酒精性胃炎致上消化道大出血外科治疗体会
作者：林耀东 张贵翔
单位：林耀东(安徽省天长市人民医院外科239300)；张贵翔(安徽省天长市金集中心卫生院239351)
关键词：上消化道出血；胃炎；外科手术
淮海医药00zk43 【中国图书分类号】 R 573.2
笔者1994年1月～1999年12月共收治急性粘膜病变引起上消化道出血52例，其中酒精性胃炎致上消化道大出血9例，经内科保守治疗无效而中转手术治疗。现将诊治体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例，男8例，女1例；年龄最小25岁，最大64岁，平均46.2岁。发病前皆过量饮酒，其中首次酗酒而发病7例，占77.7%。临床主要表现为酗酒数小时后，上腹饱胀、疼痛，继而呕血、黑便。一次出血最多1000 ml左右，最少400 ml左右，平均800 ml左右。反复出血8例，占88.8%。全组病例均有心率增快、血压下降、脉搏细弱、面色苍白等周围循环衰竭征象。9例患者平素体健，发病时无其它诱发急胃粘膜病变的病因，无胃炎、溃疡病及肝胆病等慢性病史。出血至就诊时间最短4 h，最长16 h，平均8.6 h。入院后紧急胃镜检查8例，均见胃粘膜糜烂、充血水肿。选择性腹腔动脉造影1例，呈多处弥漫性细小血管出血，呈斑点状。考虑为急性酒精性胃粘膜病变并上消化道出血。本组8例标本病理检查，均证实有急性胃粘膜损害，按消化性溃疡治疗原则，给予抑酸、止血、支持、对症(包括输血)等处理，仍不能控制出血，遂中转手术治疗。
, 百拇医药
1.2 手术方式 首先切开胃壁止血，清除胃内积血和凝块，探查均见胃粘膜糜烂、充血、水肿，并有多处散在的小出血点，未见其它异常。本组全胃切除2例(p型空肠代胃1例；Branne式空肠代胃1例)，胃体窦加十二指肠球部切除6例，单纯胃前壁切开探查1例。
1.3 结果 全胃切除2例和包括十二指肠球部的远端胃次全切除6例均痊愈，1例胃切开探查，因未发现明显出血而终止手术，术后仍有大量出血，于术后50 h死亡。病理学检查8例：糜烂性出血性胃炎6例，浅表性胃炎伴粘膜出血2例。
2 讨论
急诊胃镜检查是诊断急性酒精性胃粘膜病变并发上消化道出血的首选方法。本组9例中8例行胃镜检查确诊。当患者有活动性出血，而胃镜检查又未能发现出血病灶时，应采取血管造影检查。出血性胃炎的动脉造影表现是弥漫的、细小的、不规则的多个小血管出血，呈斑点状。本组1例动脉造影符合上述表现。
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服用非甾体类消炎止痛药、肾上腺皮质激素、饮酒或有“应激”病变之后，可引起急性胃粘膜病变(AGML)部分患者出现消化道出血。广泛分布的多发性糜烂和溃疡出血是各种胃粘膜病变并发出血共同的病理改变，而对酒精引起胃粘膜病变的机理尚不完全清楚。初属出血性胃炎，并发休克后，又夹杂有应激因素。根据王吉甫[1]和徐永玲等[2]报道，通过对动物的研究，认为酒精能迅速渗透胃粘膜层，造成粘膜损伤，胃粘膜粘液屏障的破坏和钠水潴留，进而导致上皮细胞坏死、脱落，并增加粘膜层的通透性，使固有膜和粘膜下层的血管、肥大细胞和巨噬细胞暴露于有害物质中。由于有害物质对血管的直接作用，致使血管充血、上皮脱落和坏死，形成糜烂。如较深层的血管受损，组织坏死脱落则形成溃疡。若在此基础上再遭循环衰竭，进一步加重胃粘膜损害，则内科治疗难以奏效，而需外科手术止血。
