解读北京医疗责任险
实习记者 王毅
日前，北京市出台了《关于北京市实施医疗责任保险的意见》(以下简称《意见》)，争取在明年1月1日全市所有公立医院和自愿加入的私立医院统一参加医疗责任保险。其实，早在1998年，北京就开始进行医疗责任险的试点工作，但是效果并不理想。医疗执业面临两大风险：一是医疗责任导致的索赔风险，二是医疗纠纷处理风险，且两种风险同时存在。前几年通过责任保险对这两种风险的转嫁很有限，主要问题是没有保险规模效应的保障，对纠纷处理欠缺相应的社会空间和多元化渠道。所以这次由政府统保的方式，虽然得到广泛拥护，但仍有医院和医务人员心存疑虑，如：强制要求公立医院参加医疗责任险有什么根据？保费是如何设计的，能否公平体现不同医院和不同科室发生医疗纠纷的风险大小？医疗纠纷调解机构是如何工作的，能够解决医院和医务人员的纠纷困扰吗？带着这些问题，本报记者王毅走访了参与该项政策调研的北京市卫生法研究会秘书长张云林，请他对实施过程中几项关键技术问题做出解读。
为什么要强制统保？
, 百拇医药
大数法则：集万家之财，保一家之难
《意见》规定，“本市行政区域内国有非营利性医疗机构必须按照本意见的规定参加医疗责任保险。”张云林说，在意见制定过程中，一些人士提出，不能强行要求医院加入商业保险，但有关方面根据国内外已有的经验和北京市的具体情况，最后统一了认识，并决定以统保的形式实施。
在许多国家，医疗责任险几乎与医师的执业责任融为一体。医疗责任险是作为法定保障，强制执业医师购买的。如果医师没有责任险，当发生医疗过失时，受害人难以得到充分的赔偿，医师个人难以承担巨额赔偿，医院难以为每个医师承担巨额赔偿。如果法院判定医师或医院承担巨额赔偿，可能导致医院或者诊所倒闭，影响该地区的医疗服务。特别是实力较弱的医疗机构，根本不能独立承受一两次较大的医疗损害赔偿。从国内的经验看，云南、上海、天津、深圳等省市先后开始实施医疗责任保险，且均以政府统保的形式推行。
从北京市的实际情况来看，虽然早在1998年就开展试点，但不是政府统保的方式，参加医疗责任保险的医院数量少，最初有18家医疗机构参保，其中三级医院9家，二级医院8家，美容诊所1家。从2001年到去年底，共交保费700万元左右，已结案赔付350多万，未结待赔约200多万，赔付率高约80%。由于无“大数法则”规模效应的保障，加上医疗责任保险风险太大，这项工作濒临夭折。
, 百拇医药
张云林解释，医疗责任保险项目与公众生命健康权益密切相关。只有政府推行这项工作，达到全行业入险，才能获得“大数法则”规模效应的保障。因此，只有投保人愈多，保费总额越大，投保人缴纳的保费才能愈低。同时，对受医疗过失损害的患者赔偿才愈能得到保障，从而最大限度地保护患者权益，实现医疗责任保险维护社会公众利益的基本目的。此外，国有非营利性医疗机构的资产属于国有资产，政府行政部门有监管职责。
张云林解释，北京市之所以采取强制投保的方式，首先，是为了使医疗机构(作为被保险人)和保险公司(作为保险人)，共同承担因医疗过失造成第三者损害的赔偿责任。
第二，它是把医疗责任转化为保险责任，由保险公司承担、转移和分解医疗过失的索赔风险与纠纷处理风险。
第三，医疗责任保险可以发挥医疗风险社会化承担的功能，统保实际上是政府通过保险人集中承担，把从事高风险职业的医疗机构及其医务人员组织起来，从而使风险得以转移、分散，起到一人损失，大家分摊，即“人人为我、我为人人”的作用，体现社会与公众的互助精神。
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第四，从管理学的角度讲，医疗责任保险就是对医疗风险进行转移，把不确定性损失转变为确定性成本即保费，把不稳定的风险转化为稳定的因素，是风险管理中最重要、最常用的的现代有效手段之一。
第五，从经济学的角度讲医疗责任保险是将医院、医师所面对的医疗风险，按照保险的大数法则，组织社会财力应付医疗风险给第三者带来损害的转嫁机制。
保费怎样计算？
保费＝保险金额×保险费率
保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，它是计算保险费的依据，是双方享有权利承担义务的重要依据。
保险费率是指单位保险金额应交付的保险费。
