严重肥胖症的处理
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肥胖症是一种流行病。6500万即三分之一美国人患有肥胖症(定义为体质指数>30)，1000万美国人患有严重肥胖症(体质指数>40)。有些病人还并发糖尿病、高脂血症、高血压、抑郁症和腰痛。由于肥胖症是一种多因素慢性疾病，因此，其治疗需要多学科协作的长期治疗。对于肥胖症病人，应进行内科、营养、精神等方面的评估。
内 科 评 估
肥胖症病人的内科评估主要集中于确定超重的原因和并发症，还要确定逆转肥胖和预防肥胖进展的治疗方法。治疗决策取决于肥胖程度和所并发内科疾病及精神障碍的严重程度。大多数肥胖病人都不能确定特定病因，即使病人存在内分泌疾病(如甲状腺功能减退症或柯兴综合征)，由这些疾病引起的肥胖症也不多见。越来越多病人肥胖症的发病或加重与使用一些具有引起体重增加副作用的药物相关。使用胰岛素经常与体重增加相关，在一小部分病人中氟西汀也引起体重增加。
与肥胖症相关的常见疾病可以分为5大类：代谢性疾病、结构性疾病、退行性疾病、肿瘤和精神障碍(表1)。其中很多疾病(如阻塞性睡眠呼吸暂停、血栓栓塞症和退行性关节炎)同时由结构性和代谢性功能障碍所致。每种并发症与体质指数的相关性变异很大，例如，对于糖尿病和其他代谢性并发症的危险，在体质指数低至23～25时就已升高，而对于解剖结构方面的并发症危险，只有严重肥胖症病人才明显升高。对于到肥胖症专科医学中心就诊的病人，阻塞性睡眠呼吸暂停、脂肪肝、胃食管反流、皮肤真菌感染和营养缺乏，是肥胖症的各种并发症中最常不被诊断或未得到治疗的并发症。在最初评估时，应该进行一次睡眠研究，虽然有些病人在最初时并不报告相关症状。
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表1 肥胖症的并发症
代谢性并发症
2型糖尿病
高血压
高胆固醇水平
血小板功能障碍
血栓栓塞疾病
脂肪肝(非酒精性脂肪肝)
胆结石
胰腺炎
生殖功能障碍
中枢性低通气综合征
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哮喘
营养缺乏
结构性并发症
阻塞性睡眠呼吸暂停
胃食管反流性疾病
与胃食管反流性疾病相关的哮喘
静脉功能不全
静脉血栓形成
大脑假性肿瘤
皮肤感染和溃疡
压力性尿便失禁
损伤
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退行性并发症
躯干关节炎
椎间盘疾病
动脉硬化性心血管疾病
糖尿病的并发症
左心室肥厚
右侧心力衰竭
与非酒精性脂肪肝相关性肝硬化
阿尔茨海默病
肿瘤
子宫内膜癌
, 百拇医药 乳腺癌
卵巢癌
宫颈癌
前列腺癌
结直肠癌
食管腺癌(继发于胃食管反流性疾病)
胆囊癌
胰腺癌
肾细胞癌
精神障碍
抑郁症
焦虑和恐慌
, 百拇医药 暴食
反应性暴食症
肥胖症病人发生下列疾病的危险都升高(这些是这些病人最常筛查的疾病)：高血压、高脂血症、糖尿病、宫颈癌、乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌。但多项研究显示，肥胖症病人比正常体重个人更少进行这些疾病的筛查。
减肥手术的最主要内科禁忌证是：重度肺疾病、不稳定型心血管疾病、未控制的凝血性疾病、门静脉高压伴胃静脉曲张、妊娠和当前滥用药物。
营 养 评 估
病人的综合营养评估包括人体测量数据的评估以及社会因素、营养因素和行为因素的评估。目标是评估病人肥胖并发症的发生危险，确定引起肥胖的因素，并且如有可能，提供评估治疗转归的基线数据。
身高、体重和腰围的测定结果可反映病人的肥胖并发症的发生危险(表2)。根据身高、体重和年龄可计算能量消耗估计值(表3)。 病人的体重史和家族史可以反映病人的遗传倾向。
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表2 肥胖症评估：体质指数、腰围和疾病危险
类别
体质指数
肥胖程度
相对于正常体重及腰围而言的危险
男性≤102 cm
男性>102 cm
或女性≤89 cm
或女性>89 cm
低体重
<18.5
NA
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正常
18.5~25
NA
升高
超重
26～30
NA
升高
高
轻度肥胖
31～35
I
高
, http://www.100md.com 非常高
中度肥胖
36～40
II
非常高
非常高
重度肥胖
>40
III
极高
极高
计算的是下列疾病的发生危险：2型糖尿病、高血压和心血管疾病。NA指没有应用。
, http://www.100md.com 腰围增加时发病危险可能增加，即使体重正常者也如此。 表3 能量消耗估计方法
静息代谢率(RMR)
男性：
66.5+(13.75×体重公斤数)+(5.003×身高厘米数)-(6.775×年龄岁数)
女性：
