面罩固定在鼻咽癌照射野中的重复性及其方法的改进
作者：梁俊斌 萧达宜
单位：中山医科大学肿瘤防治中心放射治疗科(广州，510060)
关键词：鼻咽肿瘤；外照射；面罩/重复性
癌症99zk70
中图号：R7305文献标识码：B
文章编号：1000-467X(1999)s0-0150-02
面罩固定在放疗中应用越来越广。据产品书介绍，该固定技术的位置重复性(Repeatedpositioning)是无可比拟的(Unmatched)。实际使用中，作者发现存在一些问题。特别是照射野的重复性。本文探讨模拟定位时，面罩上所设定的照射野与体表照射野数十次的摆位放疗过程的重复性。
, http://www.100md.com
1材料与方法
1.1材料
从1996年4月～1996年11月，经我院病理证实为鼻咽癌，并采用面罩固定放疗的8例患者。作者利用价码纸的特性——即两纸之间有一小孔，贴于患者照射野采样标记上，摆位时进行采样。8例以配对形式进行新法与旧法两种方法和均值比较。共采集416个点(参数)。
1.2面罩改进和模拟定位
模拟定位前，在面罩左、右两侧照射野中心点旁开10mm～15mm，打一直径约6mm～8mm小孔，作为定位孔(见图1)。模拟定位后，通过两侧定位孔，用油性笔在体表作上标记。把面罩取下，在两侧照射野中心——即交叉点处打一直径与油性笔极细咀相同的小孔，作为采样孔(见图1)。重新在模拟机下定位，通过两侧定位孔对正两侧体表标记，重复刚才位置，用油性笔通过两侧采样孔在体表作上标记，再用激光治疗仪对准体表定位和采样标记分别灼上约15mm小疤，以供摆位时面罩与体表照射野重复参考。新模与旧模不同的地方就在于打了定位孔，如不作实验采样则不需打采样孔。
, 百拇医药
图1 新采样法面罩
1.3旧法摆位采样
每次治疗前，分别在两侧采样标记贴上价码纸，使小孔位于该标记处，再用一片把小孔封住，并把两侧定位孔封住，与没有打孔面罩无异。按操作要求摆位，把头部固定好后和黑色笔通过两侧采样孔在价码纸作上标点(半盲法采样，见图2)。
图2 旧采样法面罩
1.4新法摆位采样
重新按要求摆位，把定位孔价码纸撕下，通过两侧定位孔找体表标记，使左、右两侧小孔中心对正标记，以此确定面罩照射野与体表照射野重合，再用红色笔通过两则采样孔在价码纸作上标点(对标法采样)。最后按治疗要求放疗，放疗结束把价码纸取下，作为样本积累保存。
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2结果
将表1两种方法参数进行标准差(SD)统计分析，结果，两种方法的均值和分散性分别为：新法(
new=1.93mm±1.34mm)、旧法(old=4.89mm±2.65mm)。old-new=4.89-1.93=2.96mm。均值旧法比新法偏大2.96mm。(old-new)/old×100%=(4.89-1.93)/4.89×100%=60.5%，新法均值比旧法均值缩小60.5%。若以<2mm为理想重复，新法有44+28+63=135(次)、新法重复性为135/208×100%=64.9%，而旧法有6+9+23=38(次)，旧法重复性38/208×100%=18.3%。新法重复性比旧法重复性提高46.6%(64.9%-18.3%=46.6%)。表2是配对样本差值表。利用t检验对表2进行两种方法和均值比较。两均值比较，统计结果(P<0.001)表明两均值有区别。两种方法比较，统计结果(P<0.001)认为两种方法有区别。
, 百拇医药
表3是利用公式(X-而=0时)对表1作相应处理后获得。表3的标准差是用公式
，求出新法(Snew=2.35mm)、旧法(Sold=5.58mm)。Sold-Snew=5.58-2.35=3.23(mm)，旧法标准差比新法标准差偏大3.23mm，(Sold-Snew)/Sold×100%=(5.58-2.35)/5.58×100%=57.9%，新法标准差比旧法标准差缩小57.9%。
表1 参数归纳表
摆位
d
0
, http://www.100md.com
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
