骨盆肿瘤外科治疗进展
作者：王继芳 胡永成 卢世璧
单位：王继芳 胡永成 卢世璧(解放军总医院骨科 北京，100853)(胡永成现调入天津 医院骨肿瘤科)
关键词：
中华骨科杂志00zk16
骨盆是人体的重要组成部分，其解剖结构复杂并与周围很 多重要器官相毗邻。这一区域的肿瘤常体积较大、侵及范围较 广，因此手术技术要求高、难度大、术后合并症多。近年来 ，骨盆肿瘤手术及其相关治疗有了较大的进展，本文仅讨论有 关手术方面的进展。
一、骨盆肿瘤的解剖间隔特点
骨盆及其周围的软组织是良性和恶性结缔组织肿瘤的好发 部位之一。骨盆松质骨为具有造血功能的骨髓所充填，因此， 髓性细胞病变和转移性肿瘤更容易侵及骨盆。骨性骨盆包括 有两块髋骨，每个髋骨又可分为三个区:髂骨、坐骨和耻骨。 髋骨内、外板大部分为光滑面，其上有较多的营养血管穿入， 无肌肉的腱性起点和止点附着。因而，对肿瘤侵犯的屏障作 用差，使软组织或骨肿瘤容易侵入盆腔。骨盆周围的软组织组 成两个间隔，这两个间隔均与髂骨翼相毗邻。在臀部被髂骨 、髂骨的骨膜和整个髂嵴上坚实的肌腱附着点和大转子上的腱 性附着点等结构所包绕，形成很好的间隔。但臀部远侧部分 间隔不全，存在着隐蔽的通道，即经臀大肌的下缘可进入大腿 的后方，通过坐骨大切迹，沿着臀部血管和坐骨神经可进入 骨盆。在骨盆内侧的髂腰部有腰大肌和髂腰肌，两者在骨盆较 深层面由筋膜隔开。附着在髂嵴上的髂肌起点对来自骨盆内 和髂腰部的肿瘤具有天然的屏障作用。坐骨和耻骨周围的软组 织间隔较差。骨盆向近侧腰腹部或向远侧大腿方向走行的肌 肉，周围只有很少的疏松组织，对阻止肿瘤从腹膜间隙或是从 腹股沟韧带下方扩散的能力都非常差。研究骨盆解剖间隔对 理解骨盆肿瘤的发生、发展、向周围组织侵袭及扩展的规律有 着重要意义。由于肿瘤无规律的生长，术前常需普通X线片、 CT、MRI、同位素全身扫描和血管造影等多种检查手段的结合才 能明确肿瘤生长范围，及与这些解剖间隔的关系，确定手术方 式的选择，以便手术时使骨盆肿瘤能得到广泛的切除。
, 百拇医药
二、骨盆切除术的进展
后1/4截肢术，也称为腹与无名骨间截肢术、腹与髂骨间截 肢术、腹与骨盆间截肢术、腹髂间截肢术、经髂骨截肢术、经 骨盆截肢术和半侧骨盆切除术(Jaboulay截肢术)。半侧骨盆切 除术就肿瘤的边缘来说可以达到根治性切除，肿瘤切除较彻 底，并能较好的控制肿瘤局部复发。因而，迄今为止，半侧骨 盆切除仍然是骨盆原发性肉瘤的常用治疗方法之一[1]。然而 ，术后由于患者失去了半侧骨盆和同侧下肢，因而可给患者精 神和肉体上造成很大的创伤和病残，常使患者难以接受。
近20年来，随着影像学的发展，血管造影和动脉栓塞技术 的应用，术前、术后有效辅助化疗的配合和手术技术的进步， 使骨盆部位恶性肿瘤的治疗出现了较大的变化。
1978年Steel[2]首次报告5例髋臼周围软骨肉瘤行部分或全部 半骨盆切除术，并保留了同侧肢体。髋臼周围肿瘤切除后骨缺 损部分未行重建，将股骨头旷置，使其与髂骨残端形成关节 ，利用周围软组织稳定股骨头。因全部病例均为恶性程度相对 较低的软骨肉瘤，Steel谨慎地将这种手术方式称之为对髋臼周 围软骨肉瘤可选择的一种后1/4截肢替代手术。术后随诊结果 令人鼓舞，均无局部复发，但“望远镜”征和Trendelenburg征阳 性。肢体短缩在2.5～7.6cm之间，鞋跟垫高后可对肢体短缩有一 定程度的矫正。虽然“髋关节”成为枷关节，但内收、外 展、屈曲、伸直，甚至下蹲髋部均有较满意的活动度。该报告 中虽然例数不多，但是在骨盆恶性肿瘤的治疗中开辟了保留 肢体的新途径。
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1979年Eilber等报告了5例高度恶性骨盆肿瘤，在化疗辅助下 做了包括髋臼在内的部分骨盆切除术，未重建骨性缺损。其结 果不仅全部患者均达到了广泛切除和保留了有功能的肢体， 而且其中4例得到了局部控制。这一报道开拓了骨盆切除术的 治疗范围，即使是高度恶性骨盆肿瘤也可采用保留肢体的内骨 盆切除术。
