心电图诊断急性心梗的新指标和新观点
心电图诊断心肌梗死的现代观点(五)
1.诊断后壁急性心梗(AMI)的新指标：
目前，临床上普遍采用后壁导联(V7～V9)诊断后壁心肌梗死。如仍沿用ST段抬高>1 mm的诊断标准，诊断敏感性无明显提高(由49%提高到58%，P＝0.06)；若以ST段抬高0.5～0.95 mm≥1个导联作为后壁AMI的诊断指标，则诊断敏感性可由49%提高到94%(P＝0.001)。
2. 胸前导联ST段压低的定位诊断价值：
胸前导联ST段压低≥1 mm≥6个导联，诊断AMI的特异性为96.6%。如果ST段压低在V2～V3导联最明显，提示左回旋支闭塞(敏感性70%，特异性96%)，此时应加测后壁导联。识别此种情况十分重要，因为其虽然表现为ST段压低，但溶栓治疗可能获益。
如果胸前导联普遍压低，而以V4～V6导联压低最明显，特别是伴有T波直立而非倒置，则提示为左前降支次全阻塞引起的心内膜下心肌缺血，进一步演变可出现左束支阻滞、坏死型Q波和R波振幅降低(图1)。
3.根据胸前导联ST段抬高的形态预测梗死面积及心功能状态：
在一组第一次发生前壁AMI的73例患者中，研究者将患者溶栓前V3导联ST段抬高的形态为上凹型、直线型和上凸型。与平均肌酸激酶(CK)峰值和出院前左室射血分数平均值对比，上凹型CK峰值最低，左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差(P<0.05)(图2)。
4.强调aVR和-aVR导联的诊断价值：
新近，一些学者强调aVR和-aVR导联(aVR导联的倒影)对 AMI和心肌缺血的诊断价值。
心绞痛发作时，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联ST段压低而aVR导联ST段抬高，提示左主干病变或3支病变(图3)。
前侧壁AMI伴aVR导联ST段压低(-aVR导联ST段抬高)提示梗死面积大，CK峰值增高显著，充血性心衰发生率高。
下壁AMI伴aVR导联ST段压低
(-aVR导联ST段抬高)，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。
前壁AMI伴aVR导联ST段抬高，提示左前降支第一穿隔支近侧闭塞，特异性95%，敏感性43%。
图1 急性下壁和后壁心肌梗死，演变过程一过性伪正常化
A图：发病数小时内描记，Ⅰ、Ⅱ及aVF导联ST段抬高，T波增宽，提示急性下壁心肌梗死，Ⅰ、aVL及V1～V6导联ST段降低，可能反映后侧壁心肌受累；
B图：第2日描记，心电图基本恢复正常；
C图：描记B图5日后描记，为充分演变期心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ及aVF导联出现病理性Q波，R波振幅降低，V2、V3导联呈R型，T波高耸，V5及V6导联R波振幅降低，T波平坦。
图2ST段抬高的三种不同形态
A.上凹型 B.直线型 C.上凸型
图3 左主干病变患者发作心绞痛时描记
Ⅰ、Ⅱ、aVL及V2～V6导联ST段压低，aVR导联ST段抬高, 百拇医药
1.诊断后壁急性心梗(AMI)的新指标：
目前，临床上普遍采用后壁导联(V7～V9)诊断后壁心肌梗死。如仍沿用ST段抬高>1 mm的诊断标准，诊断敏感性无明显提高(由49%提高到58%，P＝0.06)；若以ST段抬高0.5～0.95 mm≥1个导联作为后壁AMI的诊断指标，则诊断敏感性可由49%提高到94%(P＝0.001)。
2. 胸前导联ST段压低的定位诊断价值：
胸前导联ST段压低≥1 mm≥6个导联，诊断AMI的特异性为96.6%。如果ST段压低在V2～V3导联最明显，提示左回旋支闭塞(敏感性70%，特异性96%)，此时应加测后壁导联。识别此种情况十分重要，因为其虽然表现为ST段压低，但溶栓治疗可能获益。
如果胸前导联普遍压低，而以V4～V6导联压低最明显，特别是伴有T波直立而非倒置，则提示为左前降支次全阻塞引起的心内膜下心肌缺血，进一步演变可出现左束支阻滞、坏死型Q波和R波振幅降低(图1)。
3.根据胸前导联ST段抬高的形态预测梗死面积及心功能状态：
在一组第一次发生前壁AMI的73例患者中，研究者将患者溶栓前V3导联ST段抬高的形态为上凹型、直线型和上凸型。与平均肌酸激酶(CK)峰值和出院前左室射血分数平均值对比，上凹型CK峰值最低，左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差(P<0.05)(图2)。
4.强调aVR和-aVR导联的诊断价值：
新近，一些学者强调aVR和-aVR导联(aVR导联的倒影)对 AMI和心肌缺血的诊断价值。
心绞痛发作时，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联ST段压低而aVR导联ST段抬高，提示左主干病变或3支病变(图3)。
前侧壁AMI伴aVR导联ST段压低(-aVR导联ST段抬高)提示梗死面积大，CK峰值增高显著，充血性心衰发生率高。
下壁AMI伴aVR导联ST段压低
(-aVR导联ST段抬高)，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。
前壁AMI伴aVR导联ST段抬高，提示左前降支第一穿隔支近侧闭塞，特异性95%，敏感性43%。
图1 急性下壁和后壁心肌梗死，演变过程一过性伪正常化
A图：发病数小时内描记，Ⅰ、Ⅱ及aVF导联ST段抬高，T波增宽，提示急性下壁心肌梗死，Ⅰ、aVL及V1～V6导联ST段降低，可能反映后侧壁心肌受累；
B图：第2日描记，心电图基本恢复正常；
C图：描记B图5日后描记，为充分演变期心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ及aVF导联出现病理性Q波，R波振幅降低，V2、V3导联呈R型，T波高耸，V5及V6导联R波振幅降低，T波平坦。
图2ST段抬高的三种不同形态
A.上凹型 B.直线型 C.上凸型
图3 左主干病变患者发作心绞痛时描记
Ⅰ、Ⅱ、aVL及V2～V6导联ST段压低，aVR导联ST段抬高, 百拇医药