复杂性胫腓骨骨折治验
作者：王芳东 易菊清
单位：王芳东 湖北省咸宁市中医医院(437000)
关键词：
湖北中医杂志99zk132
近几年来，笔者在临床中对治疗复杂性胫腓骨折颇有体验，兹举验案数则如下。
1 疏通髓腔内骨片是解决祛瘀的关键
曾某，男，40岁，1998年5月21日入院，患者因车祸伤及右腿，当即感到伤处疼痛难忍，畸形。检查：右小腿肿胀，远端向外侧成角移位，中下1/3处皮下有瘀斑，局部压痛，纵轴叩击试验阳性 。舌淡，苔薄白，脉弦。X光片提示：右胫腓骨中下1/3处粉碎性骨折。早期治疗，行钢板内固定术。术中将嵌入髓腔骨片(3cm长)取出，疏通髓腔。药物治疗，活血祛瘀，消肿止痛。用骨伤Ⅰ号加减：丹参15 g，赤芍、苏木、桃仁、枳壳、制乳、没各10 g，川芎12 g，玄胡12 g，花粉12 g，大黄8 g，自然铜15 g，牛夕12 g，1剂/d，水煎服。骨折中、后期，治宜和营生新，接骨续筋，补益肝肾，壮筋强骨；分别用骨伤Ⅱ号方和补肾壮筋汤加减。
, 百拇医药
按：骨折早期病机是气血受损，血离经脉，瘀积不散，经络受阻。辨证施治，始终要抓住“祛瘀”(包括骨髓腔堵塞形成的瘀)这个要害。《辨证录。接骨门》指出：“内治之法，必须以活血祛瘀为先，血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接也。”解决祛瘀，一是疏通髓腔堵塞是关键；二是辨证用药。因此，方中大黄、桃仁、赤芍、丹参活血祛瘀，苏木、川芎、枳壳助大黄、桃仁等药行气活血祛瘀；自然铜、花粉、玄胡、乳没散结止痛，牛膝引药下行。患者服药三、四剂后就收到痛减、肿消的明显效果。
2 分离嵌夹的软组织是治疗的首要任务
杜某，女，26岁，1998年2月26日入院。因不慎跌倒，伤及左腿，当时就出现畸形、疼痛难忍。检查：左小腿下段肿胀，下1/3处局部有压痛，有骨擦音，纵轴叩击试验阳性。X光片提示：左胫腓骨下段螺旋形骨折。治疗：复位固定，活血化瘀。经过分折，本案例属不稳定型骨折，断端伤情复杂，宜用钢板内固定术。术中见骨折线斜面长约15cm，远端呈外旋移位，断端间有大量的软组织嵌夹。手术分离了嵌夹的软组织，钢板内固定。药物治疗：初期宜活血化瘀，消肿止痛，用骨伤Ⅰ号方治疗，患者在伤后第4天疼痛明显减轻。中期宜继续活血化瘀，和营生新，用骨伤Ⅱ号方加减。后期用补肾壮筋汤补肾健骨。
, 百拇医药
按：手法整复是中医的传统治疗方法，清。吴谦《医宗金鉴。正骨心法要旨》吸取历代经验，归纳为：“摸、端、提、按、摩、推、拿”等八种手法。本案例如果用上述手法整复治疗，可以复位固定。但大量的软组织嵌夹问题不能解决，骨折愈合会出现延迟或不愈合。因此，分离嵌夹的软组织是治疗的首要任务，也是提高疗效的重要途径。
3 把矫正移位与通络祛瘀相结合
柯某，男，24岁，1997年12月5日入院，患者于11月12日因车祸撞伤左小腿，当时感到疼痛难忍，出现活动功能障碍。曾在某县住院进行手法整复，小夹板外固定治疗。整复后23天，仍感疼痛，活动加剧。检查：患肢中1/3处可见畸形，压痛明显。X光片提示：右胫腓骨中段陈旧性粉碎骨折 ，复位不良。从片中看出：胫骨远端向前移位13 mm，腓骨向内移位10 mm，断端未见骨痂。治疗：矫正移位，通络祛瘀。宜手术切开矫正移位。药物治疗：活血化瘀，通络止痛。用骨伤Ⅰ号加减：丹参15 g，桃仁、三七、木瓜、红花、青皮、路路通各10 g，玄胡15 g，川芎12 g，生地12 g，茯苓15 g，白术12 g，杜仲12 g，骨碎补15 g。术后患肢感觉较好，切口处仅有轻微痛感。经过中、后期的调治，获得满意的疗效。
, 百拇医药
按：胫腓骨折，手法复位后用小夹板外固定治疗是优势。然而，本案例多次进行手法复位、外固定，治疗无效。分析原因，断端间软组织未分离，骨折不能愈合，又反复进行复位，形成陈旧性粉碎骨折。骨折复位并非只有利而无弊。因此，本案例治疗不宜用原办法，应按新鲜骨折进行治疗。术中矫正移位，使骨折断端对线对位。辨证施治，因骨折使经络长时间瘀阻壅滞，故方中用路路通、三七、木瓜等药在祛瘀的同时，通络舒筋，使归位的骨骼有通畅的经络来濡养它。
