外科危重病患者的医院获得性感染
作者：刘大为
单位：100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院加强医疗科
关键词：
中华外科杂志98z123 抗感染在外科学领域中一直有着非常重要的意义，是影响手术的质量及疾病的治愈率和患者生存率的重要因素。近年来，随着危重病患者的增多，手术复杂程度的增加以及手术时间的延长，外科感染对预后的影响已经占有越来越突出的地位。在抗生素广泛应用的条件下，细菌的耐药性不断改变，使得对感染的控制也变得更为复杂。在医院内，抗生素的普遍应用导致了多重耐药菌株孳生的环境。同时，由于基础疾病的存在，住院患者又是高危的易感人群，从而，医院获得性感染有着更大的危险性和难治性[1]。医院获得性感染是指患者在住院期间获得的感染，入院时既不存在也不处于潜伏期。医院获得性感染的发生率大约为6%～17%[2]。在危重病患者中发生率可达25%以上，而且近年来呈上升趋势[3]。
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一、医院获得性感染的分类
在感染发生之前，潜在致病微生物(PPM)多定居在或侵入机体的某个部位，常见于口咽部和消化道，但并不一定都引起局部的炎性反应。随后，PPM侵入血流或其它内脏器官，引起全身性炎性反应。如果是由来自医院外或称之为社区(community)的PPM引起的感染，则被称之为社区获得性感染。医院获得性感染是由医院内的PPM引起。但是，住院患者的感染又可根据患者携带PPM的状态不同而分为外源性感染(exogenous infection)和内源性感染(endogenous infection)[4]。外源性感染是由医院内PPM引起，患者在入院时并不携带这些PPM。感染可以突然出现。进行病源学检查时可在感染的相应部位(如血、尿、下呼吸道分泌物等)中发现这些PPM的存在。外源性感染可以发生在患者住院期间的任何阶段，发生率可达20%。内源性感染又分为原发性内源性感染和继发性内源性感染。原发性内源性感染可以由社区性PPM引起，患者在入院时已经携带这些PPM。这些PPM的出现与医院内PPM的流行情况无关。原发性内源性感染通常发生在患者住院的早期，其发生率可达50%。继发性内源性感染通常由医院内PPM引起，患者在入院时并不携带这些PPM，而是在入院后才受到这些PPM的侵袭，经过一段时间的携带状态之后才引起感染。继发性内源性感染通常发生在患者住院的后期，发生率在30%左右。在这三种感染中，外源性感染和继发性内源性感染属于医院获得性感染。
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二、诱发医院获得性感染的危险因素
患者被收入医院后，易受到感染的侵袭，与一些危险因素的存在有关。这些危险因素主要包括以下几个方面：(1)基础疾病的严重程度：基础疾病不仅可以降低整个机体对感染侵袭的抵御能力，而且也可能在疾病发生的局部为感染创造必要的条件，为PPM的侵入开放门户。外科患者在此方面的表现尤为突出。例如，除手术的直接影响外，手术后的疼痛和制动会严重影响支气管分泌物的排除，使患者易于出现医院获得性肺炎；创伤或手术过程中及过程后的内脏器官缺血，尤其是肠道组织的缺血缺氧，使粘膜的屏障功能受到严重破坏，等等。这些因素都成为医院获得性感染的基础。(2)住院时间：医院获得性感染的名称本身首先强调了医院作为感染发生的场所而使感染更具有特殊性。很明显，医院获得性感染的发生率与患者住院的时间长短呈正相关[5]。据报道，在ICU住院3～4天的危重病患者受感染的可能性要比仅住1～2天的患者高出3倍[6]。(3)抗生素的应用：首先，抗生素在诱导PPM产生耐药性方面起了决定性的作用，而恰恰耐药细菌的感染是医院获得性感染的特点之一。如，抗生素的应用可选择出产生诱导型β内酰胺酶的革蓝阴性杆菌，从而改变PPM的特性[7]。已有大量报道[8，9]证实引发先前应用过抗生素患者感染的致病菌与未应用过抗生素患者的感染有着明显的不同，表现为细菌耐药性的增加，感染的难治性增加和患者的死亡率上升。