甲状腺术后颈部肿胀的临床观察和护理
作者：陈广珍
单位：安徽省蚌埠市第二人民医院普外科233000
关键词：甲状腺切除术；颈部肿胀；护理
淮海医药00zk56
【中国图书分类号】 R 653
甲状腺次全切除术后颈部肿胀是一种紧急而严重的并发症。随着颈部肿胀的加重可发生喉头水肿，其临床表现为喉头粘膜水肿，分泌物增多，频繁咳嗽、咯痰；进行性颈部肿胀；进行性声音嘶哑；进行性呼吸困难伴口唇青紫、烦燥不安；称为“一频三进行症”。并迅速出现呼吸道梗阻甚至死亡。1996年1月～1999年6月，我科行双侧甲状腺次全切除术和近全切除术、清除术共221例，术后8例出现颈部肿胀，现将其临床观察和护理情况报道如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组术后出现颈部肿胀8例，其中男性3例，女性5例。年龄最大者61岁，年龄最小者10岁。原发性甲亢4例，继发性甲亢1例，结节性甲状腺肿1例，甲状腺癌2例。根据8例患者肿胀的性质和程度，又分为颈部单纯水肿4例，甲状腺窝血肿2例和喉头水肿2例。
1.2 典型病例 患者，女，18岁。诊断为原发性甲亢。于1998年4月，行双侧甲状腺次全切除术。术后第1 d,开始出现颈部肿胀，8 Pm经拆除切口缝线，肿胀未见消退，且伤口周围逐渐出现瘀斑，虽经多次应用脱水剂治疗，但未见好转。手术后第2 d发生“一频三进行征”。喉镜检查见声带水肿呈半球状，立即行血肿清除术及气管切开术。于术后第3 d患者颈部肿逐渐消退，恢复良好，转危为安。
2 讨论
甲状腺次全切术后由于创伤和术野渗血以及引流不畅导致颈部肿胀可发生喉头水肿，引起窒息和死亡。因此，护理人员必需提高对颈部肿胀的认识，尤其要熟悉喉头水肿的临床表现，及时配合医生处理，真正做到“懂、严、及时。”
, 百拇医药
2.1 懂 就是要懂得术后颈部肿胀发生的时间，懂得水肿、血肿、喉头水肿的不同临床表现及相互关系和处理方法。
2.1.1 颈部肿胀发生的时间 本组颈部肿胀发生在术后24～36 h占6例，说明以术后第1 d例数为最多，而且其中5例于36 h内发展到水肿的高峰。
2.1.2 单纯水肿、血肿、喉头水肿的鉴别 单纯水肿是手术创伤引起的组织反应，无血肿形成；血肿多为引流不畅，术野渗血积存所致，一般须拆除缝线引流；血肿引流不畅引起静脉回流受阻时可致喉头水肿。本组4例单纯水肿的患者引流通畅；2例血肿患者虽引流不畅，但经及时拆线缝线清除血肿，并没有发生“一频三进行症”，仅2例喉头水种患者因引流不畅，又未能彻底清除甲状腺窝血肿，致颈部静脉回流障碍，“一频三进行症”加重，发生喉头痉挛、窒息，经及时抢救2例全部脱险。
2.2 严 观察要严密、要全面。对甲状腺术后的患者，应严密观察颈部情况。特别是术后24～36 h，应测颈围，记录肿胀出现的时间并积极进行处理。重视患者的主诉及严密观察其体征。如出现耳痛、喉痛、咳嗽增多时，应警惕“一频三进行症”的发生。
, 百拇医药
2.2.1 加强对切口的观察 一般需手术后24 h内更换敷料3次，如敷料干燥或更换次数少，易致引流不畅。若发现切口周围瘀斑迅速扩大，应警惕有活动性出血发生的可能。
2.2.2 对精神状态和生命体征的观察 重点应放在呼吸方面当人体失血量达500 ml以上时才会出现血压的改变，但甲状腺窝的血肿超过50 ml时，就会出现呼吸困难，因此呼吸的变化较血压更为敏感和可靠。呼吸改变的特点是随喉头水肿的加重而有所不同。开始为代偿性的呼吸急促伴精神紧张，继而是吸气性困难伴烦燥，贫血面容；最后呼吸极度困难，伴恐惧，四肢发凉，紫绀。此时，在任何一个诱因刺激下将出现喉头痉挛，导致窒息。
2.2.3 对颈部肿胀的患者要了解其发音情况 如术后早期发音清晰，以后逐渐出现声音嘶哑甚至失音，应警惕喉头水肿的发生，此时应做好抢救准备。由于水肿、血肿的压迫，可以造成甲状旁腺功能低下而出现抽搐。因此应密切观察，以便及时处理。
, 百拇医药 2.3 及时 颈部肿胀的处理贵在及时。一旦病情恶化，出现严重喉头水肿时，应争分夺秒地进行抢救，具体措施如下：
