抗凝治疗在ACS患者中的应用
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循证医学已证实，在阿司匹林基础上加用普通肝素(UFH)对不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死(NQWMI)有附加的益处。但UFH由于生物利用度差，不能抑制结合于血栓的凝血酶，操作复杂，需aPTT监测等缺点，在应用上有一定的局限性。低分子量肝素(LMWH)因其操作简便、无需aPTT监测，且疗效和安全性不逊于UFH，而成为临床上很有发展前景的抗凝药物。正如最新ACCP指南所指出的，我们已进入了LMWH时代。
世界首创低分子量肝素——速碧林
作为世界上第一个问世的LMWH，速碧林最早进入中国市场，是目前中国医生使用最多、临床用药经验最广的LMWH。不仅如此，速碧林还是市场上唯一附有安全套装的LMWH，独特设计更考虑医护人员与家属的安全。速碧林不但有多种浓度剂型，还有大包装剂型和浓缩剂型，独特的系列产品更方便临床选择。最重要的是，目前已有多项大型研究对速碧林的疗效、安全性及优势作了广泛验证，如FRAX.I.S研究证实了速碧林在不稳定型心绞痛或NQWMI治疗中的临床益处。
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FRAX.I.S是一项多中心、前瞻性、随机、双盲研究，有17个国家的179个中心参与，共纳入3468例心绞痛发作48小时内的患者，比较两种疗程(6天和14天)的速碧林与6天疗程的UFH治疗不稳定型心绞痛或NQWMI的效果。主要复合终点为心源性死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛和不稳定型心绞痛复发。
FRAX.I.S研究最突出的特点是根据不同试剂和不同医院校正UFH组的aPTT，若对aPTT未进行校正，将无法确保UFH达到最佳的疗效和安全性。这一特点使得FRAX.I.S成为迄今为止，在不稳定型心绞痛和NQWMI患者中进行的唯一的LMWH与最有效UFH治疗相比较的试验。
结果显示，速碧林至少与调整至最佳剂量的UFH同样安全有效，尤其短疗程速碧林可以预防96.9%不稳定型心绞痛或NQWMI患者发生心梗和死亡，而且不良反应的发生率低，99.3%的短期治疗患者在第6天无严重出血。目前为止，还没有其他LMWH对同样患者的效果比速碧林更好。
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北京友谊医院的贾三庆教授对速碧林在导管室的应用进行了临床研究，共入选150例行冠脉造影的患者，比较鞘管推注速碧林50 IU/kg与75 IU/kg的疗效。结果显示，单次动脉鞘管注射75 IU/kg速碧林适用于行冠脉造影和冠状动脉介入治疗的中国人群，50 IU/kg组可能存在抗凝不足的情况，而且研究认为，aPTT不能反应LMWH的抗凝作用。
一种LMWH一定优于另一种LMWH吗？
首先应当强调的是，目前缺乏3种LMWH之间直接比较的大规模临床试验，仅有LMWH分别与UFH的直接比较。如FRIC研究是达肝素与UFH的比较，ESSENCE和TIMI 11B则比较了依诺肝素与UFH的疗效和安全性。
FRIC、ESSENCE/TIMI 11B和FRAX.I.S研究都是LMWH和UFH比较的临床试验，其中仅有ESSENCE/TIMI 11B研究得出了依诺肝素优于UFH的结论，其他2项研究都是等效结果，但由于用药方案、患者入选标准、对aPTT监测方法、治疗时间和观察终点的差别(见表1)，这些研究结果不具有可比性。
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1. 在这些研究中，仅FRAX.I.S研究按各中心所用试剂校正了目标aPTT，从而保证了UFH能达到最佳临床效果，否则，在UFH未达最佳效果的情况下，很易显示出LMWH的优势。
2. 在UFH的使用时间上，ESSENCE/TIMI 11B中的使用天数太短，通常aPTT的调整就需要2～3天的时间，使得UFH的临床效果不佳。
3. 在这些研究中，LMWH和UFH的死亡或心肌梗死发生率均相似，由于死亡和心肌梗死等硬终点容易判断，不易产生误差，因此该结果更具有可比性。而复合终点因所选的观察指标不同，可能会得出不同的结论。因此，对试验结果不能简单地看其数值，而应详细分析结果背后的原因。
国内曾进行过一项速碧林与依诺肝素治疗急性冠脉综合征(ACS)的小型比较研究，初步对比了速碧林与依诺肝素的安全性和疗效，结果显示，在联合阿司匹林的基础上，短疗程速碧林与依诺肝素相比，在ACS患者中不良事件发生率低，两者同样安全、有效。因此，目前尚无证据证实，一种LMWH比另一种LMWH更优越。
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血栓栓塞性疾病预防与治疗的未来——fondaparinux
fondaparinux是新一类人工合成的Xa因子抑制剂，其最具优势的地方是临床使用方便，每天固定剂量皮下注射一次，无需根据体重计算用量。有关fondaparinux治疗ACS的大型临床研究(OASIS V)正在进行当中，几项对深静脉血栓(DVT)的研究结果显示，fondaparinux使近端DVT的总体发生率降低57.4%，显著优于依诺肝素。
第七届ACCP最新指南
今年9月新公布的ACCP指南新增230项分级建议，首次发布对长途旅行血栓栓塞(VTE)的预防建议，并更加强调新型抗凝药物在血栓栓塞疾病治疗中的作用。
1. 长途旅行的VTE预防建议：飞行时间超过6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩；有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH或fondaparinux。
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2.非ST段抬高(NSTE)ACS治疗建议：在NSTE ACS急性期，LMWH优于UFH(Grade 1B)；不建议对LMWH的抗凝作用进行常规监测(Grade 1C)；已经应用LMWH的NSTE ACS患者，建议PCI中继续应用LMWH(Grade 2C)；接受GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的NSTE ACS患者，建议抗凝选用LMWH优于UFH(Grade 2B)。目前现有证据支持NSTE ACS患者应早期介入治疗，但如果冠脉干预延迟，则可考虑延长LMWH治疗作为血运重建的“桥梁”。
3.内科患者VTE的预防：VTE的高危患者中，LMWH的预防性使用是Ⅰa级证据。
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