气管切开术后气道获得性感染的致病菌及其药敏
作者：谭平国 钟伟健 张灿嫦 钟志光 林吉惠
单位：510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院神经外科(谭平国、钟伟健、钟志光、林吉惠)，卫防科(张灿嫦)
关键词：气管切开；呼吸道感染；微生物敏感性试验
中华外科杂志98z116 【摘要】 目的 研究气管切开术后患者呼吸道获得性感染的发生率、致病菌、药敏与耐药情况。 方法 分析1992年7月～1997年8月间，神经外科ICU中，45例昏迷患者气管切开术后呼吸道分泌物的细菌培养、药敏资料。 结果 45例114次痰培养阳性110例，阳性率96%。其中细菌94株，占85%，共20个菌种；霉菌16株，占15%，均为真菌。8例厌氧菌送检，阳性3例。细菌与真菌混合感染11例，二重感染率达25%。革蓝阴性(G-)杆菌主要是绿脓杆菌(35%)，不动杆菌(15%)，大肠杆菌(5.4%)，三者共占55.4%。革蓝阳性(G+)球菌主要是表皮样葡萄球菌(15%)，金黄色葡萄球菌(7.5%)，粪链球菌(3%)，三者共占25.5%。药敏试验结果为：对青霉素类、三代头孢、喹诺酮、氨基糖甙类、青霉烯类G-杆菌分别为20%～30%、40%～60%、88%、90%和92%。G+球菌则分别为85%、30%～50%、85%、85%、95%。 结论 气管切开术后呼吸道获得性感染是抢救危重患者一个严重的问题。病原菌的耐药与交叉耐药日趋普遍，广谱抗菌素的滥用又常常导致霉菌感染，厌氧菌感染及微生物敏感性试验为抢救危重患者不可忽视的难题。
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The acquired respiratory infection of postoperative patients with opening tracheas Tan Pingguo, Zhong Weijian, Zhang Canchang, et al.Department of Neurosurgery, Sun Yat-sen Memorial Hospital of Zhongshan University of Medical Science, Guangzhou, 510120.
【Abstract】 Objective To study the acquired respiratory infection rate, pathogens and drug resistance of postoperative patients with opening tracheas in cranial surgical ICU and to explore the treatment and prevention methods. Method The bacterial culture and drug sensitivity assays of 45 postoperative patients with opening tracheas were analyzed. Result 110 of 114 bacterial cultures were positive in 45 patients identified with a positive rate of 96%. 94 lines (85%) of 20 bacterial species and 16 lines of fungi were found. Three of 8 patients showed positive anaerobic infection. 11 patients showed combined infection of bacteria and fungi, with a double infection rate of 25%. Gram′s negative bacteria (55.4%) included pseudomonas aeruginosa (35%), bacilla (15%), bacillus coli (5.4%), Gram′s positive bacteria (25.5%) included staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus (7.5%), and staphylococcus coprogenus (3%). The sensitivity of a Graun′s negative bacteria to PG, 3rd generation cephalosporin, norfloxacin, Gram′s aminoglycosides and penicillenic acids was 20%～30%, 40%～60%, 88%～90% and 92% respectively but Gram′s positive bacteria 85%, 30%～50%, 85%, 85%，95% respectively. Conclusion Acquired respiratory infection after opening tracheas in cranial surgical ICU is a main problem encountered in treatment. And drug resistant or cross resistant bacteria are popular. Abuse of general antibiotics leads to double infection, and anaerobic infection is unneglectable in treating severe patients.
