经导管置入Amplatzer封堵器治疗心房间隔缺损及其疗效评价
作者：张戈军 刘延玲 戴汝平 曾筝 李澎 蒋世良
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 放射科(张戈军、戴汝平、曾 筝、蒋世良)，超声科(刘延玲、李 澎)
关键词：先天性心脏病；心房间隔缺损；介入治疗
中国循环杂志99zk03 摘要
目的：经导管置入Amplatzer封堵器治疗二孔型心房间隔缺损(ASD，中央型)，并对其疗效进行初步评价。
方法：全组34例，年龄31.00±15.74岁(5～53岁)，体重50.69±16.62 kg(18～79 kg),术前经食管超声心动图(TEE)检查示ASD直径平均为16.94±5.38 mm(6～28 mm)。所有病例均在透视及经食管超声心动图(TEE)监视下经导管置入Amplatzer封堵器封堵ASD。术后24小时、1个月、3个月及1年分别行经胸超声心动图(TTE)、心电图及X线胸片检查评价治疗效果。
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结果：34例ASD直径的球囊测量值为21.82±5.31 mm(8～32 mm),选择的封堵器直径为23.62±5.52 mm(10～34 mm)。34例封堵器置入均获得成功，技术成功率为100%，术中未发生任何并发症，无急诊手术病例。34例术后即刻TEE显示10例(29.4%)存在微量～少量残余分流。术后24小时行TTE检查示3例(8.8%,残余少量左向右分流；术后1个月TTE示2例(5.9%)存在少量分流。X线胸片检查：全部显示肺血减少、右心房室缩小。34例完成术后3个月随访，TTE显示所有ASD(100%)均完全闭合，无残余分流；6例完成术后1年随访，ASD均完全闭合，未见ASD残余分流及再通。
结论：经导管置入Amplatzer封堵器治疗ASD是一种有效的非手术方法，具有操作简便、安全、技术成功率高及封堵效果好等诸多优点，尤其适合于直径较大的ASD介入治疗，其临床应用的远期疗效尚需继续观察。
Transcatheter Closure Secundum Atrial Septal Defect with Amplatzer Septal Occluder Device: A Priliminary Results of Clinical Application
, 百拇医药
Department of Radiology， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037)
Zhang Gejun, Liu Yanling, Dai Ruping, et al.
Abstract
Objective: To evaluate the efficiency and priliminary results of transcatheter closure of secundum atrial septal defect (ASD) using Amplatzer occluder device.
Methods: There was 34 patients. The mean age was 31.00±15.74 years (ranging from 5 to 53 years) and the mean weight was 50.69±16.62 kg (raning from 18 to 79 kg). Transesophageal echocardiography (TEE) before the interventions confirmed the ASD with a diameter of 16.94±5.38 mm (ranging from 6 to 28 mm). Each case with ASD was treated using Amplatzer occluder device through the percutaneous procedure. The procedures were carried out under guiding fluoroscopy and TEE. After the procedure, TEE were performed immediately to find whether there was residual shunt. Transthoracic echocardiography (TTE), ECG and X-ray examination were done 24 hours, 1 month, 3- month and 1 year after the procedure to evaluate the efficiency.
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Results: The mean balloon stretched diameter of the ASDs was 21.82±5.31 mm (ranging from 8 to 32 mm). The mean diameter of the occluder selected was 23.62±5.52 mm (ranging from 10 to 34 mm). The successful rate of placement of the Amplatzer occluder was 100%. No any complication occurred during the procedures, and no needed for emergency surgery. Trivial to small residual shunts were found in 10 cases (29.4%) immediately after the procedures, in 3 cases (8.8%) 24 hours after the procedures and in 2 cases (5.9%) 1 month after the procedures. All of 34 patients completed 3-month follow-up and there was no residual shunt found. Six patients carried out 1 year follow-up and no residual shunt and recanalization were found.
, 百拇医药
Conclusion: Transcatheter closure of secundum ASD using Amplatzer septal occluder device was an efficient nonsurgical method, especially to the ASDs with a larger size diameter. It had a high successful rate of placement and satisfied immediate and short and mid- term results, but the and long term follow-up was needed.