其次，抗生素也可导致机体正常定居菌群的改变。如，破坏肠道正常菌群的结构，有利于诱导耐药PPM的繁殖，而增加了发生感染的危险性。另外，抗生素的应用，尤其是广谱抗生素的频繁应用可导致医院内PPM流行状态的改变。在治疗感染的同时，从某种意义上可以认为抗生素也在选择出那些多重耐药的PPM，并为它们创造感染的条件。(4)有创性操作：有创性操作在外科患者的检查和治疗中占有重要地位。有创性操作可能为PPM的侵入体内提供了便利条件。导管的长期滞留(包括血管通路导管和体腔引流导管等)是医院获得性感染的重要危险因素。这些导管不但可作为PPM侵入体内的通路，而且作为异物，使体内的PPM易于在其表明定居繁殖，成为重要的继发感染源，使感染不易被控制。所以，即使可以对导管的体外部分进行理想的消毒灭菌保护，也不应该长期保留这些导管。这是危重病患者与普通患者的重要区别。其它的一些因素，如患者的过度密集，消毒隔离措施不利，医疗器械污染等等，都是增加医院获得性感染的危险因素。
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医院获得性感染的好发部位虽然在不同的报道中有所不同，但排列在前几位的感染大多是：肺部感染、手术伤口感染、血行性感染和尿路感染。
三、常见致病微生物
健康人通常携带的或引起社区获得性感染的常见PPM主要包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、葡萄球菌、链球菌和厌氧菌等。相比之下，医院获得性感染的致病菌则多为高度耐药的PPM，如肠杆菌属、沙雷菌、可产生超广谱β内酰胺酶的菌株、假单胞菌属、不动杆菌、多重耐药性金黄色葡萄球菌、肠球菌和真菌等。1992年欧洲17个国家同时对正在住院治疗的10038例患者进行了调查[6]，发现患有感染的患者数高达45%，主要的致病菌为金黄色葡萄球菌(30%)、铜绿假单胞菌(29%)、凝固酶阴性葡萄球菌(19%)、念珠菌属(17%)、大肠杆菌(13%)、肠球菌(12%)、不动杆菌属(9%)、克雷伯菌(8%)等。北京协和医院ICU的调查也发现，铜绿假单胞菌(21%)、金黄色葡萄球菌(16%)、念珠菌属(14%)、克雷伯菌属(9%)、肠球菌(9%)等是导致医院获得性感染的主要致病菌。
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由于受到环境因素、治疗干预因素的影响，导致医院获得性感染的致病菌种类会不断发生变化。在70年代，革蓝阴性杆菌是医院获得性感染的主要致病菌。近年来，革蓝阳性球菌引发的医院获得性感染的发生率呈明显上升趋势。在欧洲国家的调查结果中，金黄色葡萄球菌已经占了致病菌种的第一位[6]。北京协和医院ICU多年来对医院获得性感染进行的跟踪调查表明，在所有分离出的菌株中，革蓝阳性球菌的比例从1998年的16%逐渐上升到1997年的35%，而革蓝阴性杆菌从84%下降到46%。另外真菌感染也似乎呈上升趋势。在分离出的葡萄球菌中，多重耐药的葡萄球菌(MRSA、MASE)所占的比例呈明显上升趋势，1994年为68%，而到1997年则上升至94%。由此可以看出在医院获得性感染的致病菌种变化的同时，致病菌的耐药性逐渐增强，多重耐药菌株逐渐增多。
PPM种类的改变和多重耐药菌株的普遍出现是临床医疗中的一个严峻的问题。PPM的耐药性随着抗生素的应用而增长，而人类发明有效的新抗生素的速度远远慢于PPM产生并传播耐药性的速度。有些学者预言[10]，在PPM与人类应用抗生素的对抗中，抗生素一定是失败者。医务工作者必须面对这一现实，接受这一挑战。
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四、预防与治疗