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【Key words】 Tracheotomy Respiratory tract infections Microbial sinsitivity tests
1992年7月～1997年8月，我院神经外科ICU中，昏迷患者气管切开后，45例出现明显呼吸道感染的临床表现如发热、咳嗽、气促、痰多、呼吸音粗、干湿罗音、胸片阳性等。我们对气管套管的分泌物进行细菌培养监测，现分析总结报告如下。
资料与方法
1.本组共45例，男35例，女10例；年龄18～82岁。在ICU留住时间为25～128天。病种包括脑外伤、脑出血、脑肿瘤术后。气管切开时间从发病后6小时～1周不等。
2.每周1～2次通过无菌操作采集气管套管分泌物，送细菌室培养。
3.每周一次进行ICU内不同点位的空气取样，送细菌室培养，监测环境的污染情况。
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4.对疑有厌氧菌感染的病例，同时送标本作厌氧菌培养。
5.培养阳性者，同时通过K-B法(纸片法)进行药敏试验。限于条件，真菌未进行药敏检测。
结果
1.本组共行114次痰培养，获得阳性结果110次，送检阳性率达96%。其中细菌94株，占85%，共20个菌种；霉菌16株，占15%，均为真菌感染。8例厌氧菌送检，阳性3例。45例中34例(75%)为单纯细菌感染，11例为细菌、真菌混合感染(或先或后)，二重感染率达25%。
2.按发生率排行前三名的革蓝阴性(G-)杆菌是：绿脓杆菌33株(35%)，不动杆菌14株(15%)，大肠杆菌6株(5.4%)；排行前三名的革蓝阳性(G+)球菌是：表皮样葡萄球菌14株(15%)，金黄色葡萄球菌7株(7.5%)，类连球菌3株(3%)。此外，G-杆菌还有阴沟杆菌(2株)，枸椽酸杆菌(1株)，铜绿杆菌(1株)，产气杆菌(1株)；G+球菌还有赛氏葡萄球菌(2株)，克雷白氏肺炎双球菌(2株)，腐败葡萄球菌(1株)，腾黄微球菌(1株)，粪肠球菌(1株)，模仿葡萄球菌(1株)，嗜水气单胞菌(1株)。
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3.空气培养结果：每10 m2选3点位，离地面80～100 cm高处取样。共行75次空气培养，53%超标，其中20%严重污染。霉菌污染5次。
4.厌氧菌培养结果。8例送检，3例阳性。
5.药敏试验的结果。G-杆菌的敏感性：青霉素类20%～30%，三代头孢40%～60%，喹诺酮类88%，丁氨卡那90%，青霉烯类92%；G+球菌对上述抗菌素的敏感性则分别为85%、30%～50%、85%、85%、95%。此外，对少用的抗菌素如万古霉素、氯洁霉素、利福平等，几乎都很敏感。氯霉素对G-杆菌和G+球菌仍有60%～80%的敏感性。
6.治疗结果：以痰培养转阴和呼吸道感染症状改善为指标来判断，根据药敏选用抗菌素，85%的病例治疗反应良好。厌氧菌对灭滴灵的治疗反应亦佳。但真菌的治疗效果则较差。
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讨论
一、有关细菌感染
1.细菌种类：从本组的培养结果看出，近几年来ICU中气管切开术后，呼吸道获得性感染的病原菌，主要是G-杆菌，占65%；G+球菌占35%。而绿脓杆菌、不动杆菌和大肠杆菌是主要的G-杆菌，占55.4%。表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和粪链球菌是主要的G+球菌，占25.5%。感染的病原菌种类因地区和医院不同，虽有差别，但获得性感染的广泛性应该引起我们足够的重视。
2.耐药问题：细菌对抗菌素的耐药性已经成为世界性的严重问题[1，2]。本组药敏结果表明，G-杆菌对青霉素类只有20%～30%的敏感性，而对第三代的头孢菌素亦只有40%～60%的敏感性。这是由于G-杆菌能产生新的β-内酰胺酶或通过新的方法产生β-内酰胺酶的缘故。而且，β-内酰胺酶的抑制剂如棒酸等，无助于解决这种选择性耐药问题。这是治疗气管切开术后呼吸道获得性感染的一大难题。