Key words Congenital heart disease; Atrial septal defect; Transcatheter closure
心房间隔缺损(ASD)是常见的先天性心脏病，既往手术是其唯一的治疗方法。1974年King等[1]首先应用介入治疗技术闭合二孔型ASD获得成功，随着介入医学的发展，先后设计出若干种用于ASD介入治疗的封堵器并用于临床[2～4]。 我院于1997年9月在国内率先引进Amplatzer封堵器治疗二孔型ASD，并对其疗效进行观察，现报告如下。
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1 材料和方法
病例来源 全组共34例，男7例，女27例，年龄31.00±15.74岁(5～53岁)，身高156.85±12.29 cm(115～178 cm),体重50.69±16.62 kg(18～79 kg),均经临床、心电图(ECG)、X线胸片及经胸超声心动图(TTE)检查诊断为二孔型ASD。TTE显示ASD直径为16.49±4.27 mm(7.5～25.0 mm),右心房、右心室呈不同程度增大；ECG正常者11例，电轴右偏3例，不完全性右束支传导阻滞11例，完全性右束支传导阻滞2例，右心室肥厚5例，Ⅰ度房室传导阻滞1例，ST-T改变1例；X线胸片显示肺血呈不同程度增多。
34例术前均行经食管超声心动图(TEE)检查，示ASD直径为16.94±5.38 mm(6～28 mm),ASD边缘距腔静脉、肺静脉、冠状静脉窦及房室瓣的距离均大于4 mm,未见其它并发畸形。
心导管检查示肺循环血流量/体循环血流量(QP/QS)为1.95±0.65(1.11～3.95),肺动脉平均压23.12±6.64 mmHg(14～38 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。
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介入治疗方法 Amplatzer封堵器：美国AGA公司制造，由具有自膨胀特性的双盘及连续双盘的“腰部”三部分组成。双盘及“腰部”均系镍钛记忆合金编织成的密集网状结构，双盘及“腰部”内充三层高分子聚合材料；“腰部”的直径决定可封堵的ASD的大小；根据腰部的直径分为4～34 mm等27种型号。输送系统由输送器和鞘管组成，鞘管外径为6～11F。
治疗过程 10岁以下患者采用气管插管下全身麻醉，10岁以上患者采用局部浸润麻醉，均穿刺右股静脉，行常规右心导管检查获得血液动力学资料。将7F侧孔导管先端置于右上肺静脉，于左前斜45°行左心房造影，观察ASD形态特点。经7F端孔导管置入260 cm的置换导丝，将其先端置于左上肺静脉，沿该导丝送入8F Medi-tech测量球囊(最大膨胀直径为33 mm)导管至左心房，以稀释造影剂(造影剂：生理盐水=2∶1)充盈球囊，在TEE及透视监测下调整球囊大小，使其从左心房撤向右心房时与ASD边缘充分接触，在回撤球囊导管时应感到少许阻力，确定此时球囊内的造影剂总量后完全回抽造影剂，将球囊导管撤至体外。再以同样剂量的造影剂在体外充盈球囊并测量其直径，此即为ASD直径的球囊测量值。按该直径或比其大1～2 mm选择好封堵器，将其安装于输送器的先端。沿260 cm置换导丝送相应直径的输送鞘管进入左心房，使其先端位于左心房中央。再经其将封堵器送入左心房，待封堵器的左心房侧盘及“腰部”张开后，回撤输送器内芯，在TEE监视下使左心房盘与左心房壁充分相贴，“腰部”完全卡于ASD内；固定输送器，同时回撤鞘管使右心房盘张开，经TEE证实封堵器位置合适后，逆时针旋转输送器末端的旋钮将封堵器释放；撤出所有输送装置完成操作。
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术后24小时内应进行肝素化(100 IU/kg),24小时后开始口服肠溶阿司匹林(每日2～4 mg/kg),共服用3个月；术后静脉给予抗生素3天预防感染。术后即刻行TEE检查，术后24小时、1个月、3个月及1年行TTE、心电图及X线胸片检查进行随访。超声心动图显示残余分流血流宽度≤2 mm定义为少量残余分流，血流宽度2～4 mm为中量残余分流，血流宽度>4 mm为大量残余分流。ECG记录的任何不能用其它疾病或治疗方法解释的心律失常视为并发症。以X线胸片观察肺血情况、封堵器的位置及其金属结构有无变化。
2 结果
34例ASD直径的球囊测量值为21.82±5.31 mm(8～32 mm),选择的封堵器直径为23.62±5.52 mm(10～34 mm),封堵器/ASD直径比值为1.1∶1。34例封堵器置入均获得成功，技术成功率为100%，术中透视时间为19.52±5.84分(10.3～37.2分)。术中未发生任何并发症，无急诊手术病例。
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术后即刻TEE显示24例(70.6%)ASD封堵完全，10例(29.4%)存在微量～少量残余分流，封堵器形态位置良好，未对毗邻解剖结构产生影响。
34例患者术后24小时均行TTE检查，示31例(91.2%)房水平分流消失，3例(8.8%)残余少量左向右分流，所有病例右心房及右心室内径均较术前缩小且均未见封堵器对心房壁及二尖瓣、三尖瓣运动产生影响；术后1个月TTE显示32例(94.1%)ASD完全闭合，2例(5.9%)存在少量分流；34例均完成术后3个月随访，TTE显示所有ASD(100%)均完全闭合，无残余分流，右心房、室内径均恢复至正常范围。6例完成术后1年随访，均未见封堵器移位及ASD再通，右心房、室内径基本属正常。