新法
f
44
, 百拇医药
28
63
51
16
6
旧法
f
6
9
23
33
35
27
19
, 百拇医药
15
17
11
8
5
注：d：偏离距离；单位：mm；f：频数
表2 配对样本差值表(缩略)
样本号
1
2
3
4
5……
, 百拇医药
204
205
206
207
208
旧法
11
9
7
6
0……
4
4
1
, http://www.100md.com
3
9
新法
3
4
2
3
1……
0
1
1
0
0
差值
, 百拇医药
8
5
5
3
-1……
4
3
0
3
3
注：结果X=296，Sn-1=277，单位：mm
表3 (X-
)归纳表
, 百拇医药
d
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
d2
, http://www.100md.com
0
1
4
9
16
25
36
49
64
81
100
121
新法
f
, http://www.100md.com
44
28
63
51
16
6
d2×f
0
28
252
459
256
150
, 百拇医药
旧法
f
6
9
23
33
35
27
19
15
17
11
8
5
, 百拇医药
d2×f
0
9
92
297
560
675
684
735
1088
891
800
605
, 百拇医药
注：(X-
)=d(偏离距离)(X=0)；d2=d*d；f：频数
在每张样本纸上作一座标，将所有样本纸上的点作分布情况分析。用卡方检验进行统计。分析前偏和后偏以及上偏和下偏是否有对应关系，结果前偏和后偏各组的P值都比a1(=0.05)大，可以认为前偏和后偏有对应关系，上偏和下偏各组P值比a2(=0.05)小，不能认为上偏和下偏有对应关系。
在模似机下，对一例病人作拍X光片(非作者摆位)进行新法与旧法面罩照射野重复性验证。经投影修正，新法4张X光片的偏差分别为2.6mm、2.8mm、2.6mm和2.8mm，平均2.7mm；而旧法为5.9mm、4.6mm、4.8mm和4.6mm，平均5mm。
3讨论
, 百拇医药 在国内，各医院应用的面罩固定有所不同，有些医院剪去照射野面积(中心点除外)，用纹身墨水在体表标出照射野中心，这样同样起到提高照射野重复性作用。另外，有些医院的面罩固定包括头和肩，照射野重复性尚不清楚。本研究证实，目前使用的面罩，如果只依靠面罩与头面部轮廓凹凸外形特性达到位置重复，作者认为，这种摆位带有不稳定性。这种面罩照射野重复性与质量要求存在一定距离。而新法是针对这一不足，在面罩的两侧照射野中心点处旁开10～15mm开一小孔，并在体表对应点处作上标记，作为摆位时确定面罩与人体解剖标志的重复参考点，有利于提高照射野重复性。
所有点分布情况分析表明，头在面罩里以长轴为轴心与前、后偏转有对应关系，但与上、下偏转无对应关系，说明随机性大，面罩底座与头之间有一定角度要求。这两点是面罩旧法偏差具体表现，即半盲法摆位所致。
造成旧法均值和标准差差别较大，主要有人为和面罩两方面的因素。其一，人为因素：正像面罩产品书介绍，认为面罩是一种固定头部理想的辅助工具，只要能把头罩住固定好，再按要求把面罩照射野摆好，便认为体表照射野也会好。作者认为：位置重复(RepeatedPositioning)不一定等于照射野重复(RepeatedFielding)。其二，面罩因素：人体头部虽然骨骼标志较多且凹凸不平，但仍被不同厚度软组织包裹、软组织与骨骼之间在力的作用下可以错位。再加上病人治疗过程脸部的肿胀和消瘦的改变，可导致面罩与头部的吻合性差。作者见过两例新面罩定位时无法吻合。
所有结果表明新法在照射野重复性、标准差和分散性都比旧法有显著的改善。新法有临床推广意义，除上述结果证明外，当照射野偏离5mm，所给剂量占DT68Gy的50%，可造成照射野边缘剂量偏差在66Gy～10Gy之间〔1〕。照射野的重复性好坏直接关系到治疗质量和生存质量。
〔参考文献〕
1 梁俊斌.鼻咽癌放射治疗的头部带式固定法〔J〕.癌症，1997，16(2)：157.