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3.各种抗生素的特点：本组的药敏结果还表明，G-杆菌对青霉烯类如泰能；喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星；氨基糖甙类如丁胺卡那等，分别有92%、88%和90%的敏感性。泰能价格昂贵，但临床效果和细菌的复盖面均较理想。由于它是一种时间依赖型的药物，血液有效浓度维持8小时左右，所以用0.5 g 每8小时一次静注比较符合成本效益原则。值得一提的是，丁胺卡那不论G+和G-均能保持90%和85%的敏感性，而氯霉素则有60%和80%的敏感性。况且，从本组临床的实际效果看来，氨基糖甙类和氯霉素具有价格低廉、疗效确切的优势，更符合国情[3]。
4.老药新用：至于G+球菌，本组对抗菌素的敏感性为：青霉素类85%，氨基糖甙类85%～90%，二代和三代头孢菌素30%～50%，青霉烯类如泰能95%，万古霉素、利福平、氯洁霉素则为95%～100%。分析本组的结果发现，G+球菌对一些近几年临床少用的抗菌素均有很强的敏感度。除上所述外，还有青霉素、氯霉素。所以，我们在临床上常常通过“老药新用”而获得很好的疗效。
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二、根据药敏选药，保证治疗效果
掌握病原菌的流行分布和药敏模式在危急情况下选择用药有很大的参考价值。但是，如果对气管切开术后的患者，不加选择地大剂量长期滥用抗生素，常常增加致病菌的耐药性、交叉耐药性和二重感染。气管切开术后院内获得性感染的发生率、发病率和死亡率，越来越成为医院管理上的一个严峻问题。所以根据药敏选药，制定监控计划，是处理这类危重患者尤为重要的原则。我们有10例患者曾经用大剂量的第三代头孢菌素如福达欣、罗氏芬等不能控制感染，后根据药敏改用泰能或丁胺卡那加氯霉素而治疗成功。G-杆菌是导致感染性休克的重要原因，其死亡率至今仍相当高。G-杆菌对青霉烯类抗菌素的敏感性亦有下降的趋势。比如绿脓杆菌对泰能的敏感性从1994～1995年度的88%下降到1996～1997年度的82%。甚至产生对目前所有的抗菌素都不敏感的个案。本组亦有3株绿脓杆菌、3株不动杆菌和1株阴沟肠杆菌对各类抗菌素均耐药，使治疗十分棘手。
, http://www.100md.com 三、有关霉菌感染
1.本组45例中，11例产生二重感。国内有高达50%的报告[4，5]。11例共培养真菌16株，二重感染率高达25%。由于本组患者均为危重昏迷患者，行痰培养前均预防性应用过多种抗菌药物，时间均超过10～15天以上，且大多数患者为联合、大量、长期用药。但是，仍能培养出94株细菌，说明致病细菌早已对上述抗菌素产生不同强度的耐药性。预防用药的必要性和有效性值得商榷，且反而造成16株真菌感染。可见二重感染是滥用抗菌素的恶果。所以，气管切开的重症患者，应根据药敏用药，以免引起全身的真菌感染。
2.霉菌感染的治疗。院内真菌获得性感染已成为日益严重的问题，是气管切开术后患者死亡的重要原因。表浅部位的真菌感染，如臀部、背部皮肤真菌感染，常常提示我们要注意呼吸道、胃肠道等深在部位的霉菌感染和霉菌败血症的可能性。真菌败血症异常凶险顽固，往往导致肝、肾功能衰竭而死亡。此时，应尽快停用广谱抗菌素，选用针对性抗菌素。另外，还应酌情选用二性霉素B、氟胞嘧啶、酮康唑或氟康唑等。由于目前常规血培养的霉菌生长成功率较低，但痰中霉菌检出率则较高。所以，连续2次痰培养阳性即应使用抗霉菌药。临床上如果连续应用广谱抗生素2周以上又突然出现难以控制的感染，或根据药敏选择抗生素仍不能控制感染者，应高度怀疑二重感染，果断地“经验性”用药治疗。
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3.霉菌感染的预防。通气不良的居室，据统计有15种霉菌生长，特别多见的是真菌。本组空气的霉菌污染率7%(事实上比这数值高得多)。因此，通气防潮对霉菌感染的预防十分重要。而合理应用抗菌素，特别是广谱抗菌素，更为重要。如应用泰能，一般不宜超过1周，否则，很易诱发二重感染。
四、有关厌氧菌感染
厌氧菌是正常人体菌群的重要组成部分，它寄生于宿主体内的各个部位。广谱抗生素滥用，免疫力低下，外伤或手术造成的机械损伤部位的缺血缺氧等组织腐败，可促成厌氧菌的大量繁殖。所以，厌氧菌感染实质是内源性感染[6]。气管切开术后，如果分泌物有异臭，感染呈慢性顽固过程，经抗生素治疗无效，应怀疑厌氧菌感染或混合型感染，及时送标本行厌氧菌培养。由于厌氧菌培养阳性率低，最好行连续多次送检培养。本组8例可疑，送检3例阳性。及时加用灭敌灵一般可有效控制感染。严重者可联合应用头孢类、林可或万古霉素、β-内酰胺类等。长期昏迷患者，可考虑预防性使用甲硝唑等。