骨盆肿瘤广泛切除后，骨缺损重建术因手术时间较长、出 血较多。以及修复材料的选择、假体固定、术后化疗和放疗等 因素，使术后易于出现感染、假体松动和断裂及异体骨病理 性骨折等合并症，文献报道术后各种合并症的发生率可高达25 %～30%。因此，有些作者认为髋臼周围肿瘤切除后将股骨头 旷置，虽然功能稍差，但避免了许多严重的合并症。因此，术 后股骨头旷置仍不失为一种好方法。
Kusuzaki等[3]将髋臼周围肿瘤切除后，采用骨盆-股骨外固 定架，控制股骨头位置，使其靠近髂骨的截骨面，并将大转子 截断向远侧移位固定于股骨，增加臀中肌的张力和髋关节的 外展功能。术后外固定架固定6周，使股骨头与髂骨之间形成 较厚的纤维性假关节囊，以稳定“髋关节”，并将其命名为髋 关节切除成形术(resection hip arthroplasty)。
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Enneking等[4]按肿瘤侵及髋骨的3个主要部位，将骨盆肿瘤切 除术进行了分型(图1)。
图1 不同部位肿瘤骨盆切除的分型。
中央图为肿瘤侵及骨盆的3个主要部位，周围图为部分骨盆切除术的3个主要类型
Ⅰ型:髂骨切除。从骶髂关节至髂骨颈切除部分或全部髂 骨，适用于侵及髂骨和其邻近的软组织肿瘤。
Ⅱ型:髋臼周围切除。切除整个髋臼和邻近的髂骨颈部、 坐骨支和耻骨支，适用于侵及髋臼以其周围的恶性骨肿瘤。
Ⅲ型:坐、耻骨切除。依据肿瘤侵及部位可部分或全部切除 耻骨、坐骨和部分髋臼，保留髋臼顶部及内侧壁。
为使肿瘤达到广泛切除，上述各种类型切除方式可以结合 应用，如Ⅱ型髋臼周围切除可以与Ⅰ型髂骨切除或Ⅲ型坐、 耻骨切除联合应用。对骨盆巨大肿瘤我院曾做全髋骨切除。
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自80年代初，我院按Steel的方法开展了保留肢体的部分骨盆 切除术。1984年又开展了选择性动脉检塞下行部分骨盆切除术 。使术中出血减少，术野清楚，缩短了手术时间并提高了切除 质量。手术前后采用大剂量化疗或术后放疗，至今已有40余例 。其中1例髂骨恶性纤维组织细胞瘤经髂骨和髋臼切除后，至 今已随诊18年。患者健在，肿瘤无复发，虽跛行明显，但“髋 ”部活动自如。部分骨盆切除术亦称为内骨盆切除术，因其在 切除骨盆肿瘤的同时可保留同侧肢体，故其优点非常突出。 这一手术方式近年来已被骨科医生逐渐采用[5]。
三、内骨盆切除术后功能的重建
内半骨盆切除后面临着骨缺损、骨盆环的完整性与稳定性 和髋关节功能的重建问题。单纯的坐骨和耻骨切除而未累及髋 关节，术后虽有骨缺损，但对骨盆环的稳定性和髋关节功能 影响较小，一般无需重建骨缺损。Ⅰ型髂骨切除虽有骨缺损 ，但未造成骨盆连续性中断者，则骨缺损不需修复，如果髂骨 缺损造成骨盆环连续性中断，我院常采用适宜的钢板和骨水 泥、自体或/和异体骨移植、带血管蒂骨移植将髂骨残端和髂 骨或骶骨桥接，以重建骨盆环的连续性。术后对骨盆稳定性与 肢体长度和功能均无影响。采用前述骨缺损修复的病例中，1 例女性患者修复后随诊长达11年，肢体功能良好。
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Ⅱ型髋臼周围切除，导致髋部不稳、臀中肌失效和下肢短 缩。许多学者致力于其功能的重建，但例数、随访时间少， 尚无明确的结论，兹述于后，以供参考。
(一)内骨盆切除后的骨融合术
Enneking对Ⅱ型骨盆肿瘤切除后采用股骨颈与髂骨残端之间 融合，如果是髋臼和股骨大转子区同时被切除的ⅡA型，则采 用股骨残端与坐骨结节间融合(图2)。术后虽较稳定但失去了 关节的活动度。