收稿日期：1998-01-18；修回日期：1998-04-07, 百拇医药
单位：中山医科大学肿瘤防治中心放射治疗科(广州，510060)
关键词：鼻咽肿瘤；外照射；面罩/重复性
癌症99zk70
中图号：R7305文献标识码：B
文章编号：1000-467X(1999)s0-0150-02
面罩固定在放疗中应用越来越广。据产品书介绍，该固定技术的位置重复性(Repeatedpositioning)是无可比拟的(Unmatched)。实际使用中，作者发现存在一些问题。特别是照射野的重复性。本文探讨模拟定位时，面罩上所设定的照射野与体表照射野数十次的摆位放疗过程的重复性。
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1材料与方法
1.1材料
从1996年4月～1996年11月，经我院病理证实为鼻咽癌，并采用面罩固定放疗的8例患者。作者利用价码纸的特性——即两纸之间有一小孔，贴于患者照射野采样标记上，摆位时进行采样。8例以配对形式进行新法与旧法两种方法和均值比较。共采集416个点(参数)。
1.2面罩改进和模拟定位
模拟定位前，在面罩左、右两侧照射野中心点旁开10mm～15mm，打一直径约6mm～8mm小孔，作为定位孔(见图1)。模拟定位后，通过两侧定位孔，用油性笔在体表作上标记。把面罩取下，在两侧照射野中心——即交叉点处打一直径与油性笔极细咀相同的小孔，作为采样孔(见图1)。重新在模拟机下定位，通过两侧定位孔对正两侧体表标记，重复刚才位置，用油性笔通过两侧采样孔在体表作上标记，再用激光治疗仪对准体表定位和采样标记分别灼上约15mm小疤，以供摆位时面罩与体表照射野重复参考。新模与旧模不同的地方就在于打了定位孔，如不作实验采样则不需打采样孔。
, 百拇医药
图1 新采样法面罩
1.3旧法摆位采样
每次治疗前，分别在两侧采样标记贴上价码纸，使小孔位于该标记处，再用一片把小孔封住，并把两侧定位孔封住，与没有打孔面罩无异。按操作要求摆位，把头部固定好后和黑色笔通过两侧采样孔在价码纸作上标点(半盲法采样，见图2)。
图2 旧采样法面罩
1.4新法摆位采样
重新按要求摆位，把定位孔价码纸撕下，通过两侧定位孔找体表标记，使左、右两侧小孔中心对正标记，以此确定面罩照射野与体表照射野重合，再用红色笔通过两则采样孔在价码纸作上标点(对标法采样)。最后按治疗要求放疗，放疗结束把价码纸取下，作为样本积累保存。
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2结果
将表1两种方法参数进行标准差(SD)统计分析，结果，两种方法的均值和分散性分别为：新法(
new=1.93mm±1.34mm)、旧法(old=4.89mm±2.65mm)。old-new=4.89-1.93=2.96mm。均值旧法比新法偏大2.96mm。(old-new)/old×100%=(4.89-1.93)/4.89×100%=60.5%，新法均值比旧法均值缩小60.5%。若以<2mm为理想重复，新法有44+28+63=135(次)、新法重复性为135/208×100%=64.9%，而旧法有6+9+23=38(次)，旧法重复性38/208×100%=18.3%。新法重复性比旧法重复性提高46.6%(64.9%-18.3%=46.6%)。表2是配对样本差值表。利用t检验对表2进行两种方法和均值比较。两均值比较，统计结果(P<0.001)表明两均值有区别。两种方法比较，统计结果(P<0.001)认为两种方法有区别。, 百拇医药
表3是利用公式(X-
而=0时)对表1作相应处理后获得。表3的标准差是用公式，求出新法(Snew=2.35mm)、旧法(Sold=5.58mm)。Sold-Snew=5.58-2.35=3.23(mm)，旧法标准差比新法标准差偏大3.23mm，(Sold-Snew)/Sold×100%=(5.58-2.35)/5.58×100%=57.9%，新法标准差比旧法标准差缩小57.9%。表1 参数归纳表
摆位
d
0
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新法
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63