34例X线胸片检查显示术后24小时肺血较术前均有不同程度减少，封堵器形态良好；随访中肺血改变未再发生明显变化，封堵器形态位置良好，其金属结构部分未见断裂及缺失。
, 百拇医药 1例于术后1周ECG及24小时动态心电图示频发房性早搏，给予心律平(每次50 mg,3次/日)治疗1个月，停药后1个月ECG恢复同术前。5例术前ECG呈右心室肥厚者，术后3个月4例演变为电轴右偏，1例演变为不完全性右束支传导阻滞。其余患者ECG在随访中较术前未见明显改变。1例于术后36小时出现右眼鼻侧视野偏盲，经眼底检查诊断为视网膜动脉末梢栓塞，除继续给予阿司匹林外，并立即加用肝素等其它抗凝药物，治疗1个月后视野有所恢复。
3 讨论
ASD是常见的先天性心脏病，发病率约占先天性心脏病的12%，二孔型是其最常见类型，既往只能依靠手术进行治疗。近20年来，为ASD的介入治疗先后设计出若干种封堵器，尽管有一定疗效，但也存在以下问题[1～5]：大多数需较大的输送鞘管，不适合于儿童尤其是幼儿患者；操作程序复杂，封堵器一旦推出鞘管若不合适即难以收回，安全性较差；封堵不完全，术后封堵器容易移位，常存在较大残余分流。Amplatzer封堵器是一种新型的适于二孔型ASD的封堵器，其设计思路不同于以往的封堵器，使ASD介入治疗得以改进。
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Amplatzer封堵器的主要临床适应证为：直径(球囊测量值)≤34 mm的二孔型ASD，存在左向右分流，缺损边缘至冠状静脉窦、房室瓣及右上肺静脉的距离≥4 mm;若卵圆孔未闭患者有脑卒中及短暂性脑缺血发作病史，或合并房间隔瘤，亦适于封堵。
Amplatzer封堵器的禁忌症包括：一孔型ASD及静脉窦型ASD；ASD合并其它必须手术矫治的畸形；严重的肺动脉高压并已导致右向左分流。下腔静脉血栓形成或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻、反复肺部感染、败血症、封堵前1个月内患有严重感染及超声心动图证实心腔内血栓形成的患者亦不能接受该封堵器的治疗。此外，年龄小于1岁的婴儿及存在一般造影禁忌症的患者为相对禁忌症，对造影剂过敏者必要时可在TEE单独监测下进行封堵。
应用Amplatzer封堵器治疗二孔型ASD的操作过程上文已详述，需强调的是超声心动图在治疗中的作用。TTE用于对患者进行初步筛选，ASD直径合适的患者术前接受TEE检查，进一步明确ASD直径并精确测量缺损边缘与冠状静脉窦、房室瓣及肺静脉的距离。封堵器大小的选择直接关系封堵的成功及疗效，在TEE监测下应用球囊准确测量ASD的直径是治疗的重要步骤。置入封堵器时，应用TEE观察封堵器与ASD的关系及贴壁情况，并可应用彩色多普勒观察有无残余分流。
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在Sharafuddin等[6]的动物实验中，该封堵器技术成功率为100%；术后即时肺动脉造影显示42%的动物存在微量～少量的残余分流，术后1周残余分流发生率降至33%，术后1个月又降至12%，术后3个月则所有实验性ASD均被完全封闭，无残余分流；病理检查显示术后3个月封堵器表面已安全为新生的心内膜所覆盖，扫描电镜观察未发现封堵器材料残缺。Masura等[7]报道了应用Amplatzer封堵器治疗30例ASD的初步结果，该组ASD直径的球囊测量值为5～20 mm,80%的ASD在术后1天可完全闭合，97%的ASD术后1个月完全闭合，25例完成3个月随访，ASD均完全闭合。Thanopoulos等[8]报道了应用Amplatzer封堵器治疗16例14岁以下(平均9.2岁)患者的结果，该组ASD直径的球囊测量值为16.8±2.4 mm(12～20 mm),封堵器选择标准为封堵器直径等于ASD直径的球囊测量值或较其小1 mm。该组技术成功率为100%，术中透视时间20.3±3.5分(14～26分)；该组的随访结果显示3例术后即刻存在微量残余分流，随访3个月仍有1例存在微量残余分流，此3例患者封堵器的直径均较ASD直径的球囊测量值小1 mm。
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本组34例的ASD直径的球囊测量值为21.82±5.31 mm(8～32 mm),较Masura等[7]和Thanopoulos等[8]研究中的ASD直径大，但技术成功率亦为100%，可见Amplatzer封堵器对于直径大于20 mm的ASD也有优良的治疗效果。术后即刻TEE显示10例(29.4%)存在微量残余分流，术后24小时TTE示31例(91.2%)ASD完全闭合；34例均完成了术后1个月及3个月随访，TTE显示术后3个月以后，ASD均完全闭合；6例随访1年，未见ASD再通。本研究中封堵器置入后残余分流发生率的演变趋势与Masura等[7]和Thanopoulos等[8]的研究结果相似。我们认为，约30%左右的ASD在Amplatzer封堵器置入后即刻存在少量残余分流，主要是与封堵器的网格状结构及内充的高分子材料较疏松有关，而残余分流发生率在24小时后迅速降低，则应归因于封堵器内部及表面已有纤维素沉积使其结构更为“致密”。结合Sharafuddin等[6]的实验研究，可以认为术后3个月残余分流完全消失是封堵器诱发的组织修复反应及内皮细胞完全覆盖封堵器的结果。