图2 髋臼周围切除后股骨颈残端与髂骨(A)和坐骨(B)融合
(二)骨盆切除后的骨移植与人工假体的应用
髋臼周围肿瘤切除后，因骨缺损范围大，自体骨难以满足 要求，故多采用异体骨移植。在髋臼切除后异体骨移植因移植 骨体积较大，常将移植骨块在缺损区行嵌入式(intercalary)植骨 ，且大部分为松质骨，因此，移植骨块与宿主骨间为双接口， 接触面积较大，血运较丰富。如果固定牢固，较皮质骨更易 愈合。多数学者认为在异体骨的选择上以经放射灭菌的同种异 体深低温冷冻骨为好。Langlais等[6]对4例髋臼周围肿瘤行髋臼 和部分髂骨翼切除后行异体骨移植和人工全髋关节置换复合重 建，平均随诊19个月，术后6个月患者可以扶拐行走，无痛。 对植骨块接口间的固定方法，他推荐采用机械固定，保留合适 长度的耻骨和坐骨，其残端与异体骨用长度为60～70mm的自攻 螺丝钉固定。骶髂关节的固定则采用直径为50mm或70mm螺钉， 自异体髂骨块后侧向内、前方的骶骨旋入，上端的螺钉固定于 骶骨翼，下端的螺钉固定在相邻两个骶孔之间。Johson报告了 对2例软骨肉瘤行内半骨盆切除术后采用全髋关节、骨水泥和 克氏针联合修复的经验，术后患者可以行走，但笔者认为:在 骨盆截骨的两断端。采用骨水泥桥接很难达到牢靠的固定，故 应慎用。
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Harrington[7]对14例髋臼周围的肿瘤切除后，用自体灭活的原 位骨块(4例)或异体骨盆(10例)移植加人工全髋关节置换修 复，移植骨采用松质骨螺丝钉和钢板固定，术后3～4个月开始 逐渐负重，平均随诊4～11年(平均7年)。有3例在5、6和8.5年 出现疲劳骨折，有1例出现无菌性松动。13例术后2年的功能为 优良。
全髂骨置换已有作者报告，但例数不多，主要原因是尚无 有效的方法能将髂骨假体固定在残留的骨盆上，而且手术后合 并症多。
1982年Nieder等[8]提出了鞍形假体的设计并应用于临床。鞍形 假体的近端为光滑的鞍形持重面，鞍的内侧脚窄而钝，置于 髂骨翼内侧，鞍的外侧脚较宽，置于髂骨翼的外侧面。将髂骨 残端修成一与鞍状假体相对应的凹槽，使两凹面相接触形成 一新的关节。鞍形假体的股骨部分与一般股骨假体相似，为直 柄型，可插入股骨髓腔内，其颈领应与股骨颈截骨面相密贴 。假体鞍形部分与股骨假体之间有一组装结构，将假体两部分 连接，并可增加肢体长度及旋转活动范围。
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鞍形假体可用于:(1)髋臼周围的原发性恶性骨肿瘤。Nieder等 [8]报告8例髋臼周围原发恶性骨肿瘤采用鞍形假体置换,包括软 骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、成骨肉瘤和平滑肌肉瘤，达 到广泛性切除边缘者，结果较好。(2)骨盆转移性恶性肿瘤。肾 癌、结肠癌、乳腺癌、前列腺癌和多发性骨髓瘤易转移或侵 及骨盆，而且病变常较广泛，采用鞍形假体置换只能做到姑息 性的瘤内切除，仅能改善患者症状。对老年、体弱、不能耐 受手术或髂腰肌和内收肌麻痹者，应视为鞍形假体置换的禁忌 证。鞍形假体置换就我院的体会在增加髋部的稳定、避免肢 体短缩和改善步态等方面确有其优点，但是因开展例数较少， 经验不多，选择应用时应慎重。
骨盆肿瘤的治疗涉及多科室间的协作，本文只是简述了骨 盆肿瘤手术治疗进展的粗浅见解，即便如此，也难免挂一漏万 。但是在工作中我们一直按照我们的老师——已故的陈景云 教授在1978年的教导:综合治疗代表了今后治疗恶性骨肿瘤的方向。
参考文献
, 百拇医药
1，卢世璧,主编.手术学全集矫形外科卷.第1版.北京:人民 军医出版社,1996.880-884.
