《伤寒论》方药解析——阴阳两虚证②
(三)炙甘草汤证
[原文]
伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。(177)
甘草四两，炙 生姜三两，切 人参二两
生地黄一斤 桂枝三两，去皮 阿胶二两
麦门冬半升，去心 麻仁半升 大枣三十枚，擘
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消盎，温服一升，日三服。一名复脉汤。
[提要]
论心阴阳两虚的证治。
[阐论]
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在外感病过程中，若出现脉结代、心动悸之证，乃心之阴阳两虚，心失所养的一种证候。脉结、代，指脉律不整而有歇止的一种脉象。产生结、代脉的原因很多，如瘀血、痰阻、水遏、气血虚衰等。本证脉结代，为气血虚衰，运行无力，脉搏不续所致。“心动悸”，指心脏跳动而形之于外，使人有心慌、心跳的明显感觉。“动”在此有悸之甚的意思，比一般的心悸严重。心为五脏六腑之大主，如《素问·灵兰秘典论》所云“心者，君主之官也，神明出焉。”又云：“主明则下安，以此养生则寿……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”可见本证为心血不足，心阳不振，心之功能衰弱所致。故以炙甘草汤滋补心血，而壮阳复脉。
本汤以炙甘草为主药，补中益气，通经脉，利气血。《本草汇言》曰：甘草“健脾胃，固中气之虚羸，协阴阳，和不调之营卫，故治虚劳内伤，……其甘温平补，效与参、芪并也。”又配人参、大枣，补气滋液，使气血生化有源，以复脉之本，即所谓“中焦受气取汁变化而赤是为血”。配生地、麦冬、阿胶、麻仁，养心血，滋心液，以充脉之体。更加桂枝振奋心阳，配生姜更能温通血脉。用清酒煎煮通阳以利血脉，以滋阴而无滞结之患。如此，辛温助阳之品与甘寒养阴之味相配，则阳生阴长，阴阳双补，滋阴养血，通阳复脉，以使心悸得安。
, 百拇医药
本病的病机为心阴阳气血不足，证候为脉结代、心动悸、少气乏力、头晕、面色少华、舌质淡红或嫩红。
此外，叶天士用于邪少虚多之温病、杂病、胎产等病。吴鞠通在炙甘草汤基础上化裁为加减复脉汤，一、二、三甲复脉汤，大定风珠等，使本方成为治疗温病后期的主要方剂。
笔者的临床应用
(1)本方药物的用量是取效的关键，临证时必须注意。如炙甘草、生地、大枣的用量一定要突出。同时阴药的用量要大，而阳药的用量要小于阴药。
(2)加减：①气虚明显者加黄芪；阴虚明显而火旺者，桂枝、生姜宜减量或去之，可加玉竹、川连、五味子、枸杞子；②余毒未清的低热绵缠者，加玄参、鳖甲、青蒿、忍冬藤；③心阳欲脱，证见汗出肢冷、脉微弱者，加附子、龙骨、牡蛎、五味子；④挟血瘀，心前区有刺痛、舌紫或瘀点、脉涩者，加三七、桃仁、红花、郁金之类；⑤挟痰湿，舌苔白滑而腻者，可加栝楼、法半夏之类；⑥水肿者，加茯苓、泽泻、车前子；⑦便溏者，去麻仁加茯苓、白术。
, 百拇医药
(3)在辨证的基础上，吸收现代中医药研究成果加减：①如为了抗心律失常，可选加苦参、当归、葶苈子、茵陈；②为了使心脉通利改善心肌血氧供应，有利于心肌病灶的消退可选加丹参、桃仁、红花、五灵脂；③为了改善心肌代谢，稳定心电活动，可选含有钾、镁、锌、硒等元素的药物。
(4)炙甘草汤治疗心律不齐，化裁原则有：①冠心病所致者，宜增强化瘀之力；②风心病、肺心病所致者，宜增强开肺、利湿之力；③病毒性心肌病所致者，宜增强清热解毒之力。④伴心衰浮肿者，宜增入淡渗利水之品。