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该方法的主要潜在并发症包括：术中封堵器脱落，需行急诊外科手术；存在较大量的残余分流，需行手术重新闭合ASD；术后血栓形成导致脑梗塞或其它脏器栓塞；术后发生心内膜炎，封堵器上形成赘生物等。此外，与心导管操作及麻醉有关的并发症亦应予以考虑。本组34例术后均进行了肝素化及预防性抗凝治疗，但仍有1例术后早期发生视网膜动脉末梢栓塞。我们认为，对血液有高凝倾向的患者，肝素化及抗凝治疗药物应予加量，必要时可根据出、凝血化验检查调整抗凝药物剂量以预防血栓形成。术后3天内应静脉给予抗生素预防感染。本组中1例术后早期出现房性心律失常，经药物治疗后消失，考虑其可能与封堵器尚未完全固定、在心脏跳动中与心房间隔摩擦有关。因此，我们认为根据ASD直径的球囊测量值适当选择较大的封堵器(大1～2 mm),有助于封堵器的固定，并有可能降低残余分流的发生率。
Hijazi等[9]为1例多发性ASD患者同时置入2枚Amplatzer封堵器，该患者的两个缺损分别为18 mm和20 mm,术后3个月TEE显示一缺损已完全闭合而另一缺损存在微量残余分流；Hakim等[10]则应用此种封堵器治疗ASD合并右位心获得成功。以上结果均显示了Amplatzer封堵器在治疗一些特殊ASD时具有良好的可行性。
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Amplatzer封堵器的主要优点为：操作简便，本组术中透视时间为19.52±5.84分(10.3～37.2分)，术者及患者均可耐受；直径20 mm以下的封堵器输送鞘管较小(6～8F)，适于幼儿的ASD封堵，且对股静脉的损伤小；封堵器的“腰部”为封堵的主要部分，其直径与ASD直径相匹配，不易发生移位；左右心房侧的盘状结构在恢复记忆形状后可辅助封堵ASD的边缘部分，降低残余分流的发生率；封堵器位置不合适时可完全回收，具有更高的安全性。但是，Amplatzer封堵器亦有其局限性：ASD不可过大(34 mm以上)，位置也有一定限制。
经导管置入Amplatzer封堵器治疗ASD是一种有效的非手术方法，具有操作简便、安全、技术成功率高及封堵效果好等诸多优点，尤其适合于直径较大的ASD介入治疗，其临床应用的远期疗效尚需继续观察。
4 参考文献
1 King TD, Mills NL. Nonoperative closure of atrial septal sefects. Surger, 1974,75:383—388.
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2 Sideris EB, Sideris SE, Thanpoulos BD, et al. Transvenous artial septal defectocclusion by the “buttoned” device. Am J Cardiol, 1990,66:1524—1526.
3 Das GS, Voss G, Jarvis G, et al. Experimental atrial septal defect closure with a new, transcatheter, self-centering device. Circulation, 1993,88:1754—1764.
4 Hausdorf G, Schneider M, Fanzbach B, et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with the atrial septal defect occlusion system: initial experience in children. Heart, 1996,75:83—88.
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5 Rao PS, Sedris EB, Hausdorf G, et al. International experience with secundum atrial septal defect occlusion by the buttoned device. Am Heart J, 1994,128:1022—1035.
6 Sharafuddin MJA, Gu XP, Ttus JL, et al. Transvenous closure of secumdum atrial septal defects: priliminary results with a new self-expanding nitinol prothesis in a swine model. Circulation, 1997,95:2162—2168.
7 Masura J, Gavora P, Formanek A, et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer septal occluder: initial human experience. Cathet Cardiovasc Diagn, 1997,42:388—393.