2，Steel HH. Partial or complete resection of the hemipelvis. An alternative to hindquarter amputation for periacetabular chondrosarcoma of the pelvis. J Bone Joint Surg(Am), 1978, 60:719- 730.
3，Kusuzaki K, Shinjo H, Kim W, et al. Resection hip arthroplasty for malignant pelvic tumor. Outcome in 5 patients followed more than 2 years. Acta Orthop Scand, 1998, 69: 617- 621.
, http://www.100md.com
4，Enneking WF, Dunham WK. Resection and reconstruction for primary neoplasms involving the innominate bone. J Bone Joint Surg (Am),1978， 60:731- 746.
5，林峰,卢世璧,王继芳.骨盆部分切除术治疗骨盆肿瘤的部 位分型和术式选择.中华外科杂志，1998,36:582-584.
6，Langlais F, Vielpeau C. Allografts of the hemipelvis after tumor resection. Technical aspects of four cases. J Bone Joint Surg(Br), 1989， 71:58- 62.
7，Harrington KD. The use of hemipelvic allografts or autoclaved grafts for reconstruction after wide resections of malignant tumor of the pelvis. J Bone Joint Surg(Am), 1992， 74:331- 341.
8，Nieder E, Elson RA, Engelbrecht E, et al. The saddle prosthesis for salvage of the destroyed acetabulum. J Bone Joint Surg(Br)， 1990, 72: 1014- 1022.
(收稿日期:2000-03-09), http://www.100md.com
单位：王继芳 胡永成 卢世璧(解放军总医院骨科 北京，100853)(胡永成现调入天津 医院骨肿瘤科)
关键词：
中华骨科杂志00zk16
骨盆是人体的重要组成部分，其解剖结构复杂并与周围很 多重要器官相毗邻。这一区域的肿瘤常体积较大、侵及范围较 广，因此手术技术要求高、难度大、术后合并症多。近年来 ，骨盆肿瘤手术及其相关治疗有了较大的进展，本文仅讨论有 关手术方面的进展。
一、骨盆肿瘤的解剖间隔特点
骨盆及其周围的软组织是良性和恶性结缔组织肿瘤的好发 部位之一。骨盆松质骨为具有造血功能的骨髓所充填，因此， 髓性细胞病变和转移性肿瘤更容易侵及骨盆。骨性骨盆包括 有两块髋骨，每个髋骨又可分为三个区:髂骨、坐骨和耻骨。 髋骨内、外板大部分为光滑面，其上有较多的营养血管穿入， 无肌肉的腱性起点和止点附着。因而，对肿瘤侵犯的屏障作 用差，使软组织或骨肿瘤容易侵入盆腔。骨盆周围的软组织组 成两个间隔，这两个间隔均与髂骨翼相毗邻。在臀部被髂骨 、髂骨的骨膜和整个髂嵴上坚实的肌腱附着点和大转子上的腱 性附着点等结构所包绕，形成很好的间隔。但臀部远侧部分 间隔不全，存在着隐蔽的通道，即经臀大肌的下缘可进入大腿 的后方，通过坐骨大切迹，沿着臀部血管和坐骨神经可进入 骨盆。在骨盆内侧的髂腰部有腰大肌和髂腰肌，两者在骨盆较 深层面由筋膜隔开。附着在髂嵴上的髂肌起点对来自骨盆内 和髂腰部的肿瘤具有天然的屏障作用。坐骨和耻骨周围的软组 织间隔较差。骨盆向近侧腰腹部或向远侧大腿方向走行的肌 肉，周围只有很少的疏松组织，对阻止肿瘤从腹膜间隙或是从 腹股沟韧带下方扩散的能力都非常差。研究骨盆解剖间隔对 理解骨盆肿瘤的发生、发展、向周围组织侵袭及扩展的规律有 着重要意义。由于肿瘤无规律的生长，术前常需普通X线片、 CT、MRI、同位素全身扫描和血管造影等多种检查手段的结合才 能明确肿瘤生长范围，及与这些解剖间隔的关系，确定手术方 式的选择，以便手术时使骨盆肿瘤能得到广泛的切除。