医案选录
医案一：心律失常(心阴阳两虚)
徐某，男，33岁，1987年4月28日初诊。病始于1985年末，有时感觉心悸心慌，至1987年初出现心悸、心跳间歇，心率108次/分，早搏每分钟出现8次，两肺未闻异常。临床诊断：心律失常，频发早搏。心电图提示：室性早搏。现证：胸闷不适，心慌心跳，周身乏力，两膝酸软，睡眠不佳，舌质红，少有薄白苔，脉沉细无力而结。证属心阴不足，心阳不振，心失所养而致。拟通经复脉、滋阴养血法治之。宗炙甘草汤化裁，处方：红参5g，五味子5g，麦冬12g，炙甘草10g，生地12g，黑芝麻12g，桂枝4g，阿胶
, 百拇医药
10g，当归10g，生姜4g，水煎温服。进药六剂，诸证减轻。守方继进30余剂，心动悸明显减轻，脉偶见结象。原方加桃仁10g，以增强化瘀之力，服药月余而愈，心电图正常。追访三年未复发。(《聂惠民医案》)
医案二：心悸
历某，男，75岁，2001年1月初诊。素高血压病七、八年，服降压药维持。近日血压不隐，时有升高，170mmHg～140
mmHg/100mmHg～90mmHg。胸闷气短，心悸心慌，心跳出现间歇，头晕耳鸣，腰膝酸软无力，睡卧不安，饮食尚可，二便如常，病已一月，服药治疗，症状改善不佳。舌质暗、舌尖红、苔薄，脉弦略数而结，脉率90次/分。心电图提示：室性早搏，大致正常心电图。临床诊断：高血压、心律失常。中医辨证：肾虚肝旺，阴阳两虚，气血郁滞，心失所养，治以通经复脉、养心潜阳。拟炙甘草汤加炒枣仁、栝楼皮、生龙骨、生牡蛎、菊花。七剂，水煎温服，药后证减，继服七剂，结脉消失，守方调治而安。(《聂惠民医案》)
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[原文]
脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而后动者，名曰代，阴也。得此脉者必难治。(178)
[提要]
结脉、代脉的脉象及预后。
[阐论]
本条补充177条结代脉的具体内容。结脉的特点为脉来迟缓，时有歇止。从“脉来动而中止”至“名曰结，阴也”，说明结脉的形态和属性。“动”是指脉搏的跳动。结脉是脉来中止，止而复来者。“结”是形容阻滞不通之象。因气血凝滞，脉道不利，故脉见动而中止。由于脉受阻滞而有结象，因而郁后必伸，所以更有来的脉博形小而加速，即所谓“更来小数，中有还者反动”。《濒湖脉学》云“结脉缓而时一止，独阴偏盛欲亡阳”，可见结脉多因正气虚衰，阳气不足，阴寒偏盛，气血凝滞所致，故为“阴脉”。又因结脉之间歇，一般无规律，故称为“止无定数”。
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又“脉来动而中止”至“名曰代，阴也”，说明代脉的特征。代脉歇止的特点是歇止之后“不能自还”，即不能随时再动，而略久始动，或待下次搏动时方复动。代，有代替之意。因心脏气血虚甚，故较结脉更为严重。《濒湖脉学》云“代脉都因元气衰，腹痛泄利下元亏”，可见代脉的出现，多因脏气虚衰，元气不足所致，故也属阴脉。代脉之间歇，一般有规律，故谓之“止有定数”。结脉与代脉皆属阴脉，主脏气虚衰，正气亏损。若见此脉，病多危重，故预断为“难治”。
结、代脉为迟缓中一止，促脉为数中一止。结脉与促脉，同是时见一止，惟在未止之前，有迟数之分，临证时须细辨之。