由于不同种类感染发生的过程不同，所以防治的原则也应有所不同。外源性感染的预防应首先注重高标准的卫生条件，严格的消毒或无菌措施，并对患者进行适当隔离，以防止医院内PPM的侵入。如果感染已经发生，可根据致病菌的不同种类及其药物敏感检查结果及时全身性应用针对性抗生素。引起原发性内源性感染的PPM在患者入院时已经存在于患者的体内，所以预防原发性内源性感染的要点是早期全身性抗生素。对于继发性内源性感染的预防应注重患者在住院期间的卫生条件及消毒隔离措施。在这种情况下，应用选择性肠道灭菌(SDD)是行之有效的方法。SDD是经口服联合应用胃肠道不易吸收的抗生素，以消灭口咽部和胃肠道内的PPM。SDD最常选择的药物为多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B。应用时要注意在胃肠道给予这三种药物合剂的同时，一定要应用其混合药膏涂抹口咽部[11]。SDD仅对防止继发性内源性感染有一定效果，而对原发性内源性和继发性感染则无防治作用。全身性应用抗生素应根据患者的具体情况的不同而采取相应的策略。对于急诊手术、多发性创伤及病情急剧恶化的患者应在应用SDD的同时酌情全身性应用抗生素。对于择期手术，并没有感染征象的患者可在手术前48小时开始应用SDD，而不必全身性应用抗生素。
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抗生素的应用可分为预防性应用和治疗性应用。治疗性应用抗生素又可分为经验性治疗和病因性治疗。预防性应用抗生素是在感染尚未发生之前即开始应用抗生素，主要是因为患者将要经历感染高危因素(如手术创伤)的侵袭。预防性应用抗生素要有明确的时间性和目标性。预防外科手术所致的感染，应强调在手术操作时机体组织中的抗生素浓度保持在有效杀菌水平，手术结束后则应尽快停用预防性抗生素。长时间应用预防性抗生素不但失去了预防的意义，而且还有可能诱发更为严重的难治性感染。经验性应用抗生素是指在了解环境中PPM流行特性的基础上，根据临床情况，及早应用有效抗生素，主要适用于危重病患者，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病患者。在这种情况下，不允许因为等待病源学检查资料而贻误治疗的时机，而只能根据医生的经验对抗生素进行选择。众所周知，感染性休克的病死率要远远超过单纯菌血症的病死率。可见，经验性应用抗生素要及早开始，防止感染的进行性发展。有资料表明，经验性应用抗生素越早，感染的治愈率越高。医生选用抗生素的经验主要来自于对临床情况的判断和对引发感染的PPM流行情况的调查及对不同种类抗生素特性的掌握。从而可以看出，追踪并了解本单位的PPM流行情况对于防治医院获得性感染是十分重要的。尽管如此，经验性应用抗生素的准确率仍然有限。所以，在经验性应用时多选用对常见的PPM有效的广谱的抗生素，以期望切实覆盖致病菌。但与此同时，长时间应用广谱抗生素会引发严重的不良后果，所以应尽可能地缩短经验性应用抗生素的时间。在经验性应用抗生素之前及其过程中应不失时机地进行病源学调查，一旦查出致病菌，就要针对病因改换抗生素。病因性应用抗生素是指在了解致病菌特点的基础上，根据感染的临床情况，选择针对性强的抗生素。这时所选用的抗生素的抗菌谱要窄，针对性要强。
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医院获得性感染的防治是一项艰巨而长期的工作。合理应用抗生素、对感染灶的彻底引流、肠道粘膜屏障功能的保护、切实的灭菌消毒和杜绝交叉感染等多个方面的工作都在防治医院获得性感染中起着重要的作用。医院获得性感染是每一个临床工作者所必须面对的问题。这里面包含了诸如工作人员洗手的这种简单易行但又难以坚持的工作细节，也包括了对抗生素“双刃剑”特性的可以接受，但在应用上却难改初衷的临床实情。但应该看到，随着人们认识水平的提高和临床医学技术的发展，防治医院获得性感染的理论将会更具有可行性。90年代以来，全身炎性反应综合征(SIRS)及其相关理论的提出[12]，使人们对感染的认识提高到了一个新的层次，从而推动了从器官、组织到分子基因水平的基础医学研究的如火如荼开展。
参 考 文 献
1 Wolff M,Buisson CB,Lode H,et al.The changing epidemiology of severe infections in the ICU.Clin Microb Infect,1997,3:36-47.