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二、骨盆切除术的进展
后1/4截肢术，也称为腹与无名骨间截肢术、腹与髂骨间截 肢术、腹与骨盆间截肢术、腹髂间截肢术、经髂骨截肢术、经 骨盆截肢术和半侧骨盆切除术(Jaboulay截肢术)。半侧骨盆切 除术就肿瘤的边缘来说可以达到根治性切除，肿瘤切除较彻 底，并能较好的控制肿瘤局部复发。因而，迄今为止，半侧骨 盆切除仍然是骨盆原发性肉瘤的常用治疗方法之一[1]。然而 ，术后由于患者失去了半侧骨盆和同侧下肢，因而可给患者精 神和肉体上造成很大的创伤和病残，常使患者难以接受。
近20年来，随着影像学的发展，血管造影和动脉栓塞技术 的应用，术前、术后有效辅助化疗的配合和手术技术的进步， 使骨盆部位恶性肿瘤的治疗出现了较大的变化。
1978年Steel[2]首次报告5例髋臼周围软骨肉瘤行部分或全部 半骨盆切除术，并保留了同侧肢体。髋臼周围肿瘤切除后骨缺 损部分未行重建，将股骨头旷置，使其与髂骨残端形成关节 ，利用周围软组织稳定股骨头。因全部病例均为恶性程度相对 较低的软骨肉瘤，Steel谨慎地将这种手术方式称之为对髋臼周 围软骨肉瘤可选择的一种后1/4截肢替代手术。术后随诊结果 令人鼓舞，均无局部复发，但“望远镜”征和Trendelenburg征阳 性。肢体短缩在2.5～7.6cm之间，鞋跟垫高后可对肢体短缩有一 定程度的矫正。虽然“髋关节”成为枷关节，但内收、外 展、屈曲、伸直，甚至下蹲髋部均有较满意的活动度。该报告 中虽然例数不多，但是在骨盆恶性肿瘤的治疗中开辟了保留 肢体的新途径。
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1979年Eilber等报告了5例高度恶性骨盆肿瘤，在化疗辅助下 做了包括髋臼在内的部分骨盆切除术，未重建骨性缺损。其结 果不仅全部患者均达到了广泛切除和保留了有功能的肢体， 而且其中4例得到了局部控制。这一报道开拓了骨盆切除术的 治疗范围，即使是高度恶性骨盆肿瘤也可采用保留肢体的内骨 盆切除术。
骨盆肿瘤广泛切除后，骨缺损重建术因手术时间较长、出 血较多。以及修复材料的选择、假体固定、术后化疗和放疗等 因素，使术后易于出现感染、假体松动和断裂及异体骨病理 性骨折等合并症，文献报道术后各种合并症的发生率可高达25 %～30%。因此，有些作者认为髋臼周围肿瘤切除后将股骨头 旷置，虽然功能稍差，但避免了许多严重的合并症。因此，术 后股骨头旷置仍不失为一种好方法。
Kusuzaki等[3]将髋臼周围肿瘤切除后，采用骨盆-股骨外固 定架，控制股骨头位置，使其靠近髂骨的截骨面，并将大转子 截断向远侧移位固定于股骨，增加臀中肌的张力和髋关节的 外展功能。术后外固定架固定6周，使股骨头与髂骨之间形成 较厚的纤维性假关节囊，以稳定“髋关节”，并将其命名为髋 关节切除成形术(resection hip arthroplasty)。
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Enneking等[4]按肿瘤侵及髋骨的3个主要部位，将骨盆肿瘤切 除术进行了分型(图1)。
图1 不同部位肿瘤骨盆切除的分型。
中央图为肿瘤侵及骨盆的3个主要部位，周围图为部分骨盆切除术的3个主要类型
Ⅰ型:髂骨切除。从骶髂关节至髂骨颈切除部分或全部髂 骨，适用于侵及髂骨和其邻近的软组织肿瘤。
Ⅱ型:髋臼周围切除。切除整个髋臼和邻近的髂骨颈部、 坐骨支和耻骨支，适用于侵及髋臼以其周围的恶性骨肿瘤。
Ⅲ型:坐、耻骨切除。依据肿瘤侵及部位可部分或全部切除 耻骨、坐骨和部分髋臼，保留髋臼顶部及内侧壁。
为使肿瘤达到广泛切除，上述各种类型切除方式可以结合 应用，如Ⅱ型髋臼周围切除可以与Ⅰ型髂骨切除或Ⅲ型坐、 耻骨切除联合应用。对骨盆巨大肿瘤我院曾做全髋骨切除。