结、代脉临床上可同时并见，亦可单见。结、代脉有气血虚衰所致，亦有因七情冲动、妊娠恶阻、瘀血凝结、剧烈吐泻、跌扑损伤、严重失血等证引起。可见这种情况引起的结、代脉是因于气血一时性闭阻而致，待邪祛之后，脉可渐渐自复。结脉不仅见于病人，亦可见于某些精神紧张者。故临证时当脉证结合进行分析。
, 百拇医药
心悸证的辨证
《伤寒论》中称为心下悸、心中悸、心动悸等不同名称，但多指心悸而言。心悸是指患者自觉心跳，悸动不安的病证，心悸的病位在心，产生的原因可由心脏本身病变，也可由它脏波及而致。
1.心悸的原因有：①误治伤阳，心阳虚弱。②脾阳素虚，复感寒邪；③脾肾阳虚，水气凌心；④邪热内郁，热扰心神；⑤气血衰微，心失所养；⑥气机郁滞，心阳不畅等原因而致。从发病原因和证候表现来看。所论之心悸，包括了后世所述的惊悸、怔忡在内。从现代医学来说，心脏病，心功能不全，心律失常等，亦属此范围，可应用其方剂辨证治疗。
2.心悸的辨证方法：首先是抓住主症，病人有“心跳”、“心慌”自觉症状，而后辨别心悸的不同性质，由此决定治疗。
(1)虚悸：由阳虚心失温养而致，常见有三种：①心阳虚心悸以心阳虚为主要病机。以心悸喜按，里虚欲求外护为特点，如桂枝甘草汤(64条)；②心阴阳两虚心悸，以心阳不振，心血不足为主要病机，以心悸动不安，与脉结、代并见为特点，如炙甘草汤(177条)；③脾虚心悸，以脾胃不足，气血虚弱为主要病机，以心悸与烦同时并见，神疲乏力为特点，如小建中汤(102条)。
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(2)水悸：中阳虚衰，水邪泛滥，上凌于心而致。辨证特点，一则为阳虚，以形寒肢冷，倦怠乏力为主；一则为水饮，以小便不利，肢体沉重，或下肢浮肿为主，如苓桂术甘汤(67条)、真武汤(82条)。
(3)郁悸：由情志不舒，气机郁滞，以致心胸阳气难以宣通而致心悸，辨证特点以心悸不安，手足不温，胸满心烦等为主，如四逆散(318条)。
(4)热悸：少阳误治，热邪传里，燥热伤津，热扰心神，而致心悸且烦。辨证特点，以热证为主，见心烦，口渴，燥热伤津，甚则兼见里实之候，如大柴胡汤(103、265条)。
附：心悸证的辨治
桂枝甘草汤证(心阳虚) →发汗太过，心阳损伤→心悸不安喜求外护→
温补心阳→桂枝、甘草。
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桂枝甘草龙骨牡蛎汤证(心阳虚) →
火劫误汗，心阳虚损→心悸烦躁，睡卧不安→温补心阳，潜镇安神→桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。
炙甘草汤证(心阴阳两虚)→阴阳两虚，心失所养→
心动悸，脉结代→滋养心阴，通阳复脉→炙草、桂枝、人参、生姜、大枣、生地、麦冬、阿胶、麻仁、清酒。
苓桂术甘汤证(阳虚水停)→脾阳虚弱，水饮内停→心下逆满，心悸头晕，气上冲胸，小便不利→
健脾化饮→茯苓、桂枝、甘草、生姜。
茯苓甘草汤证(阳虚水停)→心阳不足，水饮内停→厥逆心悸，小便不利→温胃化饮→茯苓、桂枝、甘草、生姜。
小建中汤证(心脾阳虚 )→心脾两虚，气血不足→心悸心烦，虚劳少气→健脾补中→桂枝、甘草、芍药、生姜、大枣、饴糖。
真武汤证(肾阳虚)→脾肾阳虚，水邪泛滥→心悸头眩，四肢沉重，腹痛下利，小便不利→温阳利水→附子、茯苓、白术、白芍、生姜。
四逆散证(阳气郁滞)→枢机不利，阳气郁遏→厥逆心悸，胸胁满痛→解郁疏机→柴胡、芍药、枳实、甘草。 ②, 百拇医药
[原文]
伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。(177)