张云林解释，本市医疗责任保险统保的原则是：屹风险原则，即高风险，高保费，高赔付，低风险，低保费，低赔付；亿体现医疗机构和个人社会化共担医疗风险的原则；役个性化合理原则；臆差异化需求原则；逸保险经营的微利原则；肄体现防范机制和激励机制的年度保费调整的灵活性原则。如果某一单位当年出现的纠纷数量少，赔偿数额低，那么第二年就可以降低保费。如果医疗过失多，赔偿数额高，则增加保费，以促使医疗机构提高风险防范能力，减少医疗过失的发生；疫优惠倾斜原则。对非营利性基层医疗机构、对非营利性非手术中医医疗机构及综合医院的中医科室、对医疗过失防范好和医疗服务质量高的医疗机构及其医务人员优惠倾斜。至于营利性整形美容(非伤病性)医疗机构属特殊医疗风险执业需要保险人和被保险人在医疗责任保险特别条款中约定。
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具体厘定其费率考虑以下要素：每人赔偿限额、年度累计赔偿限额、医疗机构级别、床位数、医疗执业风险系数(如平均每位员工每天门诊人次和手术人次等)、医务人员职称、岗位风险。岗位风险可分为3级，如手术科室、麻醉、整形美容(非营利性、因伤病性)、产科、小儿内外科、急诊、ICU、CCU、SICU、介入治疗属高风险科室；内科、骨科、肿瘤科、病理科、放疗科、化疗科、精神科、放射科、药剂科属一般风险科室；其他科室属低风险科室。张云林说，不同的医院和不同岗位的医务人员缴纳的保费不同，具体的保险费率要等集中招标结束后才能明确。
纠纷调解有效吗？
花钱买平安
张云林强调，医疗纠纷调解处理机构是转换保险机制、提高保险程度，把医务人员从医疗纠纷困扰中解脱出来的关键环节。其生命力取决于调解处理是否公正，是否能真正维护患者合法权益。
要保障医疗纠纷调解处理的公正，首先是组织保障。《意见》第7条规定，“医疗纠纷调解处理机构是经保险公司委托、从事医疗责任争议的调查、调解处理、诉讼及防范指导等工作的卫生法律服务的社团组织或者社会中介机构”，还规定“对医疗纠纷调解处理能依法独立承担民事责任”。这说明它在患方、医方和保险方之间必须是独立的第三者，不能是医疗纠纷当事人及有利益关系的任何组织或机构。并且它依法要受到有关法律法规的监督和管理。
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第二，技术保障。调解处理工作是一项高难度、高风险、多学科、高技术的复杂工作。正因为如此，《意见》第7条规定，“调解处理机构应当配备有相应的临床医学、药学、卫生法学和保险等专业人员，专门从事医疗纠纷调解处理工作”。因此，调解处理工作必须有比较完善的各种技术支持系统及其专门人才。
第三，程序保障。从医疗责任争议发生的出险报告、受理、调查取证、鉴定、协调、协议、计损、复核、理赔、结案等等必须有一套规范化、程序化、标准化工作程序。如调解处理与计损、计损与审核、定损与理赔等必须严格分开，以便互相制约。为适应医疗机构的需求，尽可能扩大医疗纠纷在医疗机构院外有序处理的法制空间与途径，把医方从医疗纠纷处理事务与困扰中解脱出来，因此调解处理理赔必须有制约机制健全的工作流程。
第四，其他保障。调解处理只是扩大了医疗纠纷调解处理的社会空间和多元化渠道，调解处理是基于自愿的，不愿调解或者认为调解处理机构有失公正的，随时可以通过行政程序或者诉讼程序解决。
, http://www.100md.com
张云林介绍，北京卫生法研究会承担了北京市医疗风险社会承担机制研究课题，借鉴国外诉讼外解决处理机制的替代性纠纷解决方式(Akternative Dispute Resokution，ADR)和国内的先进经验，经过4年的试点，成立了全国第一家医疗纠纷调解处理中心，初步提出了比较完善的调处服务模式及其工作流程。
后记：虽然北京市医疗责任险从明年元月开始，但春节前后的手术量并不是很大，此时医疗纠纷发生量相对较少，对调解功能真正的考验要等到春节后的月份。另外，根据以前的经验，赔付率一旦超过50%～70%，保险公司可能会变相增加赔付的门槛，从而影响参保医院的积极性。这种情况也有一定的滞后期。所以对医疗责任险的接受和检验是以“缓释”方式发展的，在这一过程中，医疗责任险还需要不断完善政策法规与技术保障。
相关链接 美国医师、外科医师及牙科医师专业责任保险(P.S.D.)的危险分类表，通过对执业医师岗位风险分类来确定费率高低。
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等级
危险分类
第一级
不从事外科手术的医师
第二级
从事较次要手术的医师或大手术助理医师
第三级