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五、感染的预防
由于昏迷后气管切开的患者全身抵抗力和局部防御屏障差，所以预防获得性感染十分重要：(1)改善ICU的缺陷如布局、通风、空气过滤、温湿度控制等。(2)定期监测呼吸道细菌、霉菌、厌氧菌。(3)监测ICU内器械、物品、空气的污染情况。(4)定期进行病房通气换气。(5)紫外线照射效果不理想，还应定期熏烟消毒。(6)提高护理无菌操作水平。(7)尽量应用一次性物品。共用物品要注意消毒。由于气管切开术后呼吸道获得性感染的高发性，二重感染率的增加，而病原菌对抗生素的耐药性和交叉耐药性的不断增多，所以预防和治疗均相当困难。ICU内获得性感染已经成为现代医院管理学中的一个严峻的课题，尤其是它的防治和监测。
参考文献
1 俞康龙, 杨兴易, 景炳文，等. ICU内革兰阴性杆菌对抗生素多重耐药性调查. 中华医院感染学杂志, 1996, 6:70-73.
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2 Sohaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major trends in the microbal etiology of nosocomial infection. Am J Med,1991，91(Suppl 3B):72.
3 王睿, 陈迁, 刘皈阳,等. 医院感染流行病学软件系统 (AANIES)的研究. 中华医院感染学杂志, 1997,7:11-14.
4 安友仲, 吴小英, 冷希圣,等. 医院ICU中获得性感染的特点及其防治. 中华外科杂志,1997,35:395-397.
5 陈淑敏, 傅冠峰, 刘苏,等.医院真菌感染34例调查分析.中华医院感染学杂志, 1997, 7:21-23.
6 许惠君,马培琴, 熊永娣,等. 厌氧菌感染的临床特点及药物选用. 中华医院感染学杂志, 1995, 5: 246-247.
(收稿：1998-06-30 修回：1998-09-15), 百拇医药
单位：510120 广州，中山医科大学孙逸仙纪念医院神经外科(谭平国、钟伟健、钟志光、林吉惠)，卫防科(张灿嫦)
关键词：气管切开；呼吸道感染；微生物敏感性试验
中华外科杂志98z116 【摘要】 目的 研究气管切开术后患者呼吸道获得性感染的发生率、致病菌、药敏与耐药情况。 方法 分析1992年7月～1997年8月间，神经外科ICU中，45例昏迷患者气管切开术后呼吸道分泌物的细菌培养、药敏资料。 结果 45例114次痰培养阳性110例，阳性率96%。其中细菌94株，占85%，共20个菌种；霉菌16株，占15%，均为真菌。8例厌氧菌送检，阳性3例。细菌与真菌混合感染11例，二重感染率达25%。革蓝阴性(G-)杆菌主要是绿脓杆菌(35%)，不动杆菌(15%)，大肠杆菌(5.4%)，三者共占55.4%。革蓝阳性(G+)球菌主要是表皮样葡萄球菌(15%)，金黄色葡萄球菌(7.5%)，粪链球菌(3%)，三者共占25.5%。药敏试验结果为：对青霉素类、三代头孢、喹诺酮、氨基糖甙类、青霉烯类G-杆菌分别为20%～30%、40%～60%、88%、90%和92%。G+球菌则分别为85%、30%～50%、85%、85%、95%。 结论 气管切开术后呼吸道获得性感染是抢救危重患者一个严重的问题。病原菌的耐药与交叉耐药日趋普遍，广谱抗菌素的滥用又常常导致霉菌感染，厌氧菌感染及微生物敏感性试验为抢救危重患者不可忽视的难题。
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The acquired respiratory infection of postoperative patients with opening tracheas Tan Pingguo, Zhong Weijian, Zhang Canchang, et al.Department of Neurosurgery, Sun Yat-sen Memorial Hospital of Zhongshan University of Medical Science, Guangzhou, 510120.