甘草四两，炙 生姜三两，切 人参二两
生地黄一斤 桂枝三两，去皮 阿胶二两
麦门冬半升，去心 麻仁半升 大枣三十枚，擘
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消盎，温服一升，日三服。一名复脉汤。
[提要]
论心阴阳两虚的证治。
[阐论]
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在外感病过程中，若出现脉结代、心动悸之证，乃心之阴阳两虚，心失所养的一种证候。脉结、代，指脉律不整而有歇止的一种脉象。产生结、代脉的原因很多，如瘀血、痰阻、水遏、气血虚衰等。本证脉结代，为气血虚衰，运行无力，脉搏不续所致。“心动悸”，指心脏跳动而形之于外，使人有心慌、心跳的明显感觉。“动”在此有悸之甚的意思，比一般的心悸严重。心为五脏六腑之大主，如《素问·灵兰秘典论》所云“心者，君主之官也，神明出焉。”又云：“主明则下安，以此养生则寿……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”可见本证为心血不足，心阳不振，心之功能衰弱所致。故以炙甘草汤滋补心血，而壮阳复脉。
本汤以炙甘草为主药，补中益气，通经脉，利气血。《本草汇言》曰：甘草“健脾胃，固中气之虚羸，协阴阳，和不调之营卫，故治虚劳内伤，……其甘温平补，效与参、芪并也。”又配人参、大枣，补气滋液，使气血生化有源，以复脉之本，即所谓“中焦受气取汁变化而赤是为血”。配生地、麦冬、阿胶、麻仁，养心血，滋心液，以充脉之体。更加桂枝振奋心阳，配生姜更能温通血脉。用清酒煎煮通阳以利血脉，以滋阴而无滞结之患。如此，辛温助阳之品与甘寒养阴之味相配，则阳生阴长，阴阳双补，滋阴养血，通阳复脉，以使心悸得安。
, 百拇医药
本病的病机为心阴阳气血不足，证候为脉结代、心动悸、少气乏力、头晕、面色少华、舌质淡红或嫩红。
此外，叶天士用于邪少虚多之温病、杂病、胎产等病。吴鞠通在炙甘草汤基础上化裁为加减复脉汤，一、二、三甲复脉汤，大定风珠等，使本方成为治疗温病后期的主要方剂。
笔者的临床应用
(1)本方药物的用量是取效的关键，临证时必须注意。如炙甘草、生地、大枣的用量一定要突出。同时阴药的用量要大，而阳药的用量要小于阴药。
(2)加减：①气虚明显者加黄芪；阴虚明显而火旺者，桂枝、生姜宜减量或去之，可加玉竹、川连、五味子、枸杞子；②余毒未清的低热绵缠者，加玄参、鳖甲、青蒿、忍冬藤；③心阳欲脱，证见汗出肢冷、脉微弱者，加附子、龙骨、牡蛎、五味子；④挟血瘀，心前区有刺痛、舌紫或瘀点、脉涩者，加三七、桃仁、红花、郁金之类；⑤挟痰湿，舌苔白滑而腻者，可加栝楼、法半夏之类；⑥水肿者，加茯苓、泽泻、车前子；⑦便溏者，去麻仁加茯苓、白术。
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(3)在辨证的基础上，吸收现代中医药研究成果加减：①如为了抗心律失常，可选加苦参、当归、葶苈子、茵陈；②为了使心脉通利改善心肌血氧供应，有利于心肌病灶的消退可选加丹参、桃仁、红花、五灵脂；③为了改善心肌代谢，稳定心电活动，可选含有钾、镁、锌、硒等元素的药物。
(4)炙甘草汤治疗心律不齐，化裁原则有：①冠心病所致者，宜增强化瘀之力；②风心病、肺心病所致者，宜增强开肺、利湿之力；③病毒性心肌病所致者，宜增强清热解毒之力。④伴心衰浮肿者，宜增入淡渗利水之品。
医案选录
医案一：心律失常(心阴阳两虚)