2.3.1 减少出血 术后常规冰敷颈部及切口。这样做既可以预防甲状腺危象，又可以减少术后出血。术后24 h，患者应卧床休息，减少头颈部活动，如颈部活动过早，剧烈咳嗽及呕吐均可诱发出血。为此，术前患者需戒烟，预防感冒，术日应禁食。对术前已发生上呼吸道感染的患者，应采取积极的消炎措施。
2.3.2 减轻喉头部水肿 当患者出现咳嗽、痰量增多时，应及时行超声波溶化吸入。常用药液为生理盐水20 ml、庆大霉素8万u糜蛋白酶5 mg、地塞米松5 mg配制，每日吸入2～3次。
2.3.3 保持切口引流畅通 术后应注意保持切口引流通畅。如切口边缘出现少许瘀斑时，应撑开局部皮肤，清除血块。24 h时换药时，应将胶片及引流管拔除出1～2 cm并旋转，以清除残存的血液。手术后48 h拔出引流物较为安全，拔除后在伤口上方用镊子将积血挤出，松松地置入细凡士林纱条，以利引流切口内残存的积血。
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2.3.4 采用脱水疗法 在颈部肿胀的早期可试用脱水法治疗，即用20%甘露醇250 ml静脉点滴，亦可加入地塞米松10 mg，每4小时1次，在15～30 min内滴完。如脱水有效，肿胀消退，则下颌角逐渐显露。本组8例脱水治疗的结果表明此法对血肿和喉头水肿无效，因此不应做为治疗喉头水肿的措施，仅能防止颈部肿胀进一步加重。
2.3.5 消除诱因 保持环境的安静，针对患者的恐惧心理进行安慰和解释，避免一切不良刺激。如发生“一频三进行症”时，应禁食、禁药、禁服碘剂，避免引起呛咳。在清除血肿过程中，动作要轻柔，以避免由于过分刺激而引起喉头痉挛。
2.3.6 解除呼吸道梗阻 急救用物须备齐全，置于患者床边。要准确掌握气管切开的时机。笔者认为当患者出现“一频三进行症”运用三次脱水疗法无效时，即应果断拆除切口缝线，清除血肿。如情况仍无好转，则需立即实行气管切开术。
(收稿：1999-12-30), http://www.100md.com
单位：安徽省蚌埠市第二人民医院普外科233000
关键词：甲状腺切除术；颈部肿胀；护理
淮海医药00zk56
【中国图书分类号】 R 653
甲状腺次全切除术后颈部肿胀是一种紧急而严重的并发症。随着颈部肿胀的加重可发生喉头水肿，其临床表现为喉头粘膜水肿，分泌物增多，频繁咳嗽、咯痰；进行性颈部肿胀；进行性声音嘶哑；进行性呼吸困难伴口唇青紫、烦燥不安；称为“一频三进行症”。并迅速出现呼吸道梗阻甚至死亡。1996年1月～1999年6月，我科行双侧甲状腺次全切除术和近全切除术、清除术共221例，术后8例出现颈部肿胀，现将其临床观察和护理情况报道如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组术后出现颈部肿胀8例，其中男性3例，女性5例。年龄最大者61岁，年龄最小者10岁。原发性甲亢4例，继发性甲亢1例，结节性甲状腺肿1例，甲状腺癌2例。根据8例患者肿胀的性质和程度，又分为颈部单纯水肿4例，甲状腺窝血肿2例和喉头水肿2例。
1.2 典型病例 患者，女，18岁。诊断为原发性甲亢。于1998年4月，行双侧甲状腺次全切除术。术后第1 d,开始出现颈部肿胀，8 Pm经拆除切口缝线，肿胀未见消退，且伤口周围逐渐出现瘀斑，虽经多次应用脱水剂治疗，但未见好转。手术后第2 d发生“一频三进行征”。喉镜检查见声带水肿呈半球状，立即行血肿清除术及气管切开术。于术后第3 d患者颈部肿逐渐消退，恢复良好，转危为安。
2 讨论
甲状腺次全切术后由于创伤和术野渗血以及引流不畅导致颈部肿胀可发生喉头水肿，引起窒息和死亡。因此，护理人员必需提高对颈部肿胀的认识，尤其要熟悉喉头水肿的临床表现，及时配合医生处理，真正做到“懂、严、及时。”
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2.1 懂 就是要懂得术后颈部肿胀发生的时间，懂得水肿、血肿、喉头水肿的不同临床表现及相互关系和处理方法。