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8 Thanopoulos BD, Laskari CV, Tsaousis GS, et al. Closure of atrial septal defects with Amplatzer occlusion device: priliminary results. J Am Coll Cardiol, 1998,31:1110—1116.
9 Hijazi ZM, Bova S, Rhodes J. Simultaneous transcatheter closure of two secundum atrial septal defects using AmplatzerTM septal occluder. J Intervent Cardiol, 1998,11:181—184.
10 Hakim F, Madani A, Samara Y, et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defect in a patient with dextrocardia using the Amplatzer septal occluder. Cathet Cardiovasc Diagn, 1998,43:291—294.
(收稿:1999-05-31), 百拇医药
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 放射科(张戈军、戴汝平、曾 筝、蒋世良)，超声科(刘延玲、李 澎)
关键词：先天性心脏病；心房间隔缺损；介入治疗
中国循环杂志99zk03 摘要
目的：经导管置入Amplatzer封堵器治疗二孔型心房间隔缺损(ASD，中央型)，并对其疗效进行初步评价。
方法：全组34例，年龄31.00±15.74岁(5～53岁)，体重50.69±16.62 kg(18～79 kg),术前经食管超声心动图(TEE)检查示ASD直径平均为16.94±5.38 mm(6～28 mm)。所有病例均在透视及经食管超声心动图(TEE)监视下经导管置入Amplatzer封堵器封堵ASD。术后24小时、1个月、3个月及1年分别行经胸超声心动图(TTE)、心电图及X线胸片检查评价治疗效果。
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结果：34例ASD直径的球囊测量值为21.82±5.31 mm(8～32 mm),选择的封堵器直径为23.62±5.52 mm(10～34 mm)。34例封堵器置入均获得成功，技术成功率为100%，术中未发生任何并发症，无急诊手术病例。34例术后即刻TEE显示10例(29.4%)存在微量～少量残余分流。术后24小时行TTE检查示3例(8.8%,残余少量左向右分流；术后1个月TTE示2例(5.9%)存在少量分流。X线胸片检查：全部显示肺血减少、右心房室缩小。34例完成术后3个月随访，TTE显示所有ASD(100%)均完全闭合，无残余分流；6例完成术后1年随访，ASD均完全闭合，未见ASD残余分流及再通。
结论：经导管置入Amplatzer封堵器治疗ASD是一种有效的非手术方法，具有操作简便、安全、技术成功率高及封堵效果好等诸多优点，尤其适合于直径较大的ASD介入治疗，其临床应用的远期疗效尚需继续观察。
Transcatheter Closure Secundum Atrial Septal Defect with Amplatzer Septal Occluder Device: A Priliminary Results of Clinical Application
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Department of Radiology， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037)
Zhang Gejun, Liu Yanling, Dai Ruping, et al.
Abstract
Objective: To evaluate the efficiency and priliminary results of transcatheter closure of secundum atrial septal defect (ASD) using Amplatzer occluder device.
Methods: There was 34 patients. The mean age was 31.00±15.74 years (ranging from 5 to 53 years) and the mean weight was 50.69±16.62 kg (raning from 18 to 79 kg). Transesophageal echocardiography (TEE) before the interventions confirmed the ASD with a diameter of 16.94±5.38 mm (ranging from 6 to 28 mm). Each case with ASD was treated using Amplatzer occluder device through the percutaneous procedure. The procedures were carried out under guiding fluoroscopy and TEE. After the procedure, TEE were performed immediately to find whether there was residual shunt. Transthoracic echocardiography (TTE), ECG and X-ray examination were done 24 hours, 1 month, 3- month and 1 year after the procedure to evaluate the efficiency.
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Results: The mean balloon stretched diameter of the ASDs was 21.82±5.31 mm (ranging from 8 to 32 mm). The mean diameter of the occluder selected was 23.62±5.52 mm (ranging from 10 to 34 mm). The successful rate of placement of the Amplatzer occluder was 100%. No any complication occurred during the procedures, and no needed for emergency surgery. Trivial to small residual shunts were found in 10 cases (29.4%) immediately after the procedures, in 3 cases (8.8%) 24 hours after the procedures and in 2 cases (5.9%) 1 month after the procedures. All of 34 patients completed 3-month follow-up and there was no residual shunt found. Six patients carried out 1 year follow-up and no residual shunt and recanalization were found.
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Conclusion: Transcatheter closure of secundum ASD using Amplatzer septal occluder device was an efficient nonsurgical method, especially to the ASDs with a larger size diameter. It had a high successful rate of placement and satisfied immediate and short and mid- term results, but the and long term follow-up was needed.