徐某，男，33岁，1987年4月28日初诊。病始于1985年末，有时感觉心悸心慌，至1987年初出现心悸、心跳间歇，心率108次/分，早搏每分钟出现8次，两肺未闻异常。临床诊断：心律失常，频发早搏。心电图提示：室性早搏。现证：胸闷不适，心慌心跳，周身乏力，两膝酸软，睡眠不佳，舌质红，少有薄白苔，脉沉细无力而结。证属心阴不足，心阳不振，心失所养而致。拟通经复脉、滋阴养血法治之。宗炙甘草汤化裁，处方：红参5g，五味子5g，麦冬12g，炙甘草10g，生地12g，黑芝麻12g，桂枝4g，阿胶
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10g，当归10g，生姜4g，水煎温服。进药六剂，诸证减轻。守方继进30余剂，心动悸明显减轻，脉偶见结象。原方加桃仁10g，以增强化瘀之力，服药月余而愈，心电图正常。追访三年未复发。(《聂惠民医案》)
医案二：心悸
历某，男，75岁，2001年1月初诊。素高血压病七、八年，服降压药维持。近日血压不隐，时有升高，170mmHg～140
mmHg/100mmHg～90mmHg。胸闷气短，心悸心慌，心跳出现间歇，头晕耳鸣，腰膝酸软无力，睡卧不安，饮食尚可，二便如常，病已一月，服药治疗，症状改善不佳。舌质暗、舌尖红、苔薄，脉弦略数而结，脉率90次/分。心电图提示：室性早搏，大致正常心电图。临床诊断：高血压、心律失常。中医辨证：肾虚肝旺，阴阳两虚，气血郁滞，心失所养，治以通经复脉、养心潜阳。拟炙甘草汤加炒枣仁、栝楼皮、生龙骨、生牡蛎、菊花。七剂，水煎温服，药后证减，继服七剂，结脉消失，守方调治而安。(《聂惠民医案》)
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脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而后动者，名曰代，阴也。得此脉者必难治。(178)
[提要]
结脉、代脉的脉象及预后。
[阐论]
本条补充177条结代脉的具体内容。结脉的特点为脉来迟缓，时有歇止。从“脉来动而中止”至“名曰结，阴也”，说明结脉的形态和属性。“动”是指脉搏的跳动。结脉是脉来中止，止而复来者。“结”是形容阻滞不通之象。因气血凝滞，脉道不利，故脉见动而中止。由于脉受阻滞而有结象，因而郁后必伸，所以更有来的脉博形小而加速，即所谓“更来小数，中有还者反动”。《濒湖脉学》云“结脉缓而时一止，独阴偏盛欲亡阳”，可见结脉多因正气虚衰，阳气不足，阴寒偏盛，气血凝滞所致，故为“阴脉”。又因结脉之间歇，一般无规律，故称为“止无定数”。
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又“脉来动而中止”至“名曰代，阴也”，说明代脉的特征。代脉歇止的特点是歇止之后“不能自还”，即不能随时再动，而略久始动，或待下次搏动时方复动。代，有代替之意。因心脏气血虚甚，故较结脉更为严重。《濒湖脉学》云“代脉都因元气衰，腹痛泄利下元亏”，可见代脉的出现，多因脏气虚衰，元气不足所致，故也属阴脉。代脉之间歇，一般有规律，故谓之“止有定数”。结脉与代脉皆属阴脉，主脏气虚衰，正气亏损。若见此脉，病多危重，故预断为“难治”。
结、代脉为迟缓中一止，促脉为数中一止。结脉与促脉，同是时见一止，惟在未止之前，有迟数之分，临证时须细辨之。