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自80年代初，我院按Steel的方法开展了保留肢体的部分骨盆 切除术。1984年又开展了选择性动脉检塞下行部分骨盆切除术 。使术中出血减少，术野清楚，缩短了手术时间并提高了切除 质量。手术前后采用大剂量化疗或术后放疗，至今已有40余例 。其中1例髂骨恶性纤维组织细胞瘤经髂骨和髋臼切除后，至 今已随诊18年。患者健在，肿瘤无复发，虽跛行明显，但“髋 ”部活动自如。部分骨盆切除术亦称为内骨盆切除术，因其在 切除骨盆肿瘤的同时可保留同侧肢体，故其优点非常突出。 这一手术方式近年来已被骨科医生逐渐采用[5]。
三、内骨盆切除术后功能的重建
内半骨盆切除后面临着骨缺损、骨盆环的完整性与稳定性 和髋关节功能的重建问题。单纯的坐骨和耻骨切除而未累及髋 关节，术后虽有骨缺损，但对骨盆环的稳定性和髋关节功能 影响较小，一般无需重建骨缺损。Ⅰ型髂骨切除虽有骨缺损 ，但未造成骨盆连续性中断者，则骨缺损不需修复，如果髂骨 缺损造成骨盆环连续性中断，我院常采用适宜的钢板和骨水 泥、自体或/和异体骨移植、带血管蒂骨移植将髂骨残端和髂 骨或骶骨桥接，以重建骨盆环的连续性。术后对骨盆稳定性与 肢体长度和功能均无影响。采用前述骨缺损修复的病例中，1 例女性患者修复后随诊长达11年，肢体功能良好。
, http://www.100md.com
Ⅱ型髋臼周围切除，导致髋部不稳、臀中肌失效和下肢短 缩。许多学者致力于其功能的重建，但例数、随访时间少， 尚无明确的结论，兹述于后，以供参考。
(一)内骨盆切除后的骨融合术
Enneking对Ⅱ型骨盆肿瘤切除后采用股骨颈与髂骨残端之间 融合，如果是髋臼和股骨大转子区同时被切除的ⅡA型，则采 用股骨残端与坐骨结节间融合(图2)。术后虽较稳定但失去了 关节的活动度。
图2 髋臼周围切除后股骨颈残端与髂骨(A)和坐骨(B)融合
(二)骨盆切除后的骨移植与人工假体的应用
髋臼周围肿瘤切除后，因骨缺损范围大，自体骨难以满足 要求，故多采用异体骨移植。在髋臼切除后异体骨移植因移植 骨体积较大，常将移植骨块在缺损区行嵌入式(intercalary)植骨 ，且大部分为松质骨，因此，移植骨块与宿主骨间为双接口， 接触面积较大，血运较丰富。如果固定牢固，较皮质骨更易 愈合。多数学者认为在异体骨的选择上以经放射灭菌的同种异 体深低温冷冻骨为好。Langlais等[6]对4例髋臼周围肿瘤行髋臼 和部分髂骨翼切除后行异体骨移植和人工全髋关节置换复合重 建，平均随诊19个月，术后6个月患者可以扶拐行走，无痛。 对植骨块接口间的固定方法，他推荐采用机械固定，保留合适 长度的耻骨和坐骨，其残端与异体骨用长度为60～70mm的自攻 螺丝钉固定。骶髂关节的固定则采用直径为50mm或70mm螺钉， 自异体髂骨块后侧向内、前方的骶骨旋入，上端的螺钉固定于 骶骨翼，下端的螺钉固定在相邻两个骶孔之间。Johson报告了 对2例软骨肉瘤行内半骨盆切除术后采用全髋关节、骨水泥和 克氏针联合修复的经验，术后患者可以行走，但笔者认为:在 骨盆截骨的两断端。采用骨水泥桥接很难达到牢靠的固定，故 应慎用。
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Harrington[7]对14例髋臼周围的肿瘤切除后，用自体灭活的原 位骨块(4例)或异体骨盆(10例)移植加人工全髋关节置换修 复，移植骨采用松质骨螺丝钉和钢板固定，术后3～4个月开始 逐渐负重，平均随诊4～11年(平均7年)。有3例在5、6和8.5年 出现疲劳骨折，有1例出现无菌性松动。13例术后2年的功能为 优良。
全髂骨置换已有作者报告，但例数不多，主要原因是尚无 有效的方法能将髂骨假体固定在残留的骨盆上，而且手术后合 并症多。
1982年Nieder等[8]提出了鞍形假体的设计并应用于临床。鞍形 假体的近端为光滑的鞍形持重面，鞍的内侧脚窄而钝，置于 髂骨翼内侧，鞍的外侧脚较宽，置于髂骨翼的外侧面。将髂骨 残端修成一与鞍状假体相对应的凹槽，使两凹面相接触形成 一新的关节。鞍形假体的股骨部分与一般股骨假体相似，为直 柄型，可插入股骨髓腔内，其颈领应与股骨颈截骨面相密贴 。假体鞍形部分与股骨假体之间有一组装结构，将假体两部分 连接，并可增加肢体长度及旋转活动范围。