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旧法
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15
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5
注：d：偏离距离；单位：mm；f：频数
表2 配对样本差值表(缩略)
样本号
1
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204
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差值
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注：结果X=296，Sn-1=277，单位：mm
表3 (X-
)归纳表, 百拇医药
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新法
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44
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旧法
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1088
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800
605
, 百拇医药
注：(X-
)=d(偏离距离)(X=0)；d2=d*d；f：频数在每张样本纸上作一座标，将所有样本纸上的点作分布情况分析。用卡方检验进行统计。分析前偏和后偏以及上偏和下偏是否有对应关系，结果前偏和后偏各组的P值都比a1(=0.05)大，可以认为前偏和后偏有对应关系，上偏和下偏各组P值比a2(=0.05)小，不能认为上偏和下偏有对应关系。
在模似机下，对一例病人作拍X光片(非作者摆位)进行新法与旧法面罩照射野重复性验证。经投影修正，新法4张X光片的偏差分别为2.6mm、2.8mm、2.6mm和2.8mm，平均2.7mm；而旧法为5.9mm、4.6mm、4.8mm和4.6mm，平均5mm。
3讨论
, 百拇医药 在国内，各医院应用的面罩固定有所不同，有些医院剪去照射野面积(中心点除外)，用纹身墨水在体表标出照射野中心，这样同样起到提高照射野重复性作用。另外，有些医院的面罩固定包括头和肩，照射野重复性尚不清楚。本研究证实，目前使用的面罩，如果只依靠面罩与头面部轮廓凹凸外形特性达到位置重复，作者认为，这种摆位带有不稳定性。这种面罩照射野重复性与质量要求存在一定距离。而新法是针对这一不足，在面罩的两侧照射野中心点处旁开10～15mm开一小孔，并在体表对应点处作上标记，作为摆位时确定面罩与人体解剖标志的重复参考点，有利于提高照射野重复性。
所有点分布情况分析表明，头在面罩里以长轴为轴心与前、后偏转有对应关系，但与上、下偏转无对应关系，说明随机性大，面罩底座与头之间有一定角度要求。这两点是面罩旧法偏差具体表现，即半盲法摆位所致。
造成旧法均值和标准差差别较大，主要有人为和面罩两方面的因素。其一，人为因素：正像面罩产品书介绍，认为面罩是一种固定头部理想的辅助工具，只要能把头罩住固定好，再按要求把面罩照射野摆好，便认为体表照射野也会好。作者认为：位置重复(RepeatedPositioning)不一定等于照射野重复(RepeatedFielding)。其二，面罩因素：人体头部虽然骨骼标志较多且凹凸不平，但仍被不同厚度软组织包裹、软组织与骨骼之间在力的作用下可以错位。再加上病人治疗过程脸部的肿胀和消瘦的改变，可导致面罩与头部的吻合性差。作者见过两例新面罩定位时无法吻合。
所有结果表明新法在照射野重复性、标准差和分散性都比旧法有显著的改善。新法有临床推广意义，除上述结果证明外，当照射野偏离5mm，所给剂量占DT68Gy的50%，可造成照射野边缘剂量偏差在66Gy～10Gy之间〔1〕。照射野的重复性好坏直接关系到治疗质量和生存质量。
〔参考文献〕
1 梁俊斌.鼻咽癌放射治疗的头部带式固定法〔J〕.癌症，1997，16(2)：157.
收稿日期：1998-01-18；修回日期：1998-04-07, 百拇医药