急性酒精性胃粘膜病变并上消化道出血可先行内科保守治疗，以消化性溃疡为标准施行药物疗法，并让患者戒酒。对来势凶、出血量大、进展快、内科治疗不能奏效的病例，应及时中转手术。对手术中切开胃壁探查未见活动性出血的病例，可能是患者处于不同的血容量和血压状况时，胃粘膜的病理表现不同：低血压时表现为肉眼不易见到的弥漫性、隐匿性渗血，血压回升后转变为肉眼可见的显性渗血或活动性出血。在这种情况下，不应终止手术，须观察血压提升后的胃粘膜表现。本组有1例仅作单纯胃切开探查，因未见活动性出血而终止手术，结果50 h后死于再出血，是为教训。而另1例在探查时情况相同，术中血压提升后见渗血加重，且范围较大，作全胃切除，术后得以康复。
, 百拇医药
对急性胃粘膜病变并发出血时手术切除范围，已有大量报道[3、4、5]。结合本组治疗情况，切除胃体窦和十二指肠球部可取得良好效果。根据黄修海的研究[6]，上消化道出血的顺序为：胃窦部>十二指肠>胃底>幽门管>胃体。本组手术探查略有不同，以胃体窦部为主，其次是十二指肠球部和胃底部。笔者认为切除范围主要取决于术中耐心仔细的探查和动态观察，其次要顾及术后的胃功能。另外，要严格掌握手术指征，尽可能明确出血部位，内科治疗要积极可靠，术后患者仍需严密观察出血情况。
参考文献
1，王吉甫.急性胃粘膜病变的发病机制.实用外科杂志，1991，2(11)：61
2，徐永玲，郑芝田.胃粘膜保护新概念.中华消化杂志，1990，3(10)：170
3，黄莛庭.重视急性胃粘膜病变的临床研究.实用外科杂志，1991，2(11)：58
4，谭毓铨.呕血病人手术探查指征和步骤.实用外科杂志，1988，2(8)：65
5，王 宇，殷云西.急性上消化道大出血的外科治疗.实用外科杂志，1990，1(10)：5
6，黄修海.胃十二指肠粘膜局限性糜烂与上消化道出血86例分析.实用外科杂志，1990，10(7)：369
(收稿：2000-05-08 修回：2000-07-12), 百拇医药
单位：林耀东(安徽省天长市人民医院外科239300)；张贵翔(安徽省天长市金集中心卫生院239351)
关键词：上消化道出血；胃炎；外科手术
淮海医药00zk43 【中国图书分类号】 R 573.2
笔者1994年1月～1999年12月共收治急性粘膜病变引起上消化道出血52例，其中酒精性胃炎致上消化道大出血9例，经内科保守治疗无效而中转手术治疗。现将诊治体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例，男8例，女1例；年龄最小25岁，最大64岁，平均46.2岁。发病前皆过量饮酒，其中首次酗酒而发病7例，占77.7%。临床主要表现为酗酒数小时后，上腹饱胀、疼痛，继而呕血、黑便。一次出血最多1000 ml左右，最少400 ml左右，平均800 ml左右。反复出血8例，占88.8%。全组病例均有心率增快、血压下降、脉搏细弱、面色苍白等周围循环衰竭征象。9例患者平素体健，发病时无其它诱发急胃粘膜病变的病因，无胃炎、溃疡病及肝胆病等慢性病史。出血至就诊时间最短4 h，最长16 h，平均8.6 h。入院后紧急胃镜检查8例，均见胃粘膜糜烂、充血水肿。选择性腹腔动脉造影1例，呈多处弥漫性细小血管出血，呈斑点状。考虑为急性酒精性胃粘膜病变并上消化道出血。本组8例标本病理检查，均证实有急性胃粘膜损害，按消化性溃疡治疗原则，给予抑酸、止血、支持、对症(包括输血)等处理，仍不能控制出血，遂中转手术治疗。
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1.2 手术方式 首先切开胃壁止血，清除胃内积血和凝块，探查均见胃粘膜糜烂、充血、水肿，并有多处散在的小出血点，未见其它异常。本组全胃切除2例(p型空肠代胃1例；Branne式空肠代胃1例)，胃体窦加十二指肠球部切除6例，单纯胃前壁切开探查1例。