4 防止变证与主证互为因果形成新的病症
刘某，男，25岁，1998年3月30日入院，患者因左下肢被铁板砸伤，当即感到剧痛、畸形、伤口流血。曾在某医院用夹板外固定和药物治疗(用药不详)。检查：患者下肢中段内侧皮肤缝合3针，伤口仍出血不止，下肢中段畸形，纵轴叩击试验阳性。体温38°C，脉搏每分钟80次，血压20/12kPa，白细胞计数14.3×109/L，红细胞计数3.56×1012/L，血色素126g/L。X光片提示：左胫腓骨中下段斜形骨折，上段不完全性骨折；腓骨中下段多发性骨折，断端向前、向内略移位。舌淡，苔薄白，豚弦数。3月31日行钢板内固定术，术前诊断为：左胫腓骨多发性骨折。手术诊断为：左胫腓骨开放性多段骨折合 胫前小动脉、静脉损伤。药物治疗：清热散瘀，消肿止痛。用骨伤Ⅰ号加减：当归、川芎、赤芍、制乳没、花粉、苏木、枳壳、二花、野菊花、漏芦、甘草各10 g，生地8 g，桃仁、大黄、蒲公英、紫荆皮、党参、炙黄芪各12 g，配合补液抗感染。4月1日复诊，病情好转。患者在受伤以后的10天之内，患肢肿胀、疼痛明显减轻。骨折中、后期，按常规治疗，收到良好的效果。
按：《灵枢。痛组》说：“血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”本案例为伤后血流豚外，积成瘀阻，则肿、痛、热(体温38°C)，病机为瘀血毒邪互结蕴积，瘀阻腠理。治宜清热散瘀，消肿止痛。方中紫荆波、漏芦、二花、野菊花、蒲公英清热解毒，赤芍、生地、花粉凉血，增加清热之力；大黄、桃仁散瘀血，当归、川芎、苏木、枳壳行气活血，助大黄、桃仁散瘀血；党参、炙黄芪益气补血；乳香、没药活血止痛；甘草调和诸药。由于辩证施治准确，既把握了主证，又突出了重点，防止变证与主证互为因果，形成新的病症，提高了疗效。, 百拇医药
单位：王芳东 湖北省咸宁市中医医院(437000)
关键词：
湖北中医杂志99zk132
近几年来，笔者在临床中对治疗复杂性胫腓骨折颇有体验，兹举验案数则如下。
1 疏通髓腔内骨片是解决祛瘀的关键
曾某，男，40岁，1998年5月21日入院，患者因车祸伤及右腿，当即感到伤处疼痛难忍，畸形。检查：右小腿肿胀，远端向外侧成角移位，中下1/3处皮下有瘀斑，局部压痛，纵轴叩击试验阳性 。舌淡，苔薄白，脉弦。X光片提示：右胫腓骨中下1/3处粉碎性骨折。早期治疗，行钢板内固定术。术中将嵌入髓腔骨片(3cm长)取出，疏通髓腔。药物治疗，活血祛瘀，消肿止痛。用骨伤Ⅰ号加减：丹参15 g，赤芍、苏木、桃仁、枳壳、制乳、没各10 g，川芎12 g，玄胡12 g，花粉12 g，大黄8 g，自然铜15 g，牛夕12 g，1剂/d，水煎服。骨折中、后期，治宜和营生新，接骨续筋，补益肝肾，壮筋强骨；分别用骨伤Ⅱ号方和补肾壮筋汤加减。
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按：骨折早期病机是气血受损，血离经脉，瘀积不散，经络受阻。辨证施治，始终要抓住“祛瘀”(包括骨髓腔堵塞形成的瘀)这个要害。《辨证录。接骨门》指出：“内治之法，必须以活血祛瘀为先，血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接也。”解决祛瘀，一是疏通髓腔堵塞是关键；二是辨证用药。因此，方中大黄、桃仁、赤芍、丹参活血祛瘀，苏木、川芎、枳壳助大黄、桃仁等药行气活血祛瘀；自然铜、花粉、玄胡、乳没散结止痛，牛膝引药下行。患者服药三、四剂后就收到痛减、肿消的明显效果。
2 分离嵌夹的软组织是治疗的首要任务