, http://www.100md.com
2 Spencer RC.Epidemiology of infection in ICUs.Int Care Med,1994,20:2-6.
3 Widmer AF.Infection control and prevention strategies in the ICU.Int Care Med,1994,20:7-11.
4 Baxby D,Van Saene HKF,Stoutenbeek CP,et al.Selective decontamination of the digestive tract:13 years on,what it is and what it is not.Int Care Med,1996,22:699-706.
5 Cravne DE,Kunches LM,Lichtenberg DA,et al.Nosocomial infection and fatality in medical and surgical intensive care unit patients. Arch Intern Med,1988,148:1161-1168.
, 百拇医药
6 Vincent JL,Bihari DJ,Suter PM,et al.The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe.JAMA,1995,274:639-645.
7 Livermore DM,Yuan M.Antibiotic resistance and production of extended-spectrum β-lactamases among klebsiella ssp.from intensive care units in Europe.J Antimicrob Chemother,1996,38:409-429.
8 Jayaetra P,Lulitanond A,Leelarasamee A,et al.A study of antimicrobial resistance among gram-negative bacteria in patients hospitalized in the ICU of university hospitals.J Infect Dis Antimicrob Agent,1994,11:9-16.
, 百拇医药
9 Meyer KS,Urban C,Eagan JA,et al.Nosocomial outbreak of klebsiella infection resistant to late-generation cephalosporins. Ann Intern Med,1993,119:353-358.
10 Armstrong D,Neu H,Peterson LR,et al.The prospects of treatment failure in the chemotherapy of infectious diseases in 1990s.Microb Drug Resist,1995,1:1-4.
11 Rogers CJ,Van Saene HKF,Suter PM,et al.Infection control in critically ill patients:effects of selective decontamination of the digestive tract.Ann J Hosp Pharm,1994,51:631-648.
12 American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.Chest,1992,101:1644.
(收稿：1998-08-25 修回：1998-10-15), 百拇医药
单位：100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院加强医疗科
关键词：
中华外科杂志98z123 抗感染在外科学领域中一直有着非常重要的意义，是影响手术的质量及疾病的治愈率和患者生存率的重要因素。近年来，随着危重病患者的增多，手术复杂程度的增加以及手术时间的延长，外科感染对预后的影响已经占有越来越突出的地位。在抗生素广泛应用的条件下，细菌的耐药性不断改变，使得对感染的控制也变得更为复杂。在医院内，抗生素的普遍应用导致了多重耐药菌株孳生的环境。同时，由于基础疾病的存在，住院患者又是高危的易感人群，从而，医院获得性感染有着更大的危险性和难治性[1]。医院获得性感染是指患者在住院期间获得的感染，入院时既不存在也不处于潜伏期。医院获得性感染的发生率大约为6%～17%[2]。在危重病患者中发生率可达25%以上，而且近年来呈上升趋势[3]。
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一、医院获得性感染的分类