【Abstract】 Objective To study the acquired respiratory infection rate, pathogens and drug resistance of postoperative patients with opening tracheas in cranial surgical ICU and to explore the treatment and prevention methods. Method The bacterial culture and drug sensitivity assays of 45 postoperative patients with opening tracheas were analyzed. Result 110 of 114 bacterial cultures were positive in 45 patients identified with a positive rate of 96%. 94 lines (85%) of 20 bacterial species and 16 lines of fungi were found. Three of 8 patients showed positive anaerobic infection. 11 patients showed combined infection of bacteria and fungi, with a double infection rate of 25%. Gram′s negative bacteria (55.4%) included pseudomonas aeruginosa (35%), bacilla (15%), bacillus coli (5.4%), Gram′s positive bacteria (25.5%) included staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus (7.5%), and staphylococcus coprogenus (3%). The sensitivity of a Graun′s negative bacteria to PG, 3rd generation cephalosporin, norfloxacin, Gram′s aminoglycosides and penicillenic acids was 20%～30%, 40%～60%, 88%～90% and 92% respectively but Gram′s positive bacteria 85%, 30%～50%, 85%, 85%，95% respectively. Conclusion Acquired respiratory infection after opening tracheas in cranial surgical ICU is a main problem encountered in treatment. And drug resistant or cross resistant bacteria are popular. Abuse of general antibiotics leads to double infection, and anaerobic infection is unneglectable in treating severe patients.
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【Key words】 Tracheotomy Respiratory tract infections Microbial sinsitivity tests
1992年7月～1997年8月，我院神经外科ICU中，昏迷患者气管切开后，45例出现明显呼吸道感染的临床表现如发热、咳嗽、气促、痰多、呼吸音粗、干湿罗音、胸片阳性等。我们对气管套管的分泌物进行细菌培养监测，现分析总结报告如下。
资料与方法
1.本组共45例，男35例，女10例；年龄18～82岁。在ICU留住时间为25～128天。病种包括脑外伤、脑出血、脑肿瘤术后。气管切开时间从发病后6小时～1周不等。
2.每周1～2次通过无菌操作采集气管套管分泌物，送细菌室培养。
3.每周一次进行ICU内不同点位的空气取样，送细菌室培养，监测环境的污染情况。
