近距离放疗在前列腺癌综合治疗中的应用
作者：曹新平 陈昆田 何智纯 叶伟军
单位：中山医科大学肿瘤防治中心放疗科(广州,510060)
关键词：前列腺肿瘤/放射疗法；组织间插植放疗；敷贴放疗；免疫治疗
癌症99zk29
【摘要】目的：回顾性分析前列腺癌应用192铱组织间插植合并外照射，直肠内敷贴合并外照两种近距离放疗和激素合并免疫治疗法疗效。方法：41例前列腺癌患者分三组：(甲组)：11例采用192铱组织间插植合并外照射；(乙组)：18例采用192铱直肠内敷贴合并外照射；(丙组)：12例采用雌激素加免疫治疗。结果：4年的生存率：甲组：81.82%(9/11)；乙组：66.67%(12/18)；丙组：50.00%(6/12)；合计：65.85%(27/41)。结论：早期的前列腺癌可用192铱组织间插植近距离放疗合并外照射，较晚期的前列腺癌用192铱直肠内敷贴近距离放疗合并外照射，而晚期的前列腺癌则用雌激素加免疫治疗。
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中图号：73725；73055 文献标识码：A 文章编号：1000-467X(1999)s0-084-03
Application of brachytherapy in comprehensive
treatment for prostatic carcinoma
CAO Xin-ping， CHEN Kun-tian， HE Zhi-chun, et al.
Department of Radiotherapy, Cancer Center, Sun Yat- sen University of
Medical Sciences, Guangzhou 510060,P. R. China
, 百拇医药
【Abstract】 Objective: Retrospectively, to analyse the treatment effects of prostatic carcinoma patients treated by various therapies. Method: 41patients were divided in 3 groups:(A) interstitial brachytherapy combined with external radiotherapy 11 patients;(.B).via rectum intracavitary mould brachytherapy combined with external radiotherapy 18 patients, and(C)hormone therapy combined with immunotherapy 12 patients. Results: The 4 years survival rate in Group A is 81.82% (9/11), Group B is 66.67% (12/18), Group C is 50.00% (6/12), in total is 65.85% (27/41). Conclusion: Patients of early stage prostatic carcinoma can be treated by combination of 192Ir interstitial brachytherapy and external radiotherapy. Patients of moderately advanced prostatic carcinoma can be treated by rectal intracavitary 192Ir mould brachytherapy. Advanced cases can be treated by hormone therapy combined with immunotherapy.
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Key words: Prostatic Neoplasms;radiotherapy; Interstitial implanting brachytherapy; Apply brachytherapy; Immunotherapy
我院在1992年7月至1995年7月期间，分别采用192铱组织间插植加外照射、直肠内192铱敷贴加外照射、激素加免疫疗法等不同方法对41例前列腺癌患者进行治疗，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组41例均经病理证实为前列腺腺癌，患者年龄最小为37岁，最大为75岁(中位年龄为55.7岁)。
1.2治疗方法
本组41例均在门诊治疗，其中40例已行双侧睾丸切除术，治疗方法分三组：
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甲组：11例，临床分期为B期行双侧睾丸切除术后，作192铱的组织间插植术。方法：在局麻下，经会阴部直接插入“针状施源器”(WD.HDR18型后装机)，容器为不锈钢，全长12cm，直径为2mm，插入针数2～5针不等。治疗参数：源步进距离0.25～0.5cm，步进点则以靶区大小为准，2cm内为0.25cm，3～5cm用0.5cm。靶区一般为2～7cm为佳，针距常用1～1.5cm。剂量计算：巴黎系统，每次剂量6～8Gy，每1～2周插植1次，总剂量24～32Gy。治疗期间合并外照射(用8Mev光子线或60钴)，放射野采用盆腔前后二野对穿照射，每天2Gy，每周5次(组织插植当天停外放射一天)，总剂量50～60Gy。