结、代脉临床上可同时并见，亦可单见。结、代脉有气血虚衰所致，亦有因七情冲动、妊娠恶阻、瘀血凝结、剧烈吐泻、跌扑损伤、严重失血等证引起。可见这种情况引起的结、代脉是因于气血一时性闭阻而致，待邪祛之后，脉可渐渐自复。结脉不仅见于病人，亦可见于某些精神紧张者。故临证时当脉证结合进行分析。
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心悸证的辨证
《伤寒论》中称为心下悸、心中悸、心动悸等不同名称，但多指心悸而言。心悸是指患者自觉心跳，悸动不安的病证，心悸的病位在心，产生的原因可由心脏本身病变，也可由它脏波及而致。
1.心悸的原因有：①误治伤阳，心阳虚弱。②脾阳素虚，复感寒邪；③脾肾阳虚，水气凌心；④邪热内郁，热扰心神；⑤气血衰微，心失所养；⑥气机郁滞，心阳不畅等原因而致。从发病原因和证候表现来看。所论之心悸，包括了后世所述的惊悸、怔忡在内。从现代医学来说，心脏病，心功能不全，心律失常等，亦属此范围，可应用其方剂辨证治疗。
2.心悸的辨证方法：首先是抓住主症，病人有“心跳”、“心慌”自觉症状，而后辨别心悸的不同性质，由此决定治疗。
(1)虚悸：由阳虚心失温养而致，常见有三种：①心阳虚心悸以心阳虚为主要病机。以心悸喜按，里虚欲求外护为特点，如桂枝甘草汤(64条)；②心阴阳两虚心悸，以心阳不振，心血不足为主要病机，以心悸动不安，与脉结、代并见为特点，如炙甘草汤(177条)；③脾虚心悸，以脾胃不足，气血虚弱为主要病机，以心悸与烦同时并见，神疲乏力为特点，如小建中汤(102条)。
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(2)水悸：中阳虚衰，水邪泛滥，上凌于心而致。辨证特点，一则为阳虚，以形寒肢冷，倦怠乏力为主；一则为水饮，以小便不利，肢体沉重，或下肢浮肿为主，如苓桂术甘汤(67条)、真武汤(82条)。
(3)郁悸：由情志不舒，气机郁滞，以致心胸阳气难以宣通而致心悸，辨证特点以心悸不安，手足不温，胸满心烦等为主，如四逆散(318条)。
(4)热悸：少阳误治，热邪传里，燥热伤津，热扰心神，而致心悸且烦。辨证特点，以热证为主，见心烦，口渴，燥热伤津，甚则兼见里实之候，如大柴胡汤(103、265条)。
附：心悸证的辨治
桂枝甘草汤证(心阳虚) →发汗太过，心阳损伤→心悸不安喜求外护→
温补心阳→桂枝、甘草。
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桂枝甘草龙骨牡蛎汤证(心阳虚) →
火劫误汗，心阳虚损→心悸烦躁，睡卧不安→温补心阳，潜镇安神→桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。
炙甘草汤证(心阴阳两虚)→阴阳两虚，心失所养→
心动悸，脉结代→滋养心阴，通阳复脉→炙草、桂枝、人参、生姜、大枣、生地、麦冬、阿胶、麻仁、清酒。
苓桂术甘汤证(阳虚水停)→脾阳虚弱，水饮内停→心下逆满，心悸头晕，气上冲胸，小便不利→
健脾化饮→茯苓、桂枝、甘草、生姜。
茯苓甘草汤证(阳虚水停)→心阳不足，水饮内停→厥逆心悸，小便不利→温胃化饮→茯苓、桂枝、甘草、生姜。
小建中汤证(心脾阳虚 )→心脾两虚，气血不足→心悸心烦，虚劳少气→健脾补中→桂枝、甘草、芍药、生姜、大枣、饴糖。
真武汤证(肾阳虚)→脾肾阳虚，水邪泛滥→心悸头眩，四肢沉重，腹痛下利，小便不利→温阳利水→附子、茯苓、白术、白芍、生姜。
四逆散证(阳气郁滞)→枢机不利，阳气郁遏→厥逆心悸，胸胁满痛→解郁疏机→柴胡、芍药、枳实、甘草。 ②, 百拇医药