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4.对疑有厌氧菌感染的病例，同时送标本作厌氧菌培养。
5.培养阳性者，同时通过K-B法(纸片法)进行药敏试验。限于条件，真菌未进行药敏检测。
结果
1.本组共行114次痰培养，获得阳性结果110次，送检阳性率达96%。其中细菌94株，占85%，共20个菌种；霉菌16株，占15%，均为真菌感染。8例厌氧菌送检，阳性3例。45例中34例(75%)为单纯细菌感染，11例为细菌、真菌混合感染(或先或后)，二重感染率达25%。
2.按发生率排行前三名的革蓝阴性(G-)杆菌是：绿脓杆菌33株(35%)，不动杆菌14株(15%)，大肠杆菌6株(5.4%)；排行前三名的革蓝阳性(G+)球菌是：表皮样葡萄球菌14株(15%)，金黄色葡萄球菌7株(7.5%)，类连球菌3株(3%)。此外，G-杆菌还有阴沟杆菌(2株)，枸椽酸杆菌(1株)，铜绿杆菌(1株)，产气杆菌(1株)；G+球菌还有赛氏葡萄球菌(2株)，克雷白氏肺炎双球菌(2株)，腐败葡萄球菌(1株)，腾黄微球菌(1株)，粪肠球菌(1株)，模仿葡萄球菌(1株)，嗜水气单胞菌(1株)。
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3.空气培养结果：每10 m2选3点位，离地面80～100 cm高处取样。共行75次空气培养，53%超标，其中20%严重污染。霉菌污染5次。
4.厌氧菌培养结果。8例送检，3例阳性。
5.药敏试验的结果。G-杆菌的敏感性：青霉素类20%～30%，三代头孢40%～60%，喹诺酮类88%，丁氨卡那90%，青霉烯类92%；G+球菌对上述抗菌素的敏感性则分别为85%、30%～50%、85%、85%、95%。此外，对少用的抗菌素如万古霉素、氯洁霉素、利福平等，几乎都很敏感。氯霉素对G-杆菌和G+球菌仍有60%～80%的敏感性。
6.治疗结果：以痰培养转阴和呼吸道感染症状改善为指标来判断，根据药敏选用抗菌素，85%的病例治疗反应良好。厌氧菌对灭滴灵的治疗反应亦佳。但真菌的治疗效果则较差。
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讨论
一、有关细菌感染
1.细菌种类：从本组的培养结果看出，近几年来ICU中气管切开术后，呼吸道获得性感染的病原菌，主要是G-杆菌，占65%；G+球菌占35%。而绿脓杆菌、不动杆菌和大肠杆菌是主要的G-杆菌，占55.4%。表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和粪链球菌是主要的G+球菌，占25.5%。感染的病原菌种类因地区和医院不同，虽有差别，但获得性感染的广泛性应该引起我们足够的重视。
2.耐药问题：细菌对抗菌素的耐药性已经成为世界性的严重问题[1，2]。本组药敏结果表明，G-杆菌对青霉素类只有20%～30%的敏感性，而对第三代的头孢菌素亦只有40%～60%的敏感性。这是由于G-杆菌能产生新的β-内酰胺酶或通过新的方法产生β-内酰胺酶的缘故。而且，β-内酰胺酶的抑制剂如棒酸等，无助于解决这种选择性耐药问题。这是治疗气管切开术后呼吸道获得性感染的一大难题。
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3.各种抗生素的特点：本组的药敏结果还表明，G-杆菌对青霉烯类如泰能；喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星；氨基糖甙类如丁胺卡那等，分别有92%、88%和90%的敏感性。泰能价格昂贵，但临床效果和细菌的复盖面均较理想。由于它是一种时间依赖型的药物，血液有效浓度维持8小时左右，所以用0.5 g 每8小时一次静注比较符合成本效益原则。值得一提的是，丁胺卡那不论G+和G-均能保持90%和85%的敏感性，而氯霉素则有60%和80%的敏感性。况且，从本组临床的实际效果看来，氨基糖甙类和氯霉素具有价格低廉、疗效确切的优势，更符合国情[3]。
4.老药新用：至于G+球菌，本组对抗菌素的敏感性为：青霉素类85%，氨基糖甙类85%～90%，二代和三代头孢菌素30%～50%，青霉烯类如泰能95%，万古霉素、利福平、氯洁霉素则为95%～100%。分析本组的结果发现，G+球菌对一些近几年临床少用的抗菌素均有很强的敏感度。除上所述外，还有青霉素、氯霉素。所以，我们在临床上常常通过“老药新用”而获得很好的疗效。