在感染发生之前，潜在致病微生物(PPM)多定居在或侵入机体的某个部位，常见于口咽部和消化道，但并不一定都引起局部的炎性反应。随后，PPM侵入血流或其它内脏器官，引起全身性炎性反应。如果是由来自医院外或称之为社区(community)的PPM引起的感染，则被称之为社区获得性感染。医院获得性感染是由医院内的PPM引起。但是，住院患者的感染又可根据患者携带PPM的状态不同而分为外源性感染(exogenous infection)和内源性感染(endogenous infection)[4]。外源性感染是由医院内PPM引起，患者在入院时并不携带这些PPM。感染可以突然出现。进行病源学检查时可在感染的相应部位(如血、尿、下呼吸道分泌物等)中发现这些PPM的存在。外源性感染可以发生在患者住院期间的任何阶段，发生率可达20%。内源性感染又分为原发性内源性感染和继发性内源性感染。原发性内源性感染可以由社区性PPM引起，患者在入院时已经携带这些PPM。这些PPM的出现与医院内PPM的流行情况无关。原发性内源性感染通常发生在患者住院的早期，其发生率可达50%。继发性内源性感染通常由医院内PPM引起，患者在入院时并不携带这些PPM，而是在入院后才受到这些PPM的侵袭，经过一段时间的携带状态之后才引起感染。继发性内源性感染通常发生在患者住院的后期，发生率在30%左右。在这三种感染中，外源性感染和继发性内源性感染属于医院获得性感染。
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二、诱发医院获得性感染的危险因素
患者被收入医院后，易受到感染的侵袭，与一些危险因素的存在有关。这些危险因素主要包括以下几个方面：(1)基础疾病的严重程度：基础疾病不仅可以降低整个机体对感染侵袭的抵御能力，而且也可能在疾病发生的局部为感染创造必要的条件，为PPM的侵入开放门户。外科患者在此方面的表现尤为突出。例如，除手术的直接影响外，手术后的疼痛和制动会严重影响支气管分泌物的排除，使患者易于出现医院获得性肺炎；创伤或手术过程中及过程后的内脏器官缺血，尤其是肠道组织的缺血缺氧，使粘膜的屏障功能受到严重破坏，等等。这些因素都成为医院获得性感染的基础。(2)住院时间：医院获得性感染的名称本身首先强调了医院作为感染发生的场所而使感染更具有特殊性。很明显，医院获得性感染的发生率与患者住院的时间长短呈正相关[5]。据报道，在ICU住院3～4天的危重病患者受感染的可能性要比仅住1～2天的患者高出3倍[6]。(3)抗生素的应用：首先，抗生素在诱导PPM产生耐药性方面起了决定性的作用，而恰恰耐药细菌的感染是医院获得性感染的特点之一。如，抗生素的应用可选择出产生诱导型β内酰胺酶的革蓝阴性杆菌，从而改变PPM的特性[7]。已有大量报道[8，9]证实引发先前应用过抗生素患者感染的致病菌与未应用过抗生素患者的感染有着明显的不同，表现为细菌耐药性的增加，感染的难治性增加和患者的死亡率上升。其次，抗生素也可导致机体正常定居菌群的改变。如，破坏肠道正常菌群的结构，有利于诱导耐药PPM的繁殖，而增加了发生感染的危险性。另外，抗生素的应用，尤其是广谱抗生素的频繁应用可导致医院内PPM流行状态的改变。在治疗感染的同时，从某种意义上可以认为抗生素也在选择出那些多重耐药的PPM，并为它们创造感染的条件。(4)有创性操作：有创性操作在外科患者的检查和治疗中占有重要地位。有创性操作可能为PPM的侵入体内提供了便利条件。导管的长期滞留(包括血管通路导管和体腔引流导管等)是医院获得性感染的重要危险因素。这些导管不但可作为PPM侵入体内的通路，而且作为异物，使体内的PPM易于在其表明定居繁殖，成为重要的继发感染源，使感染不易被控制。所以，即使可以对导管的体外部分进行理想的消毒灭菌保护，也不应该长期保留这些导管。这是危重病患者与普通患者的重要区别。其它的一些因素，如患者的过度密集，消毒隔离措施不利，医疗器械污染等等，都是增加医院获得性感染的危险因素。
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医院获得性感染的好发部位虽然在不同的报道中有所不同，但排列在前几位的感染大多是：肺部感染、手术伤口感染、血行性感染和尿路感染。
三、常见致病微生物
健康人通常携带的或引起社区获得性感染的常见PPM主要包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、葡萄球菌、链球菌和厌氧菌等。相比之下，医院获得性感染的致病菌则多为高度耐药的PPM，如肠杆菌属、沙雷菌、可产生超广谱β内酰胺酶的菌株、假单胞菌属、不动杆菌、多重耐药性金黄色葡萄球菌、肠球菌和真菌等。1992年欧洲17个国家同时对正在住院治疗的10038例患者进行了调查[6]，发现患有感染的患者数高达45%，主要的致病菌为金黄色葡萄球菌(30%)、铜绿假单胞菌(29%)、凝固酶阴性葡萄球菌(19%)、念珠菌属(17%)、大肠杆菌(13%)、肠球菌(12%)、不动杆菌属(9%)、克雷伯菌(8%)等。北京协和医院ICU的调查也发现，铜绿假单胞菌(21%)、金黄色葡萄球菌(16%)、念珠菌属(14%)、克雷伯菌属(9%)、肠球菌(9%)等是导致医院获得性感染的主要致病菌。