从事大外科手术医师
第四级
从事特殊外科手术医师(如妇产科医师、泌尿科医师、整形科医师), 百拇医药(实习记者 王毅日前，北京市出台了《关于北京市实施医疗责任保险的意见》(以下简称《意见》)，争取在明年1月)
日前，北京市出台了《关于北京市实施医疗责任保险的意见》(以下简称《意见》)，争取在明年1月1日全市所有公立医院和自愿加入的私立医院统一参加医疗责任保险。其实，早在1998年，北京就开始进行医疗责任险的试点工作，但是效果并不理想。医疗执业面临两大风险：一是医疗责任导致的索赔风险，二是医疗纠纷处理风险，且两种风险同时存在。前几年通过责任保险对这两种风险的转嫁很有限，主要问题是没有保险规模效应的保障，对纠纷处理欠缺相应的社会空间和多元化渠道。所以这次由政府统保的方式，虽然得到广泛拥护，但仍有医院和医务人员心存疑虑，如：强制要求公立医院参加医疗责任险有什么根据？保费是如何设计的，能否公平体现不同医院和不同科室发生医疗纠纷的风险大小？医疗纠纷调解机构是如何工作的，能够解决医院和医务人员的纠纷困扰吗？带着这些问题，本报记者王毅走访了参与该项政策调研的北京市卫生法研究会秘书长张云林，请他对实施过程中几项关键技术问题做出解读。
为什么要强制统保？
, 百拇医药
大数法则：集万家之财，保一家之难
《意见》规定，“本市行政区域内国有非营利性医疗机构必须按照本意见的规定参加医疗责任保险。”张云林说，在意见制定过程中，一些人士提出，不能强行要求医院加入商业保险，但有关方面根据国内外已有的经验和北京市的具体情况，最后统一了认识，并决定以统保的形式实施。
在许多国家，医疗责任险几乎与医师的执业责任融为一体。医疗责任险是作为法定保障，强制执业医师购买的。如果医师没有责任险，当发生医疗过失时，受害人难以得到充分的赔偿，医师个人难以承担巨额赔偿，医院难以为每个医师承担巨额赔偿。如果法院判定医师或医院承担巨额赔偿，可能导致医院或者诊所倒闭，影响该地区的医疗服务。特别是实力较弱的医疗机构，根本不能独立承受一两次较大的医疗损害赔偿。从国内的经验看，云南、上海、天津、深圳等省市先后开始实施医疗责任保险，且均以政府统保的形式推行。
从北京市的实际情况来看，虽然早在1998年就开展试点，但不是政府统保的方式，参加医疗责任保险的医院数量少，最初有18家医疗机构参保，其中三级医院9家，二级医院8家，美容诊所1家。从2001年到去年底，共交保费700万元左右，已结案赔付350多万，未结待赔约200多万，赔付率高约80%。由于无“大数法则”规模效应的保障，加上医疗责任保险风险太大，这项工作濒临夭折。
, 百拇医药
张云林解释，医疗责任保险项目与公众生命健康权益密切相关。只有政府推行这项工作，达到全行业入险，才能获得“大数法则”规模效应的保障。因此，只有投保人愈多，保费总额越大，投保人缴纳的保费才能愈低。同时，对受医疗过失损害的患者赔偿才愈能得到保障，从而最大限度地保护患者权益，实现医疗责任保险维护社会公众利益的基本目的。此外，国有非营利性医疗机构的资产属于国有资产，政府行政部门有监管职责。
张云林解释，北京市之所以采取强制投保的方式，首先，是为了使医疗机构(作为被保险人)和保险公司(作为保险人)，共同承担因医疗过失造成第三者损害的赔偿责任。
第二，它是把医疗责任转化为保险责任，由保险公司承担、转移和分解医疗过失的索赔风险与纠纷处理风险。
第三，医疗责任保险可以发挥医疗风险社会化承担的功能，统保实际上是政府通过保险人集中承担，把从事高风险职业的医疗机构及其医务人员组织起来，从而使风险得以转移、分散，起到一人损失，大家分摊，即“人人为我、我为人人”的作用，体现社会与公众的互助精神。
, 百拇医药
第四，从管理学的角度讲，医疗责任保险就是对医疗风险进行转移，把不确定性损失转变为确定性成本即保费，把不稳定的风险转化为稳定的因素，是风险管理中最重要、最常用的的现代有效手段之一。
第五，从经济学的角度讲医疗责任保险是将医院、医师所面对的医疗风险，按照保险的大数法则，组织社会财力应付医疗风险给第三者带来损害的转嫁机制。
保费怎样计算？
保费＝保险金额×保险费率
保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，它是计算保险费的依据，是双方享有权利承担义务的重要依据。
保险费率是指单位保险金额应交付的保险费。