杜某，女，26岁，1998年2月26日入院。因不慎跌倒，伤及左腿，当时就出现畸形、疼痛难忍。检查：左小腿下段肿胀，下1/3处局部有压痛，有骨擦音，纵轴叩击试验阳性。X光片提示：左胫腓骨下段螺旋形骨折。治疗：复位固定，活血化瘀。经过分折，本案例属不稳定型骨折，断端伤情复杂，宜用钢板内固定术。术中见骨折线斜面长约15cm，远端呈外旋移位，断端间有大量的软组织嵌夹。手术分离了嵌夹的软组织，钢板内固定。药物治疗：初期宜活血化瘀，消肿止痛，用骨伤Ⅰ号方治疗，患者在伤后第4天疼痛明显减轻。中期宜继续活血化瘀，和营生新，用骨伤Ⅱ号方加减。后期用补肾壮筋汤补肾健骨。
, 百拇医药
按：手法整复是中医的传统治疗方法，清。吴谦《医宗金鉴。正骨心法要旨》吸取历代经验，归纳为：“摸、端、提、按、摩、推、拿”等八种手法。本案例如果用上述手法整复治疗，可以复位固定。但大量的软组织嵌夹问题不能解决，骨折愈合会出现延迟或不愈合。因此，分离嵌夹的软组织是治疗的首要任务，也是提高疗效的重要途径。
3 把矫正移位与通络祛瘀相结合
柯某，男，24岁，1997年12月5日入院，患者于11月12日因车祸撞伤左小腿，当时感到疼痛难忍，出现活动功能障碍。曾在某县住院进行手法整复，小夹板外固定治疗。整复后23天，仍感疼痛，活动加剧。检查：患肢中1/3处可见畸形，压痛明显。X光片提示：右胫腓骨中段陈旧性粉碎骨折 ，复位不良。从片中看出：胫骨远端向前移位13 mm，腓骨向内移位10 mm，断端未见骨痂。治疗：矫正移位，通络祛瘀。宜手术切开矫正移位。药物治疗：活血化瘀，通络止痛。用骨伤Ⅰ号加减：丹参15 g，桃仁、三七、木瓜、红花、青皮、路路通各10 g，玄胡15 g，川芎12 g，生地12 g，茯苓15 g，白术12 g，杜仲12 g，骨碎补15 g。术后患肢感觉较好，切口处仅有轻微痛感。经过中、后期的调治，获得满意的疗效。
, 百拇医药
按：胫腓骨折，手法复位后用小夹板外固定治疗是优势。然而，本案例多次进行手法复位、外固定，治疗无效。分析原因，断端间软组织未分离，骨折不能愈合，又反复进行复位，形成陈旧性粉碎骨折。骨折复位并非只有利而无弊。因此，本案例治疗不宜用原办法，应按新鲜骨折进行治疗。术中矫正移位，使骨折断端对线对位。辨证施治，因骨折使经络长时间瘀阻壅滞，故方中用路路通、三七、木瓜等药在祛瘀的同时，通络舒筋，使归位的骨骼有通畅的经络来濡养它。
4 防止变证与主证互为因果形成新的病症
刘某，男，25岁，1998年3月30日入院，患者因左下肢被铁板砸伤，当即感到剧痛、畸形、伤口流血。曾在某医院用夹板外固定和药物治疗(用药不详)。检查：患者下肢中段内侧皮肤缝合3针，伤口仍出血不止，下肢中段畸形，纵轴叩击试验阳性。体温38°C，脉搏每分钟80次，血压20/12kPa，白细胞计数14.3×109/L，红细胞计数3.56×1012/L，血色素126g/L。X光片提示：左胫腓骨中下段斜形骨折，上段不完全性骨折；腓骨中下段多发性骨折，断端向前、向内略移位。舌淡，苔薄白，豚弦数。3月31日行钢板内固定术，术前诊断为：左胫腓骨多发性骨折。手术诊断为：左胫腓骨开放性多段骨折合 胫前小动脉、静脉损伤。药物治疗：清热散瘀，消肿止痛。用骨伤Ⅰ号加减：当归、川芎、赤芍、制乳没、花粉、苏木、枳壳、二花、野菊花、漏芦、甘草各10 g，生地8 g，桃仁、大黄、蒲公英、紫荆皮、党参、炙黄芪各12 g，配合补液抗感染。4月1日复诊，病情好转。患者在受伤以后的10天之内，患肢肿胀、疼痛明显减轻。骨折中、后期，按常规治疗，收到良好的效果。
按：《灵枢。痛组》说：“血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”本案例为伤后血流豚外，积成瘀阻，则肿、痛、热(体温38°C)，病机为瘀血毒邪互结蕴积，瘀阻腠理。治宜清热散瘀，消肿止痛。方中紫荆波、漏芦、二花、野菊花、蒲公英清热解毒，赤芍、生地、花粉凉血，增加清热之力；大黄、桃仁散瘀血，当归、川芎、苏木、枳壳行气活血，助大黄、桃仁散瘀血；党参、炙黄芪益气补血；乳香、没药活血止痛；甘草调和诸药。由于辩证施治准确，既把握了主证，又突出了重点，防止变证与主证互为因果，形成新的病症，提高了疗效。, 百拇医药