Key words Congenital heart disease; Atrial septal defect; Transcatheter closure
心房间隔缺损(ASD)是常见的先天性心脏病，既往手术是其唯一的治疗方法。1974年King等[1]首先应用介入治疗技术闭合二孔型ASD获得成功，随着介入医学的发展，先后设计出若干种用于ASD介入治疗的封堵器并用于临床[2～4]。 我院于1997年9月在国内率先引进Amplatzer封堵器治疗二孔型ASD，并对其疗效进行观察，现报告如下。
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1 材料和方法
病例来源 全组共34例，男7例，女27例，年龄31.00±15.74岁(5～53岁)，身高156.85±12.29 cm(115～178 cm),体重50.69±16.62 kg(18～79 kg),均经临床、心电图(ECG)、X线胸片及经胸超声心动图(TTE)检查诊断为二孔型ASD。TTE显示ASD直径为16.49±4.27 mm(7.5～25.0 mm),右心房、右心室呈不同程度增大；ECG正常者11例，电轴右偏3例，不完全性右束支传导阻滞11例，完全性右束支传导阻滞2例，右心室肥厚5例，Ⅰ度房室传导阻滞1例，ST-T改变1例；X线胸片显示肺血呈不同程度增多。
34例术前均行经食管超声心动图(TEE)检查，示ASD直径为16.94±5.38 mm(6～28 mm),ASD边缘距腔静脉、肺静脉、冠状静脉窦及房室瓣的距离均大于4 mm,未见其它并发畸形。
心导管检查示肺循环血流量/体循环血流量(QP/QS)为1.95±0.65(1.11～3.95),肺动脉平均压23.12±6.64 mmHg(14～38 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。
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介入治疗方法 Amplatzer封堵器：美国AGA公司制造，由具有自膨胀特性的双盘及连续双盘的“腰部”三部分组成。双盘及“腰部”均系镍钛记忆合金编织成的密集网状结构，双盘及“腰部”内充三层高分子聚合材料；“腰部”的直径决定可封堵的ASD的大小；根据腰部的直径分为4～34 mm等27种型号。输送系统由输送器和鞘管组成，鞘管外径为6～11F。
治疗过程 10岁以下患者采用气管插管下全身麻醉，10岁以上患者采用局部浸润麻醉，均穿刺右股静脉，行常规右心导管检查获得血液动力学资料。将7F侧孔导管先端置于右上肺静脉，于左前斜45°行左心房造影，观察ASD形态特点。经7F端孔导管置入260 cm的置换导丝，将其先端置于左上肺静脉，沿该导丝送入8F Medi-tech测量球囊(最大膨胀直径为33 mm)导管至左心房，以稀释造影剂(造影剂：生理盐水=2∶1)充盈球囊，在TEE及透视监测下调整球囊大小，使其从左心房撤向右心房时与ASD边缘充分接触，在回撤球囊导管时应感到少许阻力，确定此时球囊内的造影剂总量后完全回抽造影剂，将球囊导管撤至体外。再以同样剂量的造影剂在体外充盈球囊并测量其直径，此即为ASD直径的球囊测量值。按该直径或比其大1～2 mm选择好封堵器，将其安装于输送器的先端。沿260 cm置换导丝送相应直径的输送鞘管进入左心房，使其先端位于左心房中央。再经其将封堵器送入左心房，待封堵器的左心房侧盘及“腰部”张开后，回撤输送器内芯，在TEE监视下使左心房盘与左心房壁充分相贴，“腰部”完全卡于ASD内；固定输送器，同时回撤鞘管使右心房盘张开，经TEE证实封堵器位置合适后，逆时针旋转输送器末端的旋钮将封堵器释放；撤出所有输送装置完成操作。
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术后24小时内应进行肝素化(100 IU/kg),24小时后开始口服肠溶阿司匹林(每日2～4 mg/kg),共服用3个月；术后静脉给予抗生素3天预防感染。术后即刻行TEE检查，术后24小时、1个月、3个月及1年行TTE、心电图及X线胸片检查进行随访。超声心动图显示残余分流血流宽度≤2 mm定义为少量残余分流，血流宽度2～4 mm为中量残余分流，血流宽度>4 mm为大量残余分流。ECG记录的任何不能用其它疾病或治疗方法解释的心律失常视为并发症。以X线胸片观察肺血情况、封堵器的位置及其金属结构有无变化。
2 结果
34例ASD直径的球囊测量值为21.82±5.31 mm(8～32 mm),选择的封堵器直径为23.62±5.52 mm(10～34 mm),封堵器/ASD直径比值为1.1∶1。34例封堵器置入均获得成功，技术成功率为100%，术中透视时间为19.52±5.84分(10.3～37.2分)。术中未发生任何并发症，无急诊手术病例。
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术后即刻TEE显示24例(70.6%)ASD封堵完全，10例(29.4%)存在微量～少量残余分流，封堵器形态位置良好，未对毗邻解剖结构产生影响。
