丘疹、疱疹和结痂为其特征。传染性极强，易感者接触后90%～96%发病。尤其在肾病患儿，其免疫功能低下，加上接受大量皮质激素或其他免疫抑制及细胞毒性药物的治疗，感染水痘后病情往往很重，甚至死亡。现就结合我院近年来收治的经肾活检明确病理诊断的儿童肾病合并水痘感染的治疗予以探讨。
1 临床资料
1.1 一般情况 自1995～1999年共收治了1 561例肾病患儿，其中有10例合并水痘，占6/1 000(10/1 561)。10例患儿，男7例，女3例。年龄为2～14(平均7.8)岁。肾病综合征5例，肾炎综合征4例，紫癜性肾炎1例。肾活检病理为微小病变型3例，系膜增殖性肾小球肾炎6例，系膜增殖性伴新月体形成1例，诊断均符合1981年全国肾病协作组诊断标准[1]。
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1.2 临床表现 10例肾病患儿合并水痘时，均正在用泼尼松，或用雷公藤多苷片、环孢素A、环磷酰胺(CTX)冲击治疗。合并水痘病毒感染的起病时间为：患肾病后1～3个月内5例，4～6个月内4例，7～12个月1例。表现为轻度水痘者6例(水痘数≤10个)；中度水痘者3例(水痘疱疹>10个，局限于胸、背部)；重度水痘者1例(水痘疱疹弥漫遍布全身，有大疱性或出血性皮疹)伴有白细胞、血小板计数减少，伴疼痛、奇痒、细菌感染和高热。
1.3 实验室检查 10例肾病合并水痘患儿，轻症者外周血的细胞、血小板计数均在正常范围，散射比浊法测定血IgG 6.01～7.15 g/L[正常值(14.57±1.78)g/L]、IgA 1.50～2.01 g/L[正常值(2.04±1.7) g/L]、IgM 1.16～1.20 g/L ，C3 0.88～0.94 g/L[正常值(1.14±0.5)g/L]，C4 0.14～0.15 g/L[正常值(0.16～0.47)g/L]，原有尿量白稍增加，尿红细胞数稍增多。中度症状者外周血白细胞稍下降，在4.0×109/L左右，血小板计数正常范围，IgG 5.00～6.01 g/L、IgA 1.08～1.49 g/L、IgM 1.01～1.15 g/L、C3 0.60～0.87 g/L、C4 0.13～0.14 g/L，原有尿蛋白明显增加，尿红细胞数明显增多。重症患儿外周血白细胞数1.3×109/L，血小板计数2.0×109/L，血IgG 4.51 g/L、IgA 1.07 g/L、IgM 1.00 g/L、C3 0.5 g/L、C4 0.10 g/L，原有尿蛋白、尿红细胞数显著增多。
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2 治疗方法和结果
10例肾病患儿发现合并水痘后，立即泼尼松减量至1/3，停用雷公藤多苷片、环孢素、CTX等免疫抑制剂或细胞毒性药物。轻症者予人白细胞干扰素300万单位肌内注射1次/d，共3天；血浆200 ml静脉滴注，1次/隔日，共3次，阿昔洛韦10～15 mg/(kg.d)，2次/d，共7天。中度症状者，治疗方法同轻症者，加用丙种球蛋白400 mg/(kg.d)，共1次。重症者，立即给予人血白细胞干扰素300万单位肌内注射，1次/d×3次，丙种球蛋白400 mg/(kg.d),1次/d，共3天静脉注入，同时加用鲜血200 ml，血小板悬液10～12单位 间隔用各3次，共6天。结果9例合并轻中度水痘的患儿均7天治愈，1例合并重症水痘的患儿治疗7天后，因合并肺部感染、颅内出血、消化道出血合并弥漫性出血型水痘死亡。
3 讨论