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由于受到环境因素、治疗干预因素的影响，导致医院获得性感染的致病菌种类会不断发生变化。在70年代，革蓝阴性杆菌是医院获得性感染的主要致病菌。近年来，革蓝阳性球菌引发的医院获得性感染的发生率呈明显上升趋势。在欧洲国家的调查结果中，金黄色葡萄球菌已经占了致病菌种的第一位[6]。北京协和医院ICU多年来对医院获得性感染进行的跟踪调查表明，在所有分离出的菌株中，革蓝阳性球菌的比例从1998年的16%逐渐上升到1997年的35%，而革蓝阴性杆菌从84%下降到46%。另外真菌感染也似乎呈上升趋势。在分离出的葡萄球菌中，多重耐药的葡萄球菌(MRSA、MASE)所占的比例呈明显上升趋势，1994年为68%，而到1997年则上升至94%。由此可以看出在医院获得性感染的致病菌种变化的同时，致病菌的耐药性逐渐增强，多重耐药菌株逐渐增多。
PPM种类的改变和多重耐药菌株的普遍出现是临床医疗中的一个严峻的问题。PPM的耐药性随着抗生素的应用而增长，而人类发明有效的新抗生素的速度远远慢于PPM产生并传播耐药性的速度。有些学者预言[10]，在PPM与人类应用抗生素的对抗中，抗生素一定是失败者。医务工作者必须面对这一现实，接受这一挑战。
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四、预防与治疗
由于不同种类感染发生的过程不同，所以防治的原则也应有所不同。外源性感染的预防应首先注重高标准的卫生条件，严格的消毒或无菌措施，并对患者进行适当隔离，以防止医院内PPM的侵入。如果感染已经发生，可根据致病菌的不同种类及其药物敏感检查结果及时全身性应用针对性抗生素。引起原发性内源性感染的PPM在患者入院时已经存在于患者的体内，所以预防原发性内源性感染的要点是早期全身性抗生素。对于继发性内源性感染的预防应注重患者在住院期间的卫生条件及消毒隔离措施。在这种情况下，应用选择性肠道灭菌(SDD)是行之有效的方法。SDD是经口服联合应用胃肠道不易吸收的抗生素，以消灭口咽部和胃肠道内的PPM。SDD最常选择的药物为多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B。应用时要注意在胃肠道给予这三种药物合剂的同时，一定要应用其混合药膏涂抹口咽部[11]。SDD仅对防止继发性内源性感染有一定效果，而对原发性内源性和继发性感染则无防治作用。全身性应用抗生素应根据患者的具体情况的不同而采取相应的策略。对于急诊手术、多发性创伤及病情急剧恶化的患者应在应用SDD的同时酌情全身性应用抗生素。对于择期手术，并没有感染征象的患者可在手术前48小时开始应用SDD，而不必全身性应用抗生素。
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抗生素的应用可分为预防性应用和治疗性应用。治疗性应用抗生素又可分为经验性治疗和病因性治疗。预防性应用抗生素是在感染尚未发生之前即开始应用抗生素，主要是因为患者将要经历感染高危因素(如手术创伤)的侵袭。预防性应用抗生素要有明确的时间性和目标性。预防外科手术所致的感染，应强调在手术操作时机体组织中的抗生素浓度保持在有效杀菌水平，手术结束后则应尽快停用预防性抗生素。长时间应用预防性抗生素不但失去了预防的意义，而且还有可能诱发更为严重的难治性感染。经验性应用抗生素是指在了解环境中PPM流行特性的基础上，根据临床情况，及早应用有效抗生素，主要适用于危重病患者，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病患者。在这种情况下，不允许因为等待病源学检查资料而贻误治疗的时机，而只能根据医生的经验对抗生素进行选择。众所周知，感染性休克的病死率要远远超过单纯菌血症的病死率。可见，经验性应用抗生素要及早开始，防止感染的进行性发展。有资料表明，经验性应用抗生素越早，感染的治愈率越高。医生选用抗生素的经验主要来自于对临床情况的判断和对引发感染的PPM流行情况的调查及对不同种类抗生素特性的掌握。从而可以看出，追踪并了解本单位的PPM流行情况对于防治医院获得性感染是十分重要的。尽管如此，经验性应用抗生素的准确率仍然有限。所以，在经验性应用时多选用对常见的PPM有效的广谱的抗生素，以期望切实覆盖致病菌。但与此同时，长时间应用广谱抗生素会引发严重的不良后果，所以应尽可能地缩短经验性应用抗生素的时间。在经验性应用抗生素之前及其过程中应不失时机地进行病源学调查，一旦查出致病菌，就要针对病因改换抗生素。病因性应用抗生素是指在了解致病菌特点的基础上，根据感染的临床情况，选择针对性强的抗生素。这时所选用的抗生素的抗菌谱要窄，针对性要强。