34例患者术后24小时均行TTE检查，示31例(91.2%)房水平分流消失，3例(8.8%)残余少量左向右分流，所有病例右心房及右心室内径均较术前缩小且均未见封堵器对心房壁及二尖瓣、三尖瓣运动产生影响；术后1个月TTE显示32例(94.1%)ASD完全闭合，2例(5.9%)存在少量分流；34例均完成术后3个月随访，TTE显示所有ASD(100%)均完全闭合，无残余分流，右心房、室内径均恢复至正常范围。6例完成术后1年随访，均未见封堵器移位及ASD再通，右心房、室内径基本属正常。
34例X线胸片检查显示术后24小时肺血较术前均有不同程度减少，封堵器形态良好；随访中肺血改变未再发生明显变化，封堵器形态位置良好，其金属结构部分未见断裂及缺失。
, 百拇医药 1例于术后1周ECG及24小时动态心电图示频发房性早搏，给予心律平(每次50 mg,3次/日)治疗1个月，停药后1个月ECG恢复同术前。5例术前ECG呈右心室肥厚者，术后3个月4例演变为电轴右偏，1例演变为不完全性右束支传导阻滞。其余患者ECG在随访中较术前未见明显改变。1例于术后36小时出现右眼鼻侧视野偏盲，经眼底检查诊断为视网膜动脉末梢栓塞，除继续给予阿司匹林外，并立即加用肝素等其它抗凝药物，治疗1个月后视野有所恢复。
3 讨论
ASD是常见的先天性心脏病，发病率约占先天性心脏病的12%，二孔型是其最常见类型，既往只能依靠手术进行治疗。近20年来，为ASD的介入治疗先后设计出若干种封堵器，尽管有一定疗效，但也存在以下问题[1～5]：大多数需较大的输送鞘管，不适合于儿童尤其是幼儿患者；操作程序复杂，封堵器一旦推出鞘管若不合适即难以收回，安全性较差；封堵不完全，术后封堵器容易移位，常存在较大残余分流。Amplatzer封堵器是一种新型的适于二孔型ASD的封堵器，其设计思路不同于以往的封堵器，使ASD介入治疗得以改进。
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Amplatzer封堵器的主要临床适应证为：直径(球囊测量值)≤34 mm的二孔型ASD，存在左向右分流，缺损边缘至冠状静脉窦、房室瓣及右上肺静脉的距离≥4 mm;若卵圆孔未闭患者有脑卒中及短暂性脑缺血发作病史，或合并房间隔瘤，亦适于封堵。
Amplatzer封堵器的禁忌症包括：一孔型ASD及静脉窦型ASD；ASD合并其它必须手术矫治的畸形；严重的肺动脉高压并已导致右向左分流。下腔静脉血栓形成或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻、反复肺部感染、败血症、封堵前1个月内患有严重感染及超声心动图证实心腔内血栓形成的患者亦不能接受该封堵器的治疗。此外，年龄小于1岁的婴儿及存在一般造影禁忌症的患者为相对禁忌症，对造影剂过敏者必要时可在TEE单独监测下进行封堵。
应用Amplatzer封堵器治疗二孔型ASD的操作过程上文已详述，需强调的是超声心动图在治疗中的作用。TTE用于对患者进行初步筛选，ASD直径合适的患者术前接受TEE检查，进一步明确ASD直径并精确测量缺损边缘与冠状静脉窦、房室瓣及肺静脉的距离。封堵器大小的选择直接关系封堵的成功及疗效，在TEE监测下应用球囊准确测量ASD的直径是治疗的重要步骤。置入封堵器时，应用TEE观察封堵器与ASD的关系及贴壁情况，并可应用彩色多普勒观察有无残余分流。
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在Sharafuddin等[6]的动物实验中，该封堵器技术成功率为100%；术后即时肺动脉造影显示42%的动物存在微量～少量的残余分流，术后1周残余分流发生率降至33%，术后1个月又降至12%，术后3个月则所有实验性ASD均被完全封闭，无残余分流；病理检查显示术后3个月封堵器表面已安全为新生的心内膜所覆盖，扫描电镜观察未发现封堵器材料残缺。Masura等[7]报道了应用Amplatzer封堵器治疗30例ASD的初步结果，该组ASD直径的球囊测量值为5～20 mm,80%的ASD在术后1天可完全闭合，97%的ASD术后1个月完全闭合，25例完成3个月随访，ASD均完全闭合。Thanopoulos等[8]报道了应用Amplatzer封堵器治疗16例14岁以下(平均9.2岁)患者的结果，该组ASD直径的球囊测量值为16.8±2.4 mm(12～20 mm),封堵器选择标准为封堵器直径等于ASD直径的球囊测量值或较其小1 mm。该组技术成功率为100%，术中透视时间20.3±3.5分(14～26分)；该组的随访结果显示3例术后即刻存在微量残余分流，随访3个月仍有1例存在微量残余分流，此3例患者封堵器的直径均较ASD直径的球囊测量值小1 mm。