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肾病患儿应用糖皮质激素和细胞毒类药物治疗，易增加病毒的易感性。其机制如下：①肾病患儿血IgG水平常明显下降，尿液中丢失(于非选择性蛋白尿时)伴近曲小管再吸收及分解代谢增加；淋巴细胞合成IgG下降，与全身营养下降有关。有时该病可发生于先天性低IgG血症患儿。② 补体成分，特别是影响旁路激活补体的B因子下降，其下降与血浆白蛋白的下降一致，提示相对分子质量80 000的B因子自尿蛋白中一并漏出。③ 白细胞功能下降，肾病综合征患儿血浆抑制正常细胞的吞噬作用，缓解期此作用清除；T细胞活性受抑制，可能血浆内有某些抑制因子。④ 低转铁蛋白及低锌血症。有试验证明转铁蛋白的携带锌对于淋巴细胞的功能有重要作用。肾病综合征患儿尿中锌丢失，引起锌依赖胸腺素产生不充分，均可导致机体抵抗力下降。另外，体腔及皮下积液均为感染提供了有利条件[2]。
本组10例肾病患儿全合并水痘，是用了糖皮质激素及细胞毒性药物致免疫功能低下的结果，实验室检查 IgG、C3、C4水平均低，尤其是肾上腺皮质激素抑制单核-巨噬细胞系统合成干扰素，又使参与吞噬作用的白细胞下降。合并轻、中水痘感染者9例，感染的病毒数量少，对肾病患儿免疫功能的影响较轻；重症感染者1例，外周血白细胞、血小板、免疫球蛋白IgG、IgM、C3、C4极低，感染的病毒数量多，产生中毒性骨髓抑制，从而引起肺部感染及颅内、消化道出血死亡。由此可见，肾病患儿极易合并VZV，亦可致体内静止的水痘病毒重新被激活、增殖和扩散，严重者可引起死亡。临床和病理分类中，各类型肾病和患病各时期均可感染VZV，并加重肾病病情，使血压升高、蛋白尿增加。
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肾病患儿合并水痘病毒感染初期应尽早应用干扰素治疗。干扰素具有广谱抗病毒活性，尤其当小量病毒侵入人体时发生作用早。在动物模型上，干扰素表现为对某些病毒感染有预防效果，但当病毒浓度高时，这个自然抗病毒物质则无效[3]。通常感染第一、二天用100～300单位肌内注射，1次/d。肾病患儿血IgG较低，感染后予静脉输入丙种球蛋白能给以有效的保护，尤其是中重度感染，给予400～500 mg/(kg.d)连用3天，中重度感染有全血细胞减低者可输入鲜血、血小板悬液等。无环乌苷是一种高效广谱的抗病毒药，可阻止病毒DNA合成，为重症水痘病毒感染的首选药物，剂量为500 mg/(m2.d)分3次静脉滴注，连用5天。本品毒性较小。阿糖胞苷对DNA病毒增殖有抑制作用，有不少报道 对水痘与带状疱疹病毒有效，给予10 mg/kg，1次/d，于12 h内滴注完毕，连用5天。
综上所述，肾病患儿免疫功能低下，糖皮质激素、免疫抑制剂和细胞毒类药物应用，会加重抵抗力下降，极易感染水痘病毒或使体内静止的水痘病毒重新激活、增殖和扩散，从而加重肾病变，严重者可致死亡。必须采取综合的治疗和预防措施，才能达到保护肾病患儿免受水痘病毒感染。
, 百拇医药
作者简介： 张连丰(1966-)，男，河北迁西县人，主治医师，医学本科，从事儿内科专业。
参考文献：
[1] 姜新猷.“关于小儿肾小球疾病临床分类和治疗的建议”的修订意见[J].中华儿科杂志，1981，19(41)：241.
[2] 王海燕.肾脏病学[M].第2版,北京：人民卫生出版社，1996.636-637.
[3] 诸福棠.实用儿科学[M].第6版,北京： 人民卫生出版社，1996.703-707.
收稿日期： 2000-02-06, http://www.100md.com