655.1+(9.563×体重公斤数)+(1.850×身高厘米数)-(4.676×年龄岁数)
活动度倍数
久坐：很少活动或不活动
每日消耗热卡量＝ RMR×1.2
轻度活动(轻体力活动或运动1～3天/周)
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每日消耗热卡量＝ RMR×1.375
中度活动(中度体力活动或运动3～5天/周)
每日消耗热卡量＝ RMR×1.55
积极活动(重体力活动或运动6～7天/周)
每日消耗热卡量＝ RMR×1.725
极度活动(极重体力活动、运动、工作或训练每天2次)
每日消耗热卡量＝ RMR×1.9
根据Harris-Benedict公式得出的静息代谢率
营养评估内容有：回忆24小时的食物摄入总量和进食次数，并询问饥饿感、饱满感(病人如何经常感到饥饿和什么使病人感到饱满)和各种行为习惯如暴食、贪食(与饥饿无关的进食)、夜间进食、到餐馆就餐和饮酒。这些资料有助于确定病人的日常摄食情况，并反映环境对饮食方式的影响。
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体力活动的评估包括日常活动、体力受限和有计划锻炼的资料。还要了解病人希望的理想体重是多少、是否有自我胜任感(有能力进行必要行为改变的自信心)、有何减肥动机、有无减肥准备和是否存在可能妨碍治疗的因素。
精 神 评 估
曾经有人认为，肥胖病人的心理评估对确定肥胖症病因很重要，肥胖症与缺乏自我控制或对食物的心理依赖相关。当前的认识是，进行这项评估的最重要原因是，诊断和治疗那些由肥胖症引起的、加重现有超重问题的、干扰有效治疗的精神障碍。轴I障碍(如抑郁症或焦虑症)和进食障碍(如暴食或易饥)可能使内科治疗复杂化，除非对其进行充分治疗。肥胖症与抑制症强烈相关。50岁以上的肥胖者在5年内发生抑郁症的可能性是非肥胖者的2倍。但在随访5年期间，抑郁症者发生肥胖的危险并不升高。因此，肥胖症是抑郁症的危险因素，而抑郁症并不是肥胖症的危险因素。
与胃分流相关的精神并发症相似于与其他大手术相关的精神并发症；暂时性术后抑郁症是最常见并发症。原有精神焦虑症或抑郁症的急性加重很罕见，并且90%以上的抑郁症病例和50%的焦虑症病例可出现病情改善。减肥手术前存在的抑郁症不会加重病人的术后转归。
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存在轴II障碍(个性障碍或智力迟钝)可以引起治疗困难或可能成为手术治疗的禁忌证，必须在采取手术前加以阐明。另外还要评估病人的个人支持情况，因为有家庭或朋友参与的肥胖症内科或外科治疗可改善转归。
减 肥 手 术
在过去50年中，人们尝试了多种不同的减肥术式，但当前使用的术式主要有三种：胃缩小手术采用可调节胃箍(gastric banding)进行的胃成形术(图1)、吸收不良手术(胰胆管转移)和胃旁路术。每种手术都可以在腹腔镜下进行或开腹进行。标准的胃旁路术不会产生与胰胆管转移术相关的具临床意义的蛋白质营养不良危险。 对于保守治疗疗效不好的中度(2类)或重度(3类)肥胖症病人，减肥手术可以提供最佳的远期效果。但手术通常只用于体质指数>40或肥胖症并发症≥1种的体质指数>35的病人。
与胃旁路术相关的总并发症率和死亡率分别大约为10%和小于1%。腹腔镜下胃旁路手术的早期术后并发症包括创口感染(发生率为3%)、吻合口漏(2%)、肠梗阻(2%)、胃肠道出血(2%)和肺栓塞(<0.5%)；远期并发症包括肠梗阻(3%)和造口狭窄(5%)，这两种并发症都以腹腔镜下手术比常规开腹手术更常见。吻合口溃疡是最常见的术后远期并发症之一。接受胃旁路手术的病人经常出现并存疾病如糖尿病、高血压、高血脂和睡眠呼吸暂停的改善或缓解，以及生活质量的改善。
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建议采用腹腔镜下Y形(Roux-en-Y)胃旁路术，因为这种手术的远期转归最好。这种手术包括胃缩小术和短肢胃十二指肠旁路术(图2)。该手术不会引起蛋白质性营养不良，但似乎可以诱导神经体液效应，从而减轻饥饿感、加速出现餐后饱满感并减轻情绪性或奖赏性进食。这些效应的生理学机制和分子学机制尚不清楚。
术后注意事项
在术后早期，病人最突出的症状是便秘，为轻度脱水所致。贮存脂肪的脂质降解动员可消耗大量水分，在手术后最初几个月中，液体需要量很高。在术后最初几周中，必须密切监测病人有无脱水，有脱水时可表现为便秘、瞌睡或头晕。在术后短期内，利尿剂或其他降压药的用量经常需要减少或全部停用。病人在术后对胰岛素的敏感性增加，为了避免发生具有生命危险的低血糖，应加强监测血糖，并避免使用胰岛素和磺脲类。
胃旁路手术后微量元素缺乏的情况很常见。要定期评估病人的铁、钙、维生素B12、维生素D和维生素K的水平。多于60%的胃旁路术后病人发生钙和维生素D吸收不良引起的继发性甲状旁腺功能亢进症。代谢性骨病也常见，必须对此进行筛查和治疗。, 百拇医药