1.3 结果 全胃切除2例和包括十二指肠球部的远端胃次全切除6例均痊愈，1例胃切开探查，因未发现明显出血而终止手术，术后仍有大量出血，于术后50 h死亡。病理学检查8例：糜烂性出血性胃炎6例，浅表性胃炎伴粘膜出血2例。
2 讨论
急诊胃镜检查是诊断急性酒精性胃粘膜病变并发上消化道出血的首选方法。本组9例中8例行胃镜检查确诊。当患者有活动性出血，而胃镜检查又未能发现出血病灶时，应采取血管造影检查。出血性胃炎的动脉造影表现是弥漫的、细小的、不规则的多个小血管出血，呈斑点状。本组1例动脉造影符合上述表现。
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服用非甾体类消炎止痛药、肾上腺皮质激素、饮酒或有“应激”病变之后，可引起急性胃粘膜病变(AGML)部分患者出现消化道出血。广泛分布的多发性糜烂和溃疡出血是各种胃粘膜病变并发出血共同的病理改变，而对酒精引起胃粘膜病变的机理尚不完全清楚。初属出血性胃炎，并发休克后，又夹杂有应激因素。根据王吉甫[1]和徐永玲等[2]报道，通过对动物的研究，认为酒精能迅速渗透胃粘膜层，造成粘膜损伤，胃粘膜粘液屏障的破坏和钠水潴留，进而导致上皮细胞坏死、脱落，并增加粘膜层的通透性，使固有膜和粘膜下层的血管、肥大细胞和巨噬细胞暴露于有害物质中。由于有害物质对血管的直接作用，致使血管充血、上皮脱落和坏死，形成糜烂。如较深层的血管受损，组织坏死脱落则形成溃疡。若在此基础上再遭循环衰竭，进一步加重胃粘膜损害，则内科治疗难以奏效，而需外科手术止血。
急性酒精性胃粘膜病变并上消化道出血可先行内科保守治疗，以消化性溃疡为标准施行药物疗法，并让患者戒酒。对来势凶、出血量大、进展快、内科治疗不能奏效的病例，应及时中转手术。对手术中切开胃壁探查未见活动性出血的病例，可能是患者处于不同的血容量和血压状况时，胃粘膜的病理表现不同：低血压时表现为肉眼不易见到的弥漫性、隐匿性渗血，血压回升后转变为肉眼可见的显性渗血或活动性出血。在这种情况下，不应终止手术，须观察血压提升后的胃粘膜表现。本组有1例仅作单纯胃切开探查，因未见活动性出血而终止手术，结果50 h后死于再出血，是为教训。而另1例在探查时情况相同，术中血压提升后见渗血加重，且范围较大，作全胃切除，术后得以康复。
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对急性胃粘膜病变并发出血时手术切除范围，已有大量报道[3、4、5]。结合本组治疗情况，切除胃体窦和十二指肠球部可取得良好效果。根据黄修海的研究[6]，上消化道出血的顺序为：胃窦部>十二指肠>胃底>幽门管>胃体。本组手术探查略有不同，以胃体窦部为主，其次是十二指肠球部和胃底部。笔者认为切除范围主要取决于术中耐心仔细的探查和动态观察，其次要顾及术后的胃功能。另外，要严格掌握手术指征，尽可能明确出血部位，内科治疗要积极可靠，术后患者仍需严密观察出血情况。
参考文献
1，王吉甫.急性胃粘膜病变的发病机制.实用外科杂志，1991，2(11)：61
2，徐永玲，郑芝田.胃粘膜保护新概念.中华消化杂志，1990，3(10)：170
3，黄莛庭.重视急性胃粘膜病变的临床研究.实用外科杂志，1991，2(11)：58
4，谭毓铨.呕血病人手术探查指征和步骤.实用外科杂志，1988，2(8)：65
5，王 宇，殷云西.急性上消化道大出血的外科治疗.实用外科杂志，1990，1(10)：5
6，黄修海.胃十二指肠粘膜局限性糜烂与上消化道出血86例分析.实用外科杂志，1990，10(7)：369
(收稿：2000-05-08 修回：2000-07-12), 百拇医药