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本组34例的ASD直径的球囊测量值为21.82±5.31 mm(8～32 mm),较Masura等[7]和Thanopoulos等[8]研究中的ASD直径大，但技术成功率亦为100%，可见Amplatzer封堵器对于直径大于20 mm的ASD也有优良的治疗效果。术后即刻TEE显示10例(29.4%)存在微量残余分流，术后24小时TTE示31例(91.2%)ASD完全闭合；34例均完成了术后1个月及3个月随访，TTE显示术后3个月以后，ASD均完全闭合；6例随访1年，未见ASD再通。本研究中封堵器置入后残余分流发生率的演变趋势与Masura等[7]和Thanopoulos等[8]的研究结果相似。我们认为，约30%左右的ASD在Amplatzer封堵器置入后即刻存在少量残余分流，主要是与封堵器的网格状结构及内充的高分子材料较疏松有关，而残余分流发生率在24小时后迅速降低，则应归因于封堵器内部及表面已有纤维素沉积使其结构更为“致密”。结合Sharafuddin等[6]的实验研究，可以认为术后3个月残余分流完全消失是封堵器诱发的组织修复反应及内皮细胞完全覆盖封堵器的结果。
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该方法的主要潜在并发症包括：术中封堵器脱落，需行急诊外科手术；存在较大量的残余分流，需行手术重新闭合ASD；术后血栓形成导致脑梗塞或其它脏器栓塞；术后发生心内膜炎，封堵器上形成赘生物等。此外，与心导管操作及麻醉有关的并发症亦应予以考虑。本组34例术后均进行了肝素化及预防性抗凝治疗，但仍有1例术后早期发生视网膜动脉末梢栓塞。我们认为，对血液有高凝倾向的患者，肝素化及抗凝治疗药物应予加量，必要时可根据出、凝血化验检查调整抗凝药物剂量以预防血栓形成。术后3天内应静脉给予抗生素预防感染。本组中1例术后早期出现房性心律失常，经药物治疗后消失，考虑其可能与封堵器尚未完全固定、在心脏跳动中与心房间隔摩擦有关。因此，我们认为根据ASD直径的球囊测量值适当选择较大的封堵器(大1～2 mm),有助于封堵器的固定，并有可能降低残余分流的发生率。
Hijazi等[9]为1例多发性ASD患者同时置入2枚Amplatzer封堵器，该患者的两个缺损分别为18 mm和20 mm,术后3个月TEE显示一缺损已完全闭合而另一缺损存在微量残余分流；Hakim等[10]则应用此种封堵器治疗ASD合并右位心获得成功。以上结果均显示了Amplatzer封堵器在治疗一些特殊ASD时具有良好的可行性。
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Amplatzer封堵器的主要优点为：操作简便，本组术中透视时间为19.52±5.84分(10.3～37.2分)，术者及患者均可耐受；直径20 mm以下的封堵器输送鞘管较小(6～8F)，适于幼儿的ASD封堵，且对股静脉的损伤小；封堵器的“腰部”为封堵的主要部分，其直径与ASD直径相匹配，不易发生移位；左右心房侧的盘状结构在恢复记忆形状后可辅助封堵ASD的边缘部分，降低残余分流的发生率；封堵器位置不合适时可完全回收，具有更高的安全性。但是，Amplatzer封堵器亦有其局限性：ASD不可过大(34 mm以上)，位置也有一定限制。
经导管置入Amplatzer封堵器治疗ASD是一种有效的非手术方法，具有操作简便、安全、技术成功率高及封堵效果好等诸多优点，尤其适合于直径较大的ASD介入治疗，其临床应用的远期疗效尚需继续观察。
4 参考文献
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7 Masura J, Gavora P, Formanek A, et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer septal occluder: initial human experience. Cathet Cardiovasc Diagn, 1997,42:388—393.
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8 Thanopoulos BD, Laskari CV, Tsaousis GS, et al. Closure of atrial septal defects with Amplatzer occlusion device: priliminary results. J Am Coll Cardiol, 1998,31:1110—1116.
9 Hijazi ZM, Bova S, Rhodes J. Simultaneous transcatheter closure of two secundum atrial septal defects using AmplatzerTM septal occluder. J Intervent Cardiol, 1998,11:181—184.
10 Hakim F, Madani A, Samara Y, et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defect in a patient with dextrocardia using the Amplatzer septal occluder. Cathet Cardiovasc Diagn, 1998,43:291—294.
(收稿:1999-05-31), 百拇医药