乙组：18例，术后残留复发组。本组均为前列腺肿瘤手术不全切除术后或术后复发患者，全组患者都已作双侧睾丸切除术，虽然患者前列腺不肿大或轻度肿大，但都有不同程度的排尿困难或激惹症状。此组患者采用直肠腔内192铱敷贴放疗。方法：肛查、B超或CT确定肿瘤的大小和方位，肛门经表麻后，用直管不锈钢施源器(全长16cm、直径4mm)，连特制专防护套管(4mm铅管)，一并插入直肠腔内，铅管缺口敷贴于前列腺靶区，其余部分均为屏蔽的铅管，目的在于保护非前列腺肿瘤的直肠段。治疗参数：源步进距离0.5～1cm，治疗长度一般为3～5cm。剂量计算：源外1cm每次剂量5～8Gy，每1～2周1次。总剂量：20～30Gy。治疗期间合并外照射，方法与甲组相同，但总剂量为45～50Gy。
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丙组：12例，远处转移组。本组病例均有不同程度的远处转移，病情较严重。我们采用以女性激素治疗为主，免疫治疗为辅的疗法。先在2～3周内给予大剂量的己烯雌酚2～3mg，每晚口服，待女性化征象明显(出现乳房肥大、乳晕着色、乳痛等)，再改为每天1～2mg维持量，并观察其PSA(前列腺特异抗原)的高低及比值，决定服用雌激素的时限。另给予免疫治疗：肌注白介素Ⅱ10万U及肿瘤坏死因子10万U，每日一次，每周五次，总剂量为400万U为1疗程，每3～6个月重复一次。
1.3随访及生存分析：本组随访满4年者39例，失访2例作死亡计，随访率95.12%；用寿命表法分别统计3种治疗方法的生存率。
2结果
2.1治疗结果
3组治疗法的1～4年的生存率见表1。全组4年内死亡14例(包括2例失访)，12例均死于肿瘤远处全身转移或局部扩散引起功能失调。
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表1 三组生存率比较
组别
例数
生存率(%)
1年
2年
3年
4年
甲组
11
11(100)
11(100)
10(90.66)
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9(81.82)
乙组
18
18(100)
17(94.44)
13(72.22)
12(66.67)
丙组
12
11(91.66)
11(91.66)
7(58.33)
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6(50%00)
合计
41
40(97.56)
39(95.12)
30(73.13)
27(65.85)
P值
<0.05
2.2治疗合并症
“放射性直肠炎”是本组最常见的合并症，本组发生率为12.2%(5/41)，均发生于组织插植(或敷贴)的完成期，未发现有瘘形成。“急性放射性肠炎”用本院配备的中药“PR-II”保留灌，症状均可缓解〔1〕。“迁延型的放射性直肠炎”，治疗较困难，多发生于放疗后1～2年。本组发生率为7.3%(3/41)。此类肠炎在发作时亦可用“PR-II”中药肛内灌注或保留灌肠，症状可缓解，但不能根治。
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3讨论
随着近距离放疗技术的进步，对前列腺肿瘤局部控制为目的的治疗更为多元化。我们认为，组织间插植放疗应注意如下事项：预设插植方案：在确定前列腺肿瘤的体积后(可通过B超、CT来监证)，预设植入平面数目、插针数、插针分布模式，插植完成后，经模拟机下X光照片或B超核实，以巴黎计算系统完成优化治疗计划，进行治疗。插植时合并症的预防：前列腺肿瘤的穿刺技术要求颇高，我们采用经会阴部局麻下进针较为安全和准确，不提倡经直肠内穿刺和经膀胱入路。但在操作时应注意：从注射麻药开始就必须将手指插入直肠内作进针的指引，或预先插导尿管于膀胱内，防止针刺误穿尿道、膀胱和直肠，引起不必要的合并症。避免前列腺区一次性过高剂量：本组病例在插植或敷贴时，前列腺区域总剂量为20～30Gy，分2～4次给予，在2～6周内完成，低于文献报道(一般剂量都在50～180Gy或更高)。我们认为：当前应用的高剂量率的治疗，所使用的192铱的活度远较过去强大，常达80～120倍，尤其现在“多通道”的后装机，实际也只是一个“点源”，从而做成剂量分布极不均匀，很难形成旧式镭疗时平面照射的理论值，所以防止过高的照射剂量是完全必要的。
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直肠内置管敷贴放疗，过去未见有报道。我们认为这是临床一种新尝试，此法对于那些前列腺不肿大，但局部复发或转移癌的控制，是简单而有效的，本组41例中应用最多，占43.9%(18/42)，我们的经验是：放射靶区必须精确，可用B超定位，以了解前列腺在直肠段的解剖位置，才正确置管。在敷贴放疗时另一要素是防护屏蔽的应用，每次敷贴只谋求肿瘤段的直肠暴露于放射源区段内，其余直肠腔段均应有铅管的保护。