张云林解释，本市医疗责任保险统保的原则是：屹风险原则，即高风险，高保费，高赔付，低风险，低保费，低赔付；亿体现医疗机构和个人社会化共担医疗风险的原则；役个性化合理原则；臆差异化需求原则；逸保险经营的微利原则；肄体现防范机制和激励机制的年度保费调整的灵活性原则。如果某一单位当年出现的纠纷数量少，赔偿数额低，那么第二年就可以降低保费。如果医疗过失多，赔偿数额高，则增加保费，以促使医疗机构提高风险防范能力，减少医疗过失的发生；疫优惠倾斜原则。对非营利性基层医疗机构、对非营利性非手术中医医疗机构及综合医院的中医科室、对医疗过失防范好和医疗服务质量高的医疗机构及其医务人员优惠倾斜。至于营利性整形美容(非伤病性)医疗机构属特殊医疗风险执业需要保险人和被保险人在医疗责任保险特别条款中约定。
, 百拇医药
具体厘定其费率考虑以下要素：每人赔偿限额、年度累计赔偿限额、医疗机构级别、床位数、医疗执业风险系数(如平均每位员工每天门诊人次和手术人次等)、医务人员职称、岗位风险。岗位风险可分为3级，如手术科室、麻醉、整形美容(非营利性、因伤病性)、产科、小儿内外科、急诊、ICU、CCU、SICU、介入治疗属高风险科室；内科、骨科、肿瘤科、病理科、放疗科、化疗科、精神科、放射科、药剂科属一般风险科室；其他科室属低风险科室。张云林说，不同的医院和不同岗位的医务人员缴纳的保费不同，具体的保险费率要等集中招标结束后才能明确。
纠纷调解有效吗？
花钱买平安
张云林强调，医疗纠纷调解处理机构是转换保险机制、提高保险程度，把医务人员从医疗纠纷困扰中解脱出来的关键环节。其生命力取决于调解处理是否公正，是否能真正维护患者合法权益。
要保障医疗纠纷调解处理的公正，首先是组织保障。《意见》第7条规定，“医疗纠纷调解处理机构是经保险公司委托、从事医疗责任争议的调查、调解处理、诉讼及防范指导等工作的卫生法律服务的社团组织或者社会中介机构”，还规定“对医疗纠纷调解处理能依法独立承担民事责任”。这说明它在患方、医方和保险方之间必须是独立的第三者，不能是医疗纠纷当事人及有利益关系的任何组织或机构。并且它依法要受到有关法律法规的监督和管理。
, 百拇医药
第二，技术保障。调解处理工作是一项高难度、高风险、多学科、高技术的复杂工作。正因为如此，《意见》第7条规定，“调解处理机构应当配备有相应的临床医学、药学、卫生法学和保险等专业人员，专门从事医疗纠纷调解处理工作”。因此，调解处理工作必须有比较完善的各种技术支持系统及其专门人才。
第三，程序保障。从医疗责任争议发生的出险报告、受理、调查取证、鉴定、协调、协议、计损、复核、理赔、结案等等必须有一套规范化、程序化、标准化工作程序。如调解处理与计损、计损与审核、定损与理赔等必须严格分开，以便互相制约。为适应医疗机构的需求，尽可能扩大医疗纠纷在医疗机构院外有序处理的法制空间与途径，把医方从医疗纠纷处理事务与困扰中解脱出来，因此调解处理理赔必须有制约机制健全的工作流程。
第四，其他保障。调解处理只是扩大了医疗纠纷调解处理的社会空间和多元化渠道，调解处理是基于自愿的，不愿调解或者认为调解处理机构有失公正的，随时可以通过行政程序或者诉讼程序解决。
, http://www.100md.com
张云林介绍，北京卫生法研究会承担了北京市医疗风险社会承担机制研究课题，借鉴国外诉讼外解决处理机制的替代性纠纷解决方式(Akternative Dispute Resokution，ADR)和国内的先进经验，经过4年的试点，成立了全国第一家医疗纠纷调解处理中心，初步提出了比较完善的调处服务模式及其工作流程。
后记：虽然北京市医疗责任险从明年元月开始，但春节前后的手术量并不是很大，此时医疗纠纷发生量相对较少，对调解功能真正的考验要等到春节后的月份。另外，根据以前的经验，赔付率一旦超过50%～70%，保险公司可能会变相增加赔付的门槛，从而影响参保医院的积极性。这种情况也有一定的滞后期。所以对医疗责任险的接受和检验是以“缓释”方式发展的，在这一过程中，医疗责任险还需要不断完善政策法规与技术保障。
相关链接 美国医师、外科医师及牙科医师专业责任保险(P.S.D.)的危险分类表，通过对执业医师岗位风险分类来确定费率高低。
, 百拇医药
等级
危险分类
第一级
不从事外科手术的医师
第二级
从事较次要手术的医师或大手术助理医师
第三级
从事大外科手术医师
第四级
从事特殊外科手术医师(如妇产科医师、泌尿科医师、整形科医师), 百拇医药(实习记者 王毅日前，北京市出台了《关于北京市实施医疗责任保险的意见》(以下简称《意见》)，争取在明年1月)