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医院获得性感染的防治是一项艰巨而长期的工作。合理应用抗生素、对感染灶的彻底引流、肠道粘膜屏障功能的保护、切实的灭菌消毒和杜绝交叉感染等多个方面的工作都在防治医院获得性感染中起着重要的作用。医院获得性感染是每一个临床工作者所必须面对的问题。这里面包含了诸如工作人员洗手的这种简单易行但又难以坚持的工作细节，也包括了对抗生素“双刃剑”特性的可以接受，但在应用上却难改初衷的临床实情。但应该看到，随着人们认识水平的提高和临床医学技术的发展，防治医院获得性感染的理论将会更具有可行性。90年代以来，全身炎性反应综合征(SIRS)及其相关理论的提出[12]，使人们对感染的认识提高到了一个新的层次，从而推动了从器官、组织到分子基因水平的基础医学研究的如火如荼开展。
参 考 文 献
1 Wolff M,Buisson CB,Lode H,et al.The changing epidemiology of severe infections in the ICU.Clin Microb Infect,1997,3:36-47.
, http://www.100md.com
2 Spencer RC.Epidemiology of infection in ICUs.Int Care Med,1994,20:2-6.
3 Widmer AF.Infection control and prevention strategies in the ICU.Int Care Med,1994,20:7-11.
4 Baxby D,Van Saene HKF,Stoutenbeek CP,et al.Selective decontamination of the digestive tract:13 years on,what it is and what it is not.Int Care Med,1996,22:699-706.
5 Cravne DE,Kunches LM,Lichtenberg DA,et al.Nosocomial infection and fatality in medical and surgical intensive care unit patients. Arch Intern Med,1988,148:1161-1168.
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6 Vincent JL,Bihari DJ,Suter PM,et al.The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe.JAMA,1995,274:639-645.
7 Livermore DM,Yuan M.Antibiotic resistance and production of extended-spectrum β-lactamases among klebsiella ssp.from intensive care units in Europe.J Antimicrob Chemother,1996,38:409-429.
8 Jayaetra P,Lulitanond A,Leelarasamee A,et al.A study of antimicrobial resistance among gram-negative bacteria in patients hospitalized in the ICU of university hospitals.J Infect Dis Antimicrob Agent,1994,11:9-16.
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9 Meyer KS,Urban C,Eagan JA,et al.Nosocomial outbreak of klebsiella infection resistant to late-generation cephalosporins. Ann Intern Med,1993,119:353-358.
10 Armstrong D,Neu H,Peterson LR,et al.The prospects of treatment failure in the chemotherapy of infectious diseases in 1990s.Microb Drug Resist,1995,1:1-4.
11 Rogers CJ,Van Saene HKF,Suter PM,et al.Infection control in critically ill patients:effects of selective decontamination of the digestive tract.Ann J Hosp Pharm,1994,51:631-648.
12 American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.Chest,1992,101:1644.
(收稿：1998-08-25 修回：1998-10-15), 百拇医药