对于较晚期的前列腺癌，若不能手术或放疗者或综合治疗时都广泛应用雌激素，但临床使用的程式各家更无规范，目前常根据血清的酸性磷酸酶(PAP)和前列腺癌特异性抗原(PSA)检测结果来检定前列腺癌的演进期，决定投药的标准和评价预后。通过临床的实践，不少学者提出不同的看法：Prestidge等〔2〕报告有15%的前列腺癌，在此病的侵袭期，PSA是不高的。我们在两组患者使用时都不以PSA检测水平来决策用药，在第一次投药就先给予1次快速女性化的大剂量，往往能快速地控制其肿瘤的发展，临床症状得以迅速缓解，有效地提高患者的生存质素和生存率。我们不主张晚期前列腺癌给予化学治疗，常用的“缓退瘤”(磷酸雌氮芥)疗效亦不确切，为此可用雌激素维持量合并免疫治疗的综合疗法效果更佳。
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〔参考文献〕
1 陈昆田，何智纯，曹新平.中药“RP-II”灌肠预防放射性肠炎〔J〕.实用中西医结合肿瘤杂志，1977,5(4):195.
2 Prestidge,Hook.Gri mm: Prostreatment biopsy results following inter stitial brachytherapy in early- stage prostate caner〔J〕 . International journal of Radial- Oncol- Biol- Phys， 1997,37(1):31.
收稿日期：1998-05-18;修回日期：1998-08-19, 百拇医药
单位：中山医科大学肿瘤防治中心放疗科(广州,510060)
关键词：前列腺肿瘤/放射疗法；组织间插植放疗；敷贴放疗；免疫治疗
癌症99zk29
【摘要】目的：回顾性分析前列腺癌应用192铱组织间插植合并外照射，直肠内敷贴合并外照两种近距离放疗和激素合并免疫治疗法疗效。方法：41例前列腺癌患者分三组：(甲组)：11例采用192铱组织间插植合并外照射；(乙组)：18例采用192铱直肠内敷贴合并外照射；(丙组)：12例采用雌激素加免疫治疗。结果：4年的生存率：甲组：81.82%(9/11)；乙组：66.67%(12/18)；丙组：50.00%(6/12)；合计：65.85%(27/41)。结论：早期的前列腺癌可用192铱组织间插植近距离放疗合并外照射，较晚期的前列腺癌用192铱直肠内敷贴近距离放疗合并外照射，而晚期的前列腺癌则用雌激素加免疫治疗。
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中图号：73725；73055 文献标识码：A 文章编号：1000-467X(1999)s0-084-03
Application of brachytherapy in comprehensive
treatment for prostatic carcinoma
CAO Xin-ping， CHEN Kun-tian， HE Zhi-chun, et al.
Department of Radiotherapy, Cancer Center, Sun Yat- sen University of
Medical Sciences, Guangzhou 510060,P. R. China
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【Abstract】 Objective: Retrospectively, to analyse the treatment effects of prostatic carcinoma patients treated by various therapies. Method: 41patients were divided in 3 groups:(A) interstitial brachytherapy combined with external radiotherapy 11 patients;(.B).via rectum intracavitary mould brachytherapy combined with external radiotherapy 18 patients, and(C)hormone therapy combined with immunotherapy 12 patients. Results: The 4 years survival rate in Group A is 81.82% (9/11), Group B is 66.67% (12/18), Group C is 50.00% (6/12), in total is 65.85% (27/41). Conclusion: Patients of early stage prostatic carcinoma can be treated by combination of 192Ir interstitial brachytherapy and external radiotherapy. Patients of moderately advanced prostatic carcinoma can be treated by rectal intracavitary 192Ir mould brachytherapy. Advanced cases can be treated by hormone therapy combined with immunotherapy.