2.1.1 颈部肿胀发生的时间 本组颈部肿胀发生在术后24～36 h占6例，说明以术后第1 d例数为最多，而且其中5例于36 h内发展到水肿的高峰。
2.1.2 单纯水肿、血肿、喉头水肿的鉴别 单纯水肿是手术创伤引起的组织反应，无血肿形成；血肿多为引流不畅，术野渗血积存所致，一般须拆除缝线引流；血肿引流不畅引起静脉回流受阻时可致喉头水肿。本组4例单纯水肿的患者引流通畅；2例血肿患者虽引流不畅，但经及时拆线缝线清除血肿，并没有发生“一频三进行症”，仅2例喉头水种患者因引流不畅，又未能彻底清除甲状腺窝血肿，致颈部静脉回流障碍，“一频三进行症”加重，发生喉头痉挛、窒息，经及时抢救2例全部脱险。
2.2 严 观察要严密、要全面。对甲状腺术后的患者，应严密观察颈部情况。特别是术后24～36 h，应测颈围，记录肿胀出现的时间并积极进行处理。重视患者的主诉及严密观察其体征。如出现耳痛、喉痛、咳嗽增多时，应警惕“一频三进行症”的发生。
, 百拇医药
2.2.1 加强对切口的观察 一般需手术后24 h内更换敷料3次，如敷料干燥或更换次数少，易致引流不畅。若发现切口周围瘀斑迅速扩大，应警惕有活动性出血发生的可能。
2.2.2 对精神状态和生命体征的观察 重点应放在呼吸方面当人体失血量达500 ml以上时才会出现血压的改变，但甲状腺窝的血肿超过50 ml时，就会出现呼吸困难，因此呼吸的变化较血压更为敏感和可靠。呼吸改变的特点是随喉头水肿的加重而有所不同。开始为代偿性的呼吸急促伴精神紧张，继而是吸气性困难伴烦燥，贫血面容；最后呼吸极度困难，伴恐惧，四肢发凉，紫绀。此时，在任何一个诱因刺激下将出现喉头痉挛，导致窒息。
2.2.3 对颈部肿胀的患者要了解其发音情况 如术后早期发音清晰，以后逐渐出现声音嘶哑甚至失音，应警惕喉头水肿的发生，此时应做好抢救准备。由于水肿、血肿的压迫，可以造成甲状旁腺功能低下而出现抽搐。因此应密切观察，以便及时处理。
, 百拇医药 2.3 及时 颈部肿胀的处理贵在及时。一旦病情恶化，出现严重喉头水肿时，应争分夺秒地进行抢救，具体措施如下：
2.3.1 减少出血 术后常规冰敷颈部及切口。这样做既可以预防甲状腺危象，又可以减少术后出血。术后24 h，患者应卧床休息，减少头颈部活动，如颈部活动过早，剧烈咳嗽及呕吐均可诱发出血。为此，术前患者需戒烟，预防感冒，术日应禁食。对术前已发生上呼吸道感染的患者，应采取积极的消炎措施。
2.3.2 减轻喉头部水肿 当患者出现咳嗽、痰量增多时，应及时行超声波溶化吸入。常用药液为生理盐水20 ml、庆大霉素8万u糜蛋白酶5 mg、地塞米松5 mg配制，每日吸入2～3次。
2.3.3 保持切口引流畅通 术后应注意保持切口引流通畅。如切口边缘出现少许瘀斑时，应撑开局部皮肤，清除血块。24 h时换药时，应将胶片及引流管拔除出1～2 cm并旋转，以清除残存的血液。手术后48 h拔出引流物较为安全，拔除后在伤口上方用镊子将积血挤出，松松地置入细凡士林纱条，以利引流切口内残存的积血。
, http://www.100md.com
2.3.4 采用脱水疗法 在颈部肿胀的早期可试用脱水法治疗，即用20%甘露醇250 ml静脉点滴，亦可加入地塞米松10 mg，每4小时1次，在15～30 min内滴完。如脱水有效，肿胀消退，则下颌角逐渐显露。本组8例脱水治疗的结果表明此法对血肿和喉头水肿无效，因此不应做为治疗喉头水肿的措施，仅能防止颈部肿胀进一步加重。
2.3.5 消除诱因 保持环境的安静，针对患者的恐惧心理进行安慰和解释，避免一切不良刺激。如发生“一频三进行症”时，应禁食、禁药、禁服碘剂，避免引起呛咳。在清除血肿过程中，动作要轻柔，以避免由于过分刺激而引起喉头痉挛。
2.3.6 解除呼吸道梗阻 急救用物须备齐全，置于患者床边。要准确掌握气管切开的时机。笔者认为当患者出现“一频三进行症”运用三次脱水疗法无效时，即应果断拆除切口缝线，清除血肿。如情况仍无好转，则需立即实行气管切开术。
(收稿：1999-12-30), http://www.100md.com