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二、根据药敏选药，保证治疗效果
掌握病原菌的流行分布和药敏模式在危急情况下选择用药有很大的参考价值。但是，如果对气管切开术后的患者，不加选择地大剂量长期滥用抗生素，常常增加致病菌的耐药性、交叉耐药性和二重感染。气管切开术后院内获得性感染的发生率、发病率和死亡率，越来越成为医院管理上的一个严峻问题。所以根据药敏选药，制定监控计划，是处理这类危重患者尤为重要的原则。我们有10例患者曾经用大剂量的第三代头孢菌素如福达欣、罗氏芬等不能控制感染，后根据药敏改用泰能或丁胺卡那加氯霉素而治疗成功。G-杆菌是导致感染性休克的重要原因，其死亡率至今仍相当高。G-杆菌对青霉烯类抗菌素的敏感性亦有下降的趋势。比如绿脓杆菌对泰能的敏感性从1994～1995年度的88%下降到1996～1997年度的82%。甚至产生对目前所有的抗菌素都不敏感的个案。本组亦有3株绿脓杆菌、3株不动杆菌和1株阴沟肠杆菌对各类抗菌素均耐药，使治疗十分棘手。
, http://www.100md.com 三、有关霉菌感染
1.本组45例中，11例产生二重感。国内有高达50%的报告[4，5]。11例共培养真菌16株，二重感染率高达25%。由于本组患者均为危重昏迷患者，行痰培养前均预防性应用过多种抗菌药物，时间均超过10～15天以上，且大多数患者为联合、大量、长期用药。但是，仍能培养出94株细菌，说明致病细菌早已对上述抗菌素产生不同强度的耐药性。预防用药的必要性和有效性值得商榷，且反而造成16株真菌感染。可见二重感染是滥用抗菌素的恶果。所以，气管切开的重症患者，应根据药敏用药，以免引起全身的真菌感染。
2.霉菌感染的治疗。院内真菌获得性感染已成为日益严重的问题，是气管切开术后患者死亡的重要原因。表浅部位的真菌感染，如臀部、背部皮肤真菌感染，常常提示我们要注意呼吸道、胃肠道等深在部位的霉菌感染和霉菌败血症的可能性。真菌败血症异常凶险顽固，往往导致肝、肾功能衰竭而死亡。此时，应尽快停用广谱抗菌素，选用针对性抗菌素。另外，还应酌情选用二性霉素B、氟胞嘧啶、酮康唑或氟康唑等。由于目前常规血培养的霉菌生长成功率较低，但痰中霉菌检出率则较高。所以，连续2次痰培养阳性即应使用抗霉菌药。临床上如果连续应用广谱抗生素2周以上又突然出现难以控制的感染，或根据药敏选择抗生素仍不能控制感染者，应高度怀疑二重感染，果断地“经验性”用药治疗。
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3.霉菌感染的预防。通气不良的居室，据统计有15种霉菌生长，特别多见的是真菌。本组空气的霉菌污染率7%(事实上比这数值高得多)。因此，通气防潮对霉菌感染的预防十分重要。而合理应用抗菌素，特别是广谱抗菌素，更为重要。如应用泰能，一般不宜超过1周，否则，很易诱发二重感染。
四、有关厌氧菌感染
厌氧菌是正常人体菌群的重要组成部分，它寄生于宿主体内的各个部位。广谱抗生素滥用，免疫力低下，外伤或手术造成的机械损伤部位的缺血缺氧等组织腐败，可促成厌氧菌的大量繁殖。所以，厌氧菌感染实质是内源性感染[6]。气管切开术后，如果分泌物有异臭，感染呈慢性顽固过程，经抗生素治疗无效，应怀疑厌氧菌感染或混合型感染，及时送标本行厌氧菌培养。由于厌氧菌培养阳性率低，最好行连续多次送检培养。本组8例可疑，送检3例阳性。及时加用灭敌灵一般可有效控制感染。严重者可联合应用头孢类、林可或万古霉素、β-内酰胺类等。长期昏迷患者，可考虑预防性使用甲硝唑等。
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五、感染的预防
由于昏迷后气管切开的患者全身抵抗力和局部防御屏障差，所以预防获得性感染十分重要：(1)改善ICU的缺陷如布局、通风、空气过滤、温湿度控制等。(2)定期监测呼吸道细菌、霉菌、厌氧菌。(3)监测ICU内器械、物品、空气的污染情况。(4)定期进行病房通气换气。(5)紫外线照射效果不理想，还应定期熏烟消毒。(6)提高护理无菌操作水平。(7)尽量应用一次性物品。共用物品要注意消毒。由于气管切开术后呼吸道获得性感染的高发性，二重感染率的增加，而病原菌对抗生素的耐药性和交叉耐药性的不断增多，所以预防和治疗均相当困难。ICU内获得性感染已经成为现代医院管理学中的一个严峻的课题，尤其是它的防治和监测。
参考文献
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(收稿：1998-06-30 修回：1998-09-15), 百拇医药