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Key words: Prostatic Neoplasms;radiotherapy; Interstitial implanting brachytherapy; Apply brachytherapy; Immunotherapy
我院在1992年7月至1995年7月期间，分别采用192铱组织间插植加外照射、直肠内192铱敷贴加外照射、激素加免疫疗法等不同方法对41例前列腺癌患者进行治疗，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组41例均经病理证实为前列腺腺癌，患者年龄最小为37岁，最大为75岁(中位年龄为55.7岁)。
1.2治疗方法
本组41例均在门诊治疗，其中40例已行双侧睾丸切除术，治疗方法分三组：
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甲组：11例，临床分期为B期行双侧睾丸切除术后，作192铱的组织间插植术。方法：在局麻下，经会阴部直接插入“针状施源器”(WD.HDR18型后装机)，容器为不锈钢，全长12cm，直径为2mm，插入针数2～5针不等。治疗参数：源步进距离0.25～0.5cm，步进点则以靶区大小为准，2cm内为0.25cm，3～5cm用0.5cm。靶区一般为2～7cm为佳，针距常用1～1.5cm。剂量计算：巴黎系统，每次剂量6～8Gy，每1～2周插植1次，总剂量24～32Gy。治疗期间合并外照射(用8Mev光子线或60钴)，放射野采用盆腔前后二野对穿照射，每天2Gy，每周5次(组织插植当天停外放射一天)，总剂量50～60Gy。
乙组：18例，术后残留复发组。本组均为前列腺肿瘤手术不全切除术后或术后复发患者，全组患者都已作双侧睾丸切除术，虽然患者前列腺不肿大或轻度肿大，但都有不同程度的排尿困难或激惹症状。此组患者采用直肠腔内192铱敷贴放疗。方法：肛查、B超或CT确定肿瘤的大小和方位，肛门经表麻后，用直管不锈钢施源器(全长16cm、直径4mm)，连特制专防护套管(4mm铅管)，一并插入直肠腔内，铅管缺口敷贴于前列腺靶区，其余部分均为屏蔽的铅管，目的在于保护非前列腺肿瘤的直肠段。治疗参数：源步进距离0.5～1cm，治疗长度一般为3～5cm。剂量计算：源外1cm每次剂量5～8Gy，每1～2周1次。总剂量：20～30Gy。治疗期间合并外照射，方法与甲组相同，但总剂量为45～50Gy。
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丙组：12例，远处转移组。本组病例均有不同程度的远处转移，病情较严重。我们采用以女性激素治疗为主，免疫治疗为辅的疗法。先在2～3周内给予大剂量的己烯雌酚2～3mg，每晚口服，待女性化征象明显(出现乳房肥大、乳晕着色、乳痛等)，再改为每天1～2mg维持量，并观察其PSA(前列腺特异抗原)的高低及比值，决定服用雌激素的时限。另给予免疫治疗：肌注白介素Ⅱ10万U及肿瘤坏死因子10万U，每日一次，每周五次，总剂量为400万U为1疗程，每3～6个月重复一次。
1.3随访及生存分析：本组随访满4年者39例，失访2例作死亡计，随访率95.12%；用寿命表法分别统计3种治疗方法的生存率。
2结果
2.1治疗结果
3组治疗法的1～4年的生存率见表1。全组4年内死亡14例(包括2例失访)，12例均死于肿瘤远处全身转移或局部扩散引起功能失调。
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表1 三组生存率比较
组别
例数
生存率(%)
1年
2年
3年
4年
甲组
11
11(100)
11(100)
10(90.66)
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9(81.82)
乙组
18
18(100)
17(94.44)
13(72.22)
12(66.67)
丙组
12
11(91.66)