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鞍形假体可用于:(1)髋臼周围的原发性恶性骨肿瘤。Nieder等 [8]报告8例髋臼周围原发恶性骨肿瘤采用鞍形假体置换,包括软 骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、成骨肉瘤和平滑肌肉瘤，达 到广泛性切除边缘者，结果较好。(2)骨盆转移性恶性肿瘤。肾 癌、结肠癌、乳腺癌、前列腺癌和多发性骨髓瘤易转移或侵 及骨盆，而且病变常较广泛，采用鞍形假体置换只能做到姑息 性的瘤内切除，仅能改善患者症状。对老年、体弱、不能耐 受手术或髂腰肌和内收肌麻痹者，应视为鞍形假体置换的禁忌 证。鞍形假体置换就我院的体会在增加髋部的稳定、避免肢 体短缩和改善步态等方面确有其优点，但是因开展例数较少， 经验不多，选择应用时应慎重。
骨盆肿瘤的治疗涉及多科室间的协作，本文只是简述了骨 盆肿瘤手术治疗进展的粗浅见解，即便如此，也难免挂一漏万 。但是在工作中我们一直按照我们的老师——已故的陈景云 教授在1978年的教导:综合治疗代表了今后治疗恶性骨肿瘤的方向。
参考文献
, 百拇医药
1，卢世璧,主编.手术学全集矫形外科卷.第1版.北京:人民 军医出版社,1996.880-884.
2，Steel HH. Partial or complete resection of the hemipelvis. An alternative to hindquarter amputation for periacetabular chondrosarcoma of the pelvis. J Bone Joint Surg(Am), 1978, 60:719- 730.
3，Kusuzaki K, Shinjo H, Kim W, et al. Resection hip arthroplasty for malignant pelvic tumor. Outcome in 5 patients followed more than 2 years. Acta Orthop Scand, 1998, 69: 617- 621.
, http://www.100md.com
4，Enneking WF, Dunham WK. Resection and reconstruction for primary neoplasms involving the innominate bone. J Bone Joint Surg (Am),1978， 60:731- 746.
5，林峰,卢世璧,王继芳.骨盆部分切除术治疗骨盆肿瘤的部 位分型和术式选择.中华外科杂志，1998,36:582-584.
6，Langlais F, Vielpeau C. Allografts of the hemipelvis after tumor resection. Technical aspects of four cases. J Bone Joint Surg(Br), 1989， 71:58- 62.
7，Harrington KD. The use of hemipelvic allografts or autoclaved grafts for reconstruction after wide resections of malignant tumor of the pelvis. J Bone Joint Surg(Am), 1992， 74:331- 341.
8，Nieder E, Elson RA, Engelbrecht E, et al. The saddle prosthesis for salvage of the destroyed acetabulum. J Bone Joint Surg(Br)， 1990, 72: 1014- 1022.
(收稿日期:2000-03-09), http://www.100md.com