11(91.66)
7(58.33)
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6(50%00)
合计
41
40(97.56)
39(95.12)
30(73.13)
27(65.85)
P值
<0.05
2.2治疗合并症
“放射性直肠炎”是本组最常见的合并症，本组发生率为12.2%(5/41)，均发生于组织插植(或敷贴)的完成期，未发现有瘘形成。“急性放射性肠炎”用本院配备的中药“PR-II”保留灌，症状均可缓解〔1〕。“迁延型的放射性直肠炎”，治疗较困难，多发生于放疗后1～2年。本组发生率为7.3%(3/41)。此类肠炎在发作时亦可用“PR-II”中药肛内灌注或保留灌肠，症状可缓解，但不能根治。
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3讨论
随着近距离放疗技术的进步，对前列腺肿瘤局部控制为目的的治疗更为多元化。我们认为，组织间插植放疗应注意如下事项：预设插植方案：在确定前列腺肿瘤的体积后(可通过B超、CT来监证)，预设植入平面数目、插针数、插针分布模式，插植完成后，经模拟机下X光照片或B超核实，以巴黎计算系统完成优化治疗计划，进行治疗。插植时合并症的预防：前列腺肿瘤的穿刺技术要求颇高，我们采用经会阴部局麻下进针较为安全和准确，不提倡经直肠内穿刺和经膀胱入路。但在操作时应注意：从注射麻药开始就必须将手指插入直肠内作进针的指引，或预先插导尿管于膀胱内，防止针刺误穿尿道、膀胱和直肠，引起不必要的合并症。避免前列腺区一次性过高剂量：本组病例在插植或敷贴时，前列腺区域总剂量为20～30Gy，分2～4次给予，在2～6周内完成，低于文献报道(一般剂量都在50～180Gy或更高)。我们认为：当前应用的高剂量率的治疗，所使用的192铱的活度远较过去强大，常达80～120倍，尤其现在“多通道”的后装机，实际也只是一个“点源”，从而做成剂量分布极不均匀，很难形成旧式镭疗时平面照射的理论值，所以防止过高的照射剂量是完全必要的。
, http://www.100md.com
直肠内置管敷贴放疗，过去未见有报道。我们认为这是临床一种新尝试，此法对于那些前列腺不肿大，但局部复发或转移癌的控制，是简单而有效的，本组41例中应用最多，占43.9%(18/42)，我们的经验是：放射靶区必须精确，可用B超定位，以了解前列腺在直肠段的解剖位置，才正确置管。在敷贴放疗时另一要素是防护屏蔽的应用，每次敷贴只谋求肿瘤段的直肠暴露于放射源区段内，其余直肠腔段均应有铅管的保护。
对于较晚期的前列腺癌，若不能手术或放疗者或综合治疗时都广泛应用雌激素，但临床使用的程式各家更无规范，目前常根据血清的酸性磷酸酶(PAP)和前列腺癌特异性抗原(PSA)检测结果来检定前列腺癌的演进期，决定投药的标准和评价预后。通过临床的实践，不少学者提出不同的看法：Prestidge等〔2〕报告有15%的前列腺癌，在此病的侵袭期，PSA是不高的。我们在两组患者使用时都不以PSA检测水平来决策用药，在第一次投药就先给予1次快速女性化的大剂量，往往能快速地控制其肿瘤的发展，临床症状得以迅速缓解，有效地提高患者的生存质素和生存率。我们不主张晚期前列腺癌给予化学治疗，常用的“缓退瘤”(磷酸雌氮芥)疗效亦不确切，为此可用雌激素维持量合并免疫治疗的综合疗法效果更佳。
, 百拇医药
〔参考文献〕
1 陈昆田，何智纯，曹新平.中药“RP-II”灌肠预防放射性肠炎〔J〕.实用中西医结合肿瘤杂志，1977,5(4):195.
2 Prestidge,Hook.Gri mm: Prostreatment biopsy results following inter stitial brachytherapy in early- stage prostate caner〔J〕 . International journal of Radial- Oncol- Biol- Phys， 1997,37(1):31.
收稿日期：1998-05-18;修回日期：1